王敬 馬麗雅

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

創(chuàng)傷后患者由于突發(fā)的、意外的身體傷害以及擔心預后等問題，通常會出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題而發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙（Posttraumatic stress disorder，PTSD），PTSD是在經(jīng)歷異乎尋常的威脅性或災難性應激事件而導致延遲出現(xiàn)和長期存在的精神障礙，表現(xiàn)為創(chuàng)傷性體驗反復出現(xiàn)，回避任何可能引起創(chuàng)傷記憶的場景及持續(xù)的高度警覺[1]。因此，良好的心理護理對PTSD患者極為重要。敘事醫(yī)學是美國Rita Charon教授于2001年提出的一種新的醫(yī)學模式，指具備有敘事能力的臨床醫(yī)護人員通過對患者故事和困境的吸收、解釋、回應，并為其提供充滿尊重、生機和共情的醫(yī)療照護[2]。敘事護理是以患者為中心的護理模式，護理人員與患者進行有效的溝通，讓患者充分表達自己的感受，引導患者訴說內(nèi)心的痛苦和需求，建立積極的心理防御，協(xié)助他們找到治療的正向信念，提高患者對疾病的認知，使之能夠主動配合治療及康復。本研究將敘事護理應用于PTSD患者中，獲得較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院康復科由于意外造成身體創(chuàng)傷進行手術治療后進入康復治療期PTSD患者90例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組45例，觀察組45例。納入標準：①創(chuàng)傷后應激障礙陽性；②年齡18～60歲；③意識清楚，無明顯的認知障礙者；④患者知情同意，能夠配合完成；⑤康復治療期達3個月以上。排除標準：創(chuàng)傷前具有情緒障礙的患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規(guī)護理和心理護理。給予患者骨折康復期常規(guī)護理及健康教育，包含入院宣教，疾病相關知識，康復鍛煉原則，堅持鍛煉的重要性，指導患者進行康復訓練。同時評估患者的心理狀態(tài)，對患者進行PTSD相關知識宣教和針對性地進行心理疏導。

1.2.2 觀察組 采用敘事護理干預。成立敘事護理治療小組，護士長擔任組長，小組成員包括心理及中醫(yī)資質(zhì)醫(yī)師1名、心理康復資質(zhì)康復治療師1名、護士長1名、責任組長1名、經(jīng)驗豐富的護士2名。小組成員接受敘事護理相關知識培訓，掌握敘事護理概念、方法、意義、技巧。醫(yī)師和康復師負責診斷、治療及入組工作，責任組長及護士負責制定敘事護理計劃、評估及實施工作，護士長負責整體協(xié)調(diào)及質(zhì)量監(jiān)督工作。根據(jù)患者受傷種類、部位、程度以及情緒反應制定護理計劃，建立敘事護理檔案，運用敘事溝通技巧，找到護理要點，按照敘事護理關注、理解、反思及回應實施干預。采用不同的敘事護理方式，對敘事內(nèi)容進行引導、外化、解構(gòu)、改寫與見證[3]。

1.2.2.1 敘事計劃與干預 在敘事護理干預過程中，首先建立良好的醫(yī)患關系，主動向患者介紹病室環(huán)境及設施，耐心介紹診療護理康復計劃及治療期間的注意事項，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。通過非正式聊天了解患者的學歷、經(jīng)歷、教育背景及受傷后工作生活變化，傾聽患者的訴說，將敘事心理干預滲透在患者住院的生活中。

1.2.2.2 問題引導、外化與解構(gòu) 與患者建立良好關系，充分感受患者表達的疾病體驗。每周進行1次單獨談心?；颊弑３质孢m體位，播放輕音樂，與之交談，傾聽患者感受，引導患者敘事，讓患者盡情、主動訴說自己的顧慮、擔心和不滿情緒。外化患者的心理問題，認真傾聽，及時采用同理心方法，站在患者角度給予正向信息，引導患者把自己與問題、癥狀分開，正向引導患者，并保持支持和尊重，幫助患者主動外化出心理問題。護士在與患者的交談中將問題梳理、篩選出積極內(nèi)容并加以提煉后，對積極事件及挫折事件中的積極因素予以強化，增強患者的應對信心[3]。同時做好記錄進行分析，小組每周進行分析，查找患者心理問題的側(cè)重點。并且對引導出來的問題進行解構(gòu)，探究問題來源、原因及帶來的影響，幫助患者以新的視角來看待問題及其影響。

