張慧 裔欣 宋國(guó)敏

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

深靜脈血栓形成（Deep vein thrombosis，DVT）是創(chuàng)傷骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，可發(fā)生在上肢和下肢[1-2]。上肢骨折會(huì)破壞骨結(jié)構(gòu)，伴行的深靜脈血管壁也會(huì)受損，破壞的骨質(zhì)和骨髓等結(jié)構(gòu)激活血液循環(huán)中的凝血或纖溶系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，誘發(fā)DVT的發(fā)生，引起肢體壞死或肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）等并發(fā)癥[3]?；颊叽嬖诎l(fā)生上肢深靜脈血栓（Up per extremity deep veithrombosis，UEDVT）和下肢深靜脈血栓（Lower extremity deep veithrombosis，LEDVT）的雙重危險(xiǎn)。研究顯示，上肢骨折患者DVT發(fā)生率為3.35%[2]，上肢骨折所致DVT的發(fā)病率占全部肢體靜脈血栓的2.59%[4]。上肢骨折后深靜脈血栓發(fā)病率較低，臨床工作中易忽視，但一旦出現(xiàn)其所致PE的概率高達(dá)3%～36%，血栓后遺癥的發(fā)病率為18%，不僅影響患者的疾病康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，還會(huì)對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[5-6]。目前，臨床指南多關(guān)注下肢骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防與治療，而上肢骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓影響因素的相關(guān)研究報(bào)道較少。因此，有必要對(duì)上肢骨折患者深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析和研究，及時(shí)識(shí)別上肢骨折深靜脈血栓高危人群，做到有效評(píng)估和精準(zhǔn)預(yù)防，減少DVT的發(fā)生，加速患者康復(fù)進(jìn)程。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月至2021年1月我院上肢骨折住院患者。DVT的診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)：順行性靜脈造影被公認(rèn)為診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其為有創(chuàng)檢查，不能作為臨床創(chuàng)傷骨折患者DVT的常規(guī)檢查。因此，本研究采用靜脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果評(píng)估有無(wú)血栓的方法。多普勒超聲診斷DVT的標(biāo)準(zhǔn)[7]：血管內(nèi)顯示實(shí)性回聲充填，管腔不能被探頭壓癟，彩色血流信號(hào)繞行或無(wú)血流信號(hào)。上肢骨折患者在入院后24 h內(nèi)進(jìn)行第1次靜脈彩色多普勒超聲檢查，并于手術(shù)前1天及術(shù)后1周內(nèi)再次行靜脈彩色多普勒超聲檢查。

研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①18周歲以上；②根據(jù)病史及X線檢查明確診斷為上肢骨折；③住院期間經(jīng)血管超聲檢查確診發(fā)生DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整；②靜脈導(dǎo)管相關(guān)的UEDVT患者；③既往有凝血障礙的患者；④既往有血栓形成史者。

1.2 方法

1.2.1 研究指標(biāo) 患者一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并癥、既往史。骨折情況包括致傷原因、骨折部位、骨折部位數(shù)量和骨折類型。手術(shù)情況包括手術(shù)類型、術(shù)前等待時(shí)間、麻醉方式及術(shù)中輸血等。

1.2.2 資料收集方法 2名研究者經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后，利用所在醫(yī)院的患者數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)病歷號(hào)手工查閱所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院病歷及相關(guān)資料并記錄。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型。本研究為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 上肢骨折患者深靜脈血栓的發(fā)生情況及單因素分析結(jié)果 本研究共納入833例上肢骨折患者，其中發(fā)生DVT 82例，發(fā)生率為9.84%，上肢深靜脈血栓10例，發(fā)生率為1.2%，下肢深靜脈血栓72例，發(fā)生率為8.64%。發(fā)生肱靜脈血栓4例，鎖骨靜脈血栓3例，肌間靜脈59例，腘靜脈7例，脛后靜脈6例，腓靜脈3例。單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、BMI、致傷原因、骨折部位、骨折數(shù)量不同的上肢骨折患者DVT的發(fā)生情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 不同特征患者DVT發(fā)生情況比較（例）

表2 不同骨折情況患者DVT發(fā)生情況比較（例）

本研究中，接受手術(shù)治療患者798例，除去術(shù)前發(fā)生DVT患者40例，758例患者中，術(shù)后發(fā)生DVT 42例，未發(fā)生DVT 716例。以術(shù)后是否發(fā)生DVT為因變量，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)中輸血和麻醉方式不同的上肢骨折患者術(shù)后DVT的發(fā)生情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同手術(shù)情況患者術(shù)后DVT發(fā)生情況比較(例)

