薛軍 付麗

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

血液透析（Hemodialysis，HD）是目前臨床治療終末期腎臟疾病（End-Stage Renal Disease，ESRD）最安全，見(jiàn)效最快的腎臟替代療法。然而，HD僅部分改善患者癥狀，無(wú)法恢復(fù)其正常生理狀態(tài)。高磷血癥、高鉀血癥等并發(fā)癥可危及患者生命。近些年，限磷、限鉀、低鹽及低蛋白飲食等輔助療法已成為護(hù)理研究熱點(diǎn)[1-4]。集束化護(hù)理(Bundles of care)是將一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施集合起來(lái)處理某種難治的臨床疾患[5]。目前國(guó)外對(duì)集束化護(hù)理的研究已經(jīng)日趨成熟，而國(guó)內(nèi)尚處于起步階段。個(gè)體化飲食方案是根據(jù)患者的身體狀況、個(gè)體需求、認(rèn)知能力制定的飲食方案，多采用一對(duì)一教育的方式進(jìn)行。在精準(zhǔn)治療的時(shí)代，個(gè)體化飲食方案越來(lái)越受到推崇，很多研究將個(gè)體化飲食方案應(yīng)用于血液透析患者，能在一定程度上改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，但措施多憑經(jīng)驗(yàn)給予，缺乏同質(zhì)性[6-8]。本研究將集束化策略與個(gè)體化飲食指導(dǎo)結(jié)合起來(lái)兼顧科學(xué)性及個(gè)體差異性，應(yīng)用于血液透析患者，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將2020年7月至12月在天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院腎臟病血液凈化中心門(mén)診進(jìn)行血液透析并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行編號(hào)，利用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)抽取150例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考2017年慢性腎臟疾?。–KD）篩查診斷及防治指南[9]，確診為CKD且接受HD的患者；②年齡≥18歲；③透析時(shí)間≥3個(gè)月，透析頻率≥2次/周；④智力正常，語(yǔ)言表達(dá)和接受理解能力正常，能獨(dú)立或在調(diào)查者協(xié)助下完成本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神病病史者；②同時(shí)患有腫瘤，近半年內(nèi)接受放療、化療者；③合并消化道疾病的患者。將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組76例和對(duì)照組74例。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)飲食宣教的方法，醫(yī)生和護(hù)士定期為患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。告知其透析期間應(yīng)遵循的飲食原則，定期復(fù)查血液化驗(yàn)。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建干預(yù)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員包括血液科透析醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生及護(hù)理人員。其中血液透析科醫(yī)生1名，副高級(jí)職稱，主要負(fù)責(zé)根據(jù)患者的生化指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)狀況，確定飲食原則，規(guī)定不能攝入的食物種類。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生1名，副高級(jí)職稱，主要負(fù)責(zé)根據(jù)患者的膳食日記，計(jì)算各種營(yíng)養(yǎng)素的含量、理想攝入值，規(guī)劃患者的營(yíng)養(yǎng)食譜。護(hù)理人員6名，均是中級(jí)以上職稱，主要負(fù)責(zé)關(guān)注患者的飲食習(xí)慣及生化指標(biāo)，為醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師提供及時(shí)可靠的信息，參與飲食方案的制定；方案出臺(tái)后，作為主要的執(zhí)行者，為患者實(shí)施一對(duì)一飲食指導(dǎo)。

1.2.2.2 集束化策略的循證過(guò)程及干預(yù)策略的制定 研究人員在PubMed、萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行證據(jù)檢索，選擇Ib級(jí)以上證據(jù)做為參考依據(jù)，根據(jù)循證的結(jié)果制定個(gè)體化的干預(yù)策略。

①食品歸類。將常見(jiàn)食物分為7類，分別是谷薯類、蔬菜類、水果類、豆類、肉蛋奶類、堅(jiān)果油脂類、加工食品及飲料類。根據(jù)《中國(guó)食物成分表》（2009版）各類食物磷鉀含量一覽表將各種食物按照磷、鉀的含量從少到多依次排列，并按照四分位數(shù)間距的法則，參照相關(guān)研究[10]將各類食物分為4個(gè)區(qū)域。用4種顏色表示，分別為綠色、黃色、橙色、紅色，磷/鉀的含量依次遞增。對(duì)于透析患者來(lái)說(shuō)，因考慮到低磷、低鉀飲食的需要，紅色區(qū)域的食物均不能食用，可通過(guò)同類置換的原則對(duì)換成同類其他食物。如果血液化驗(yàn)里磷或鉀的指標(biāo)過(guò)高，此類患者橙色區(qū)域的食物也不能攝入。