1.2.2.3 故事改寫與見證 敘事治療小組每2周與患者進行1次互動敘事，幫助患者了解疾病，回顧過去的經(jīng)歷，挖掘生命中的積極事件，促使患者以積極的心態(tài)面對遇到的問題，并且對將要面臨的各種不良反應做好充分的心理準備，組內(nèi)成員互幫互助能夠及時發(fā)現(xiàn)個別患者存在的極端負性情緒，以便開展針對個體的心理疏導[5]。同時，小組的形式能提高患者的參與感和自我效能[6]。適時誘導患者回憶相似經(jīng)歷，找尋能夠幫助解決問題的體驗，例如：由患者擔任主角，拍攝患者康復期勵志微電影為大家播放，患者反響強烈，其中1例患者觀看后激動的說：“演的就是我”。在見證患者感受中，幫助患者重新認識自己，改寫自己的故事，并及時準確記錄。本組患者中8例職業(yè)為消防人員和2例職業(yè)為警察的患者抑郁和焦慮情況明顯輕于其他患者，與其日常專業(yè)訓練中包含有創(chuàng)傷心理的基礎知識和自我調(diào)節(jié)等相關心理培訓有關，增強了他們抵御心理問題的免疫力和復原力。

1.2.2.4 治療文件 根據(jù)患者的需求使用證書、圖片、視頻、工藝品等治療文件記錄患者的治療過程[7]。例如：集合患者建議，再次拍攝治愈性的視頻短片，讓大家共同參與，共同籌劃，與大家溝通拍攝體會及觀影感受。在整個過程中適時傳授患者用想象呼吸法、漸進式松弛法來平復心情，緩解緊張失眠等癥狀。患者在練習作業(yè)時為我們編制中國結(jié)、小燈籠，有的患者說：“等我治好了，在咱們科當護工”。其中1例患者身心恢復良好，經(jīng)過醫(yī)院護工培訓考核合格，成為我院護工團隊一員。在每月進行1次集體評估時，播放歡快、互動性強、感染力大的音樂，使大家融入進來，為患者制造快樂的閃回，達到重建自我的成效。

1.3 評價方法

1.3.1 創(chuàng)傷后應激障礙評分 采用創(chuàng)傷后應激障礙量表-平民版（PCL-C）[8]評估兩組患者干預前及干預3個月后應激情況。量表包括3個維度，分別是再體驗維度5個條目、回避反應7個條目以及警覺性增高反應5個條目。總分17～85分，得分越高，患者創(chuàng)傷后應激障礙癥狀越嚴重?？偡帧?8分作為創(chuàng)傷后應激障礙陽性的標準。

1.3.2 焦慮評估 兩組患者入住康復科后第2天和干預3個月后采用漢密爾頓焦慮量表進行評定[9]（14個項目，0～4分的5級評分法）。總分≥29分為可能嚴重焦慮，21～28分為明顯焦慮，14～27分為肯定有焦慮，7～13分為可能有焦慮，＜7分為沒有焦慮。得分越高，表明患者的焦慮水平越高，疾病對患者生活質(zhì)量的影響越大。

1.3.3 滿意度調(diào)查 干預3個月后使用天津市護理質(zhì)控中心住院患者滿意度調(diào)查問卷進行滿意度調(diào)查。滿意度分為不滿意、滿意和非常滿意，評分＞90分為非常滿意，60～90分為滿意，低于60分為不滿意。滿意率為非常滿意人數(shù)和滿意人數(shù)占本組患者數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計學方法 以SPSS 23.0軟件分析所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后創(chuàng)傷后應激障礙評分比較 干預前兩組患者創(chuàng)傷后應激障礙得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預3個月后，觀察組患者創(chuàng)傷后應激障礙得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者焦慮狀態(tài)比較 干預前兩組患者焦慮狀態(tài)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預3個月后觀察組患者焦慮狀態(tài)改善優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 干預前兩組患者焦慮狀態(tài)比較

表4 干預后兩組患者焦慮狀態(tài)比較

2.3 兩組患者滿意率比較 經(jīng)χ2檢驗觀察組患者滿意率高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者滿意率比較