2.2 影響上肢骨折患者深靜脈血栓形成的二元Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（P＜0.05）作為自變量，分別以患者發(fā)生DVT及術(shù)后DVT為因變量，患者一般資料、骨折情況及手術(shù)情況作為自變量分別進(jìn)行二元Logistic回歸分析。變量賦值方式見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，性別、年齡、BMI和肱骨骨折是上肢骨折患者圍術(shù)期深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)中輸血、麻醉方式是患者術(shù)后深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表4 自變量賦值表

表5 上肢骨折深靜脈血栓形成患者Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 上肢骨折患者DVT發(fā)生率分析 本研究顯示上肢骨折患者DVT總發(fā)生率為9.84%，其中UEDVT發(fā)生率為1.20%，LEDVT發(fā)生率為8.64%。這與NAYAR等[1]報(bào)道的上肢骨折患者UEDVT發(fā)生率1.31%相近。創(chuàng)傷骨折本身可引起機(jī)體一系列的臨床病理變化而促使血栓形成，可視為靜脈血栓發(fā)生的始動(dòng)因素[8]。上肢由于靜脈循環(huán)與心臟處于同一水平面，淤滯和血流減慢的發(fā)生率較低，且因受重力影響較小，所以上肢比下肢靜脈血栓形成較少[9-11]。即使臥床患者由于上肢比下肢活動(dòng)性更多，因而較少發(fā)生血流瘀滯。此外，上肢靜脈瓣數(shù)量亦較少，靜脈較短，可避免血栓形成；加之上肢靜脈具有更高的纖溶活性并能產(chǎn)生更多的纖維酶原激活物[12]。因此，上肢骨折患者UEDVT發(fā)生率低于LEDVT。雖然上肢骨折患者的行走能力并未受限，但由于疼痛、高齡、肢體行動(dòng)障礙及跌倒恐懼等因素的影響，多數(shù)患者創(chuàng)傷后負(fù)重行走活動(dòng)減少，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，使血流速度減慢，靜脈回流減弱，組織水腫，及創(chuàng)傷本身帶來(lái)的血管壁損傷和繼發(fā)的血液高凝狀態(tài)，容易造成上肢骨折后LEDVT[2]。本研究血栓發(fā)生在小腿肌間靜脈者59例，而小腿肌間靜脈血栓直接引起肺栓塞的比率可達(dá)5%～33%，是下肢深靜脈血栓的主要起源。因此，采用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型結(jié)合影像學(xué)檢查的綜合評(píng)估方法對(duì)上肢骨折患者進(jìn)行UEDVT和LEDVT的雙重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查，能夠早期識(shí)別高危因素，提高護(hù)理預(yù)見(jiàn)性[13]。

3.2 上肢骨折患者并發(fā)DVT的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 年齡 年齡是目前公認(rèn)的DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素[14]，且DVT的發(fā)生率隨著年齡的增加呈逐漸增高趨勢(shì)，≥60歲患者DVT高達(dá)20.57%。國(guó)外研究顯示，高齡組DVT發(fā)生率甚至高出年幼組1 000倍以上[15]。隨著年齡增加，患者體力活動(dòng)減少，血管硬化，血管壁彈性降低，導(dǎo)致血管功能下降，血流緩慢；同時(shí)，患者DVT的危險(xiǎn)因素同樣也隨之增加[16]，如衰弱、活動(dòng)受限、下肢慢性水腫等[17-18]。

3.2.2 性別 本研究顯示，女性是上肢骨折患者并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素。女性血小板活性和凝血蛋白基因轉(zhuǎn)錄等受雌激素調(diào)控；使用激素替代治療、避孕藥、環(huán)境和基因因素均可導(dǎo)致血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。因此，了解上肢骨折DVT患者的人群特點(diǎn)，有助于臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，給予針對(duì)性預(yù)防措施。