②蛋白質(zhì)及熱量攝入。依據(jù)《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》指導(dǎo)患者蛋白質(zhì)及能量的攝入量，制定優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食速查表。分為兩種規(guī)格，一種是蛋白質(zhì)供給量1.0 g/（kg·d），另一種是蛋白質(zhì)供給量1.2 g/（kg·d）。為了便于計(jì)算，一些食物總量是固定的，例如牛奶每日攝入250 mL，雞蛋60 g，蔬菜500 g，水果200 g，通過(guò)魚(yú)/肉攝入量及主食的攝入量調(diào)整蛋白質(zhì)的量及能量值。根據(jù)此表，患者依據(jù)自身的身高、體質(zhì)量能夠迅速找到符合自身情況的飲食方案。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在正常范圍（18.5～23.9 kg/m2）或偏低（≤18.4 kg/m2）的患者，按照蛋白質(zhì)供給量1.2g/（kg·d）選擇飲食方案；BMI≥24.0 kg/m2為超重，按照蛋白質(zhì)供給量1.0 g/（kg·d）選擇飲食方案。熱量推薦35 kcal/（kg·d）。60歲以上、活動(dòng)量較小，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者可減少至30～35 kcal/（kg·d）[11]。營(yíng)養(yǎng)組成上糖類占60%～65%，為5～6 g/kg，脂肪占35%～40%，為1.3～1.7 g/kg。

③限磷補(bǔ)鈣飲食。有研究[12]指出血液透析患者每日磷攝入量不超過(guò)800～1 000 mg。依據(jù)膳食日記計(jì)算實(shí)際磷的攝入量，及時(shí)調(diào)整飲食。避免含磷較高的食物，如堅(jiān)果類、海藻類、動(dòng)物內(nèi)臟、海牡蠣等。CKD 1～4期患者飲食鈣攝入量為每天1 200 mg。CKD 5期患者鈣攝入量每天2 000 mg（包括藥物及飲食）。

④水、鉀的攝入。依據(jù)相關(guān)研究[12-14]指導(dǎo)患者水、鉀的攝入，如患者仍有殘余腎功能，每天尿量＞1500mL，可不必嚴(yán)格限制水、鉀的攝入。如少尿或無(wú)尿則要限制水的攝入量，以透析間期體質(zhì)量的增長(zhǎng)控制在患者體質(zhì)量的3%～5%或每日小于1 kg。限水管理要求患者用帶刻度的杯子，前期嚴(yán)格管理，留出一定的水量作為應(yīng)急使用。飲水時(shí)應(yīng)小口慢咽，增加水在口腔停留時(shí)間。還可以通過(guò)漱口或吃酸的食物如話梅或口香糖等止渴。鉀每日攝入量＜2 000 mg，少尿或無(wú)尿的患者應(yīng)限制高鉀飲食，如冬菇、咖啡，橙柑、楊桃等的攝入。尿量正常的患者可不必限鉀。

⑤低鹽飲食[12]，每日2～4 g為宜。飲食清淡，不吃咸菜，避免食用加工食品，如香腸、碳酸飲料等。烹調(diào)改用無(wú)鹽醬油或改變烹調(diào)的制作方法，增加蔥、姜、蒜調(diào)味品，減少食鹽的攝入。

