胡婭莉 顧志娥 陳應(yīng)柱 陸雪晴

（1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院， 江蘇 揚州 225001；2.揚州市社會福利中心）

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，其致殘率與病死率均較高[1]。腦卒中后吞咽障礙是其常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率27%～85%[2]。腦卒中后吞咽障礙不及時的治療和護(hù)理，會引發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[3]。腦卒中后吞咽障礙目前尚無特別有效的藥物和治愈的方法[4]，臨床上一般通過留置鼻飼管來維持機(jī)體營養(yǎng)的供給，但是置入鼻飼管會降低患者的舒適感，限制其活動，影響其生活質(zhì)量[5]。同時，有部分腦卒中患者出院后仍存在不同程度的吞咽障礙，需要繼續(xù)留置鼻飼管。因此，及早幫助患者拔除鼻飼管，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食尤為重要。有研究證實，出院準(zhǔn)備計劃可以提高腦卒中患者的護(hù)理質(zhì)量和康復(fù)效果[6-7]。

出院準(zhǔn)備計劃（discharge planning，DP）起源于20世紀(jì)70年代的美國[8]，是近年來發(fā)展起來的一種新型照護(hù)模式[9]，它將醫(yī)護(hù)團(tuán)隊從患者入院后就開始有計劃地向其實施健康照護(hù)，整合各種健康資源，使健康生活服務(wù)質(zhì)量和成本得以兼顧，以確?；颊咴诔鲈汉笕匀坏玫匠掷m(xù)且完整的照顧[10]。本研究借鑒其他地區(qū)出院準(zhǔn)備計劃實施成功的經(jīng)驗，對我院腦卒中后留置鼻飼管的患者實施出院準(zhǔn)備計劃，并對其護(hù)理效果進(jìn)行初步探討，已取得滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2019年4月至8月入院的35例患者為對照組，9月至11月入院的35例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查確診首發(fā)診斷為急性腦卒中的患者[11]，NIHSS評分≤10分；②洼田飲水試驗3～5級[12]；③無明顯認(rèn)知功能障礙，小學(xué)及以上文化，年齡18～80周歲；④發(fā)病前患者的日常生活能夠自理，無四肢殘疾；⑤出院后轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院或出院后回家有專人承擔(dān)主要照顧者角色，照顧者會使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙；②照護(hù)者不能配合語言交流和書寫；③嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；④精神障礙處于發(fā)病期；⑤臨床研究過程中再次出現(xiàn)腦血管意外或其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者。每組隨訪期均為3個月，隨訪中因各種原因致對照組脫落3例，觀察組脫落2例，最終共有65例患者完成本研究。兩組性別、年齡、疾病情況、住院時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理方法，即按照腦卒中護(hù)理常規(guī)落實責(zé)任制整體護(hù)理工作內(nèi)容。護(hù)士做好患者留置鼻飼管的護(hù)理，發(fā)放紙質(zhì)健康教育資料，指導(dǎo)患者對照健康教育資料進(jìn)行吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練、舌運動訓(xùn)練、頰肌群訓(xùn)練、咽部冷刺激和空吞咽練習(xí)、顳頜關(guān)節(jié)按摩等康復(fù)鍛煉。出院前由責(zé)任護(hù)士對患者及家屬做好出院指導(dǎo)。出院時、出院1個月、3個月通過電話回訪做好患者吞咽障礙的指導(dǎo)，了解患者留置鼻飼管及吞咽困難的狀況。