3.2.3 BMI 本研究發(fā)現(xiàn)BMI也是上肢骨折患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。當(dāng)BMI增高時(shí)，血液處于高凝狀態(tài)，更易發(fā)生血栓。肥胖會(huì)使血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，且對(duì)老年人群的影響更大，主要因?yàn)榉逝只颊叩哪蜃覸III和因子IX水平較高[20]。既往關(guān)于男性患者的研究表明，BMI是PE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，甚至超過(guò)了冠心病和腦卒中[21]。而相對(duì)于男性患者，女性PE的危險(xiǎn)度伴隨BMI的增加而緩和增加。其中，BMI≥35 kg/m2危險(xiǎn)度增加了近6倍[22]。基礎(chǔ)預(yù)防是DVT預(yù)防的重要措施之一，包括改善生活方式，避免肥胖和超重，保持患者營(yíng)養(yǎng)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防血液濃縮，鼓勵(lì)患者主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)[23]。但也有研究[1，24-25]指出，上肢創(chuàng)傷骨折發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，與病程、性別及年齡、癌癥史等一般情況無(wú)關(guān)，這可能與樣本量存在差異有關(guān)，也有研究認(rèn)為這可能與DVT預(yù)防措施的使用混淆了這些危險(xiǎn)因素有關(guān)[25]。

3.2.4 肱骨骨折 本研究結(jié)果表明，不同骨折部位DVT的發(fā)生率存在差異，其中肱骨骨折DVT的發(fā)生率最高，是DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[25]，但其發(fā)生機(jī)制尚不明確?？赡苡捎谠摬课谎芊植驾^為密集，血管細(xì)小且彎曲，易受壓迫或損傷有關(guān)。此外，肱骨近端骨折脫位導(dǎo)致鎖骨下靜脈內(nèi)皮受損，手術(shù)等鈍性創(chuàng)傷增加促炎細(xì)胞因子和促凝微粒，形成高凝狀態(tài)[26]，術(shù)中牽引-反牽引技術(shù)的應(yīng)用都會(huì)增加UEDVT的發(fā)生[27]。因此，每天應(yīng)評(píng)估患肢有無(wú)腫脹、疼痛等陽(yáng)性體征，定點(diǎn)測(cè)量臂圍，識(shí)別是否為手術(shù)或者血栓引起的肢體腫脹，及時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT的危險(xiǎn)因素[28-29]。

3.3 上肢骨折患者術(shù)后并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素分析 術(shù)前等待時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加患者VTE的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此，骨折患者盡量應(yīng)在創(chuàng)傷后48 h內(nèi)盡早手術(shù)，以降低VTE發(fā)生率[30]。ZHANG等[31]研究表明，DVT組術(shù)前等待時(shí)間明顯長(zhǎng)于非DVT組（P＜0.01）。因此，對(duì)于沒(méi)有手術(shù)禁忌證的患者應(yīng)盡早接受手術(shù)治療。高齡或存在手術(shù)禁忌證者應(yīng)盡快優(yōu)化合并癥制定抗凝方案[30]。術(shù)中輸血是上肢骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。孫健平等[32]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中輸血可升高創(chuàng)傷骨科患者D-二聚體水平，增加術(shù)后DVT的發(fā)生率。同時(shí)，庫(kù)存血運(yùn)輸、儲(chǔ)存溫度等會(huì)使血液中存在碎粒，破壞血細(xì)胞等增加了輸血后DVT的發(fā)生率。全身麻醉是上肢骨折患者術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。董玉金等[33]通過(guò)對(duì)534例創(chuàng)傷骨折患者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，接受全身麻醉的患者DVT發(fā)生率明顯升高。有研究指出，全麻導(dǎo)致下肢血流減少50%，紅細(xì)胞變形性減弱，血液黏滯性增高[34]。此外，全身麻醉下，體位改變會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓和腦血流灌注不足，增加DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

綜上所述，性別、年齡、BMI、肱骨骨折是上肢骨折患者深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，術(shù)前等待時(shí)間、術(shù)中輸血、麻醉方式是患者術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。據(jù)研究報(bào)道，只有50%的上肢骨折患者接受藥物預(yù)防[25]，20%的UEDVT患者接受了藥物預(yù)防[35]。因此，明確上肢骨折患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，及時(shí)評(píng)估高危人群，進(jìn)行有效護(hù)理和干預(yù)，有效預(yù)防和減少DVT的發(fā)生。目前，有關(guān)上肢骨折DVT的文獻(xiàn)較少[36-37]，未來(lái)應(yīng)開(kāi)展更多高質(zhì)量的研究，為上肢骨折患者深靜脈血栓形成的預(yù)防和護(hù)理提供循證依據(jù)。