⑥食用油的攝入。指導(dǎo)患者每天攝入食用油25～30 g[12]，盡量攝取不飽和脂肪酸，減少動(dòng)物性脂肪的攝入。

1.2.2.3 干預(yù)措施的實(shí)施 ①量化食物測(cè)量工具。告知患者準(zhǔn)備簡(jiǎn)易稱重計(jì)，向患者介紹稱重方法，所有食物都要測(cè)量未烹飪前的重量。②發(fā)放宣傳圖冊(cè)。除口頭宣教外，將常見(jiàn)食物成分查詢表發(fā)給患者，便于患者隨時(shí)查詢。每次飲食指導(dǎo)還要求家屬參與，家屬的支持與配合對(duì)于患者飲食的依從性提高也至關(guān)重要。③飲食指導(dǎo)的方法。研究人員通過(guò)分析膳食日記表了解患者的飲食習(xí)慣，依據(jù)醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師的食譜，為患者選擇易于接受的食物。研究人員負(fù)責(zé)為患者提供一對(duì)一飲食指導(dǎo)，解答患者關(guān)于飲食方面的問(wèn)題。同時(shí)觀察患者生命體征、化驗(yàn)指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化，及時(shí)為醫(yī)生提供患者的最新信息，以便于及時(shí)調(diào)整飲食方案。研究者每月為患者進(jìn)行1次一對(duì)一健康教育，每次20～25 min，根據(jù)每月的化驗(yàn)結(jié)果及患者的身體狀況動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食方案，共干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前后調(diào)查兩組飲食治療態(tài)度和飲食依從性，干預(yù)結(jié)束后比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 飲食治療態(tài)度 采用中文版飲食治療態(tài)度（ASDTH）量表進(jìn)行調(diào)查。量表由我國(guó)學(xué)者李家琳等[15]翻譯漢化并對(duì)其進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。量表包括13個(gè)條目，3個(gè)維度，分別是認(rèn)知影響的行為意向（條目1～6）、飲食文化影響的行為意向（條目8～10、13）、社會(huì)支持影響的行為意向（條目7、11、12）。該量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，選項(xiàng)為“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”，分別賦值1、2、3、4分，總分為13～52分。分?jǐn)?shù)越高提示HD患者飲食治療態(tài)度越好。效度分析結(jié)果顯示，各擬合指數(shù)均達(dá)標(biāo)，提示驗(yàn)證性因子分析（CFA）的模型適配度良好，量表具有良好的效度。總量表及各維度重測(cè)信度分別為0.799、0.793、0.838和0.765，提示該量表重測(cè)信度較好。

1.3.2 飲食依從性 采用中南大學(xué)張艷等[16]編制的終末期腎病維持性血液透析患者治療依從性量表評(píng)估飲食依從性。該量表共4個(gè)維度，23個(gè)條目。4個(gè)維度分別為液體攝入依從、飲食依從、用藥依從以及透析方案依從，本研究因只調(diào)查患者飲食相關(guān)因素，因此只選取飲食依從（條目1～8）、液體攝入依從（條目9～14）2個(gè)維度，因飲食和飲水在食物中很難區(qū)分開(kāi)，故統(tǒng)稱為飲食依從性開(kāi)展調(diào)查。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，選項(xiàng)為“從不這樣”“偶爾這樣”“有時(shí)這樣”“經(jīng)常這樣”“完全這樣”，并分別賦值1、2、3、4、5分，總分為14～70分。得分越高，表明患者的依從性越好。量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.877，兩個(gè)分量表的分半信度系數(shù)分別為0.784、0.846，重測(cè)信度分別為0.887、0.894。本量表經(jīng)專家評(píng)定后，內(nèi)容效度指數(shù)為0.877。

1.3.3 并發(fā)癥 干預(yù)結(jié)束后統(tǒng)計(jì)兩組高磷血癥（血清磷濃度高于1.61 mmol/L）、高鉀血癥（血清鉀高于5.5 mmol/L）、低鉀血癥（血清鉀＜3.5 mmol/L）、低血壓[17]（成年人上肢動(dòng)脈血壓低于90/60 mmHg或12/8 kPa）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)原始資料進(jìn)行整理、核對(duì)后，應(yīng)用EpiData 3.1軟件雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 20.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smimov檢驗(yàn)（K-STest）驗(yàn)證數(shù)據(jù)的正態(tài)性，正態(tài)分布資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況 兩組患者年齡、性別等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況

2.2 兩組飲食治療態(tài)度及飲食依從性比較 干預(yù)前兩組患者飲食治療態(tài)度及飲食依從性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組患者飲食治療態(tài)度及飲食依從性得分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患飲食治療態(tài)度及飲食依從性情況（分，±s）

表2 干預(yù)前后兩組患飲食治療態(tài)度及飲食依從性情況（分，±s）

組別 n 飲食依從性干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組76 40.18±4.82 42.54±5.06 51.09±12.21 55.93±11.35對(duì)照組74 39.41±5.17 39.12±4.44 47.65±12.49 48.38±9.86 t 0.96 3.11 1.71 5.33 P 0.34 0.02 0.09 0.01飲食治療態(tài)度