3 討論

3.1 敘事護理可以降低康復期PTSD患者的創(chuàng)傷后應激障礙水平 康復期PTSD患者不僅要承受創(chuàng)傷帶來的軀體上的痛苦，還要面對心理上的壓力，創(chuàng)傷后應激障礙嚴重影響患者疾病預后，不利于患者康復[10]。本研究中表2結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)過3個月的敘事護理干預，創(chuàng)傷后應激障礙明顯改善，且優(yōu)于對照組。通過敘事護理干預，積極引導患者宣泄自身感受，有利于減輕痛苦情緒及加快康復進程。災難對于人們的心理沖擊是巨大的，此時期受傷患者還處于最初的恐懼中，很多癥狀是正常的應激反應，心理干預一般都很短暫，但干預效果可能持續(xù)很久[11]。因此需要提高對康復期PTSD患者創(chuàng)傷后應激障礙的重視程度，探索合適的心理護理干預方式。在心理干預的過程中，患者與護士之間的信任與尊重得到有效提高，進行肢體康復的同時建立良好的護患心理康復模式，使其積極主動接受康復治療和護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

表2 兩組患者干預前后創(chuàng)傷后應激障礙評分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后創(chuàng)傷后應激障礙評分比較（分，±s）

再體驗 回避 警覺性增高組別 n 干預前 3個月后 干預前 3個月后 干預前 3個月后對照組 45 18.75±2.17 17.56±1.79 19.00±2.95 16.40±2.36 19.24±2.40 16.18±2.37觀察組 45 18.00±2.03 10.44±1.49 18.51±2.83 9.49±2.31 19.07±2.67 8.78±2.0 t 1.706 20.501 0.803 14.036 0.332 16.022 P 0.092 ＜0.001 0.424 ＜0.001 0.741 ＜0.001

3.2 敘事護理可有效改善患者的焦慮水平 焦慮抑郁是康復期PTSD患者最常見的心理問題，可影響患者的康復效果。本研究結(jié)果顯示觀察組患者焦慮狀態(tài)較對照組改善明顯，說明敘事護理可以降低PTSD患者的焦慮水平。護理人員通過傾聽、吸收患者故事，幫助患者實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，發(fā)現(xiàn)護理要點，對患者進行個性化、針對性的護理，使患者作出態(tài)度和行為的改變[12]。通過敘事護理，容易引起患者心理共鳴，使患者主動接受心理疏導，正確認知現(xiàn)有問題，表達心理的恐慌，提出擔心的問題，使其能夠主動接受治療及康復，進一步促進患者重歸家庭和社會。

3.3 敘事護理可提高患者的滿意率 心理治療是根治PTSD有效的干預方法[13]。敘事護理的干預階段需求評估是不可或缺的，患者在遭受意外的身體、心理以及生理上的傷害，出現(xiàn)肢體活動的限制、身體的疼痛及手術后功能障礙，患者對治療失去信心，乃至拒絕配合治療。心理上出現(xiàn)焦慮、冷漠、急躁、易怒、入睡困難、失眠、抑郁等癥狀。與身體傷痛相比，心理創(chuàng)傷并不直觀，需要較為深入的分辨與評估。責任護士在全面評估患者的基礎上，制定個性化的訪談提綱，為患者創(chuàng)造良好的傾訴環(huán)境，更好地引導患者敘述故事，給患者帶來存在感、價值感，從而對生活充滿希望[14]。表5結(jié)果顯示，觀察組患者滿意率高于對照組，表明敘事護理可減輕患者負性情緒，深化敘事護理的實施效果，有助于護患關系的改善和護理滿意率的提升。敘事護理將人文與醫(yī)療護理相結(jié)合，當患者感覺被理解時便會產(chǎn)生深切的滿足感，對護士的信任感增加，護患之間的治療性關系得以建立[15-16]。這在平衡護患關系上起著重要作用，對提升患者的住院滿意率也有著事半功倍的效果。

綜上所述，敘事護理能夠降低創(chuàng)傷后應激障礙水平，有效改善PTSD患者焦慮程度，促進康復治療，改善患者住院感受，為幫助PTSD患者早日重歸家庭和社會起到積極作用。