2.3 干預(yù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 干預(yù)6個(gè)月之后，觀察組高磷血癥、高鉀血癥、低鉀血癥、低血壓發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 集束化策略聯(lián)合個(gè)體飲食方案可提高患者飲食治療態(tài)度及依從性 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)集束化策略聯(lián)合個(gè)體飲食方案護(hù)理干預(yù)，患者的飲食治療態(tài)度和依從性也得到了提升。這與FORD等[18]、LI等[19]及侯亞紅等[20]的結(jié)論相似。有研究[21]認(rèn)為，HD患者飲食治療行為構(gòu)建的關(guān)鍵是構(gòu)建態(tài)度，并被情感和認(rèn)知所影響。因此，態(tài)度因人而異，尤其是飲食管理態(tài)度，它與個(gè)人對(duì)現(xiàn)在的生活和人們的日常習(xí)慣相關(guān)聯(lián)。因此，科學(xué)有效地開(kāi)展不同形式的飲食干預(yù)有利于患者的預(yù)后。

3.2 集束化策略聯(lián)合個(gè)體飲食方案可以減少并發(fā)癥的發(fā)生 集束化護(hù)理越來(lái)越多地被國(guó)內(nèi)外學(xué)者和專家認(rèn)同，結(jié)合個(gè)體化的飲食方案，對(duì)血液透析患者起到很好的指導(dǎo)作用。其中低磷飲食的健康宣教在集束化個(gè)體飲食宣教中居于首位，因?yàn)楦吡籽Y在血液透析患者中發(fā)病率很高，有研究[13]顯示我國(guó)國(guó)內(nèi)CKD透析患者高磷血癥發(fā)病率高達(dá)80%。健康人多余的磷從大小便中排出，CKD 5期患者因體內(nèi)大量的磷無(wú)法從尿中排出，造成體內(nèi)磷的蓄積，需要依靠充分的透析排出體外。血液透析過(guò)程中隨著透析時(shí)間的增加，患者高磷癥狀越嚴(yán)重，而磷主要來(lái)源于食物，因此飲食管理對(duì)于血磷的影響至關(guān)重要。本研究中，觀察組高磷血癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。同時(shí)慢性腎臟疾病患者多存在高血鉀，鉀過(guò)高可以導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管疾病，也需要從飲食中控制，避免高鉀食物的攝入。同時(shí)如果透析量過(guò)大鉀流失過(guò)多，食物中如果不能及時(shí)補(bǔ)充也可以造成低鉀血癥，因此飲食控制就顯得尤為重要。本研究通過(guò)發(fā)放磷鉀飲食一覽表，能讓患者清晰的分辨出食物中的鉀含量，從而在飲食中能夠合理的選擇。觀察組高鉀血癥及低鉀血癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組。同時(shí)患者定期透析，并且對(duì)于飲水也要有嚴(yán)格的限制，患者容易產(chǎn)生低血壓，透析中低血壓（IDH）是接受血液透析（HD）的終末期腎臟?。‥SRD）患者透析中的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率為20%～30%。IDH的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為IDH的發(fā)生主要與患者血管功能障礙、心功能異常、自主神經(jīng)功能紊亂、透析中血容量減少和血漿滲透壓下降等方面有關(guān)[17]。通過(guò)合理的飲食調(diào)節(jié)，此類并發(fā)癥也明顯減少。

4 小結(jié)

綜上所述，在慢性腎臟衰竭患者血液透析治療過(guò)程中，予以集束化策略聯(lián)合個(gè)體飲食方案對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，其中個(gè)體化飲食方案是以患者為中心護(hù)理模式的體現(xiàn)，其在取得患者理解與支持的前提下，分析其營(yíng)養(yǎng)狀況、病情狀況、飲食習(xí)慣等信息，并結(jié)合基礎(chǔ)疾病、文化水平與治療情況制定出個(gè)體化的干預(yù)對(duì)策，不僅可以滿足患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，且極大程度的保留了飲食習(xí)慣，利于患者接受。 同時(shí)本研究采用膳食記錄法、家屬監(jiān)督、護(hù)理人員評(píng)估等多種干預(yù)模式，進(jìn)一步提高了對(duì)患者飲食的監(jiān)管效果。此外，集束化策略聯(lián)合個(gè)體飲食方案定期安排營(yíng)養(yǎng)講座、推送圖文并茂的飲食指導(dǎo)圖片等，也在一定程度上強(qiáng)化了患者對(duì)膳食知識(shí)的認(rèn)知度，利于轉(zhuǎn)變不健康的飲食習(xí)慣，從而維持其良好的血液指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)狀況，是行之有效的飲食干預(yù)方法，值得在臨床中推廣。