1.2.2 觀察組 實施出院準(zhǔn)備計劃服務(wù)。成立出院準(zhǔn)備計劃團(tuán)隊，主要包括神經(jīng)內(nèi)科腦卒中主任醫(yī)師1名、主管護(hù)師及護(hù)師5名（護(hù)師要求?？乒ぷ?年以上）、康復(fù)治療師1名、營養(yǎng)治療師1名及腦心健康管理師1名。團(tuán)隊成員的分工與職責(zé)：①主任醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷、治療、提供專業(yè)咨詢，住院和出院腦卒中患者NIHSS評分，解釋疾病預(yù)后，并對組員進(jìn)行腦卒中吞咽困難相關(guān)知識的培訓(xùn)。②1名護(hù)師負(fù)責(zé)收集腦卒中留置鼻飼管患者和照顧者的資料，包括患者的疾病狀況，照顧者與患者的關(guān)系，照顧者的文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)、身體狀況，對腦卒中吞咽障礙了解的程度和聯(lián)系方式等。建立腦卒中后留置鼻飼管患者出院準(zhǔn)備計劃檔案，評估患者延續(xù)護(hù)理需求，邀請患者或照顧者關(guān)注科室公眾號，加入科室吞咽障礙患者康復(fù)群；1名護(hù)師定期在公眾號或微信群里推送吞咽障礙攝食指導(dǎo)和康復(fù)信息、留置鼻飼管期間的護(hù)理知識等，推送的原創(chuàng)內(nèi)容由護(hù)士長和負(fù)責(zé)科室科普文章質(zhì)量的1名副主任醫(yī)師進(jìn)行審核，轉(zhuǎn)發(fā)微信群的內(nèi)容來自優(yōu)質(zhì)公眾號吞咽障礙直通車、吞咽障礙康復(fù)之家、醫(yī)學(xué)屆神經(jīng)病學(xué)頻道等；由1名主管護(hù)師負(fù)責(zé)制作吞咽障礙的有效治療與康復(fù)的相關(guān)圖文資料及視頻，制作成二維碼貼于宣傳欄和每個病房門后，患者或照顧者可通過掃描二維碼的方式獲取，可保存在手機(jī)里隨時觀看。鼻飼的患者責(zé)任護(hù)士每天對患者和照顧者進(jìn)行吞咽障礙理論知識和技能的培訓(xùn)，直至其掌握；1名主管護(hù)師對患者留置鼻飼管期間注意事項及吞咽困難的康復(fù)鍛煉進(jìn)行效果的觀察，查看患者或照顧者是否掌握鼻飼的注意事項、吞咽的基礎(chǔ)訓(xùn)練、正確的吞咽的方式、進(jìn)食的環(huán)境、體位、食物的性狀、誤吸急救相關(guān)知識等；最后由1名主管護(hù)師協(xié)助患者辦理出院相關(guān)事宜及居家留置鼻飼管的護(hù)理及康復(fù)鍛煉，進(jìn)行吞咽障礙的安全飲食指導(dǎo)的試卷考核，80分以上為合格。③康復(fù)治療師：借助康復(fù)儀器和作業(yè)療法對患者每天進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，為患者提供吞咽障礙康復(fù)專業(yè)指導(dǎo)。④營養(yǎng)師：給予留置鼻飼管患者膳食營養(yǎng)指導(dǎo)，并定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)，及時給予調(diào)整膳食的結(jié)構(gòu)。⑤腦心健康管理師：檢查患者住院期間的出院準(zhǔn)備計劃，與出院照護(hù)者進(jìn)行對接，重點加強患者吞咽功能訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練督查，根據(jù)患者吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練和進(jìn)食記錄填寫情況，進(jìn)行指導(dǎo)和健康宣教，強化鞏固相關(guān)知識技能，微信視頻隨訪，收集相關(guān)資料，管理患者相關(guān)檔案。

1.2.3 評價指標(biāo)

1.2.3.1 吸入性肺炎發(fā)生率 吸入性肺炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：①肺部的濕啰音增多，呼吸急促比較明顯；②心率突然加快，血氧飽和度突然下降；③從口、鼻腔、氣道涌出或吸出大量的胃內(nèi)容物。評價出院后1個月、3個月吸入性肺炎發(fā)生率。

1.2.3.2 鼻飼管置管時間 記錄每組患者從置入鼻飼管到拔除鼻飼管自主進(jìn)食的時間。

1.2.3.3 吞咽相關(guān)生存質(zhì)量得分 采用吞咽相關(guān)生存質(zhì)量量表（SwallowingQuality-of-LifeQuestionnaire SWAL-QOL）[14]評估患者的生存質(zhì)量，此量表共包含11個維度合計44個條目。其中吞咽癥狀維度包含14個條目，評價患者的吞咽癥狀頻率。疲憊和睡眠2個維度評價患者的一般生活質(zhì)量。心理負(fù)擔(dān)、進(jìn)食時間、進(jìn)食欲望、食物選擇、語言交流、飲食恐懼、社會交往、心理健康8個維度評價與吞咽障礙相關(guān)的生存質(zhì)量。每個條目依據(jù)患者所持態(tài)度評為1～5分，5分為正常；每個維度所含的條目分?jǐn)?shù)之和的均數(shù)為該維度的最后得分，所有維度得分總和為生活質(zhì)量總分，滿分55分，總分越高表示生活質(zhì)量越好。官小莉[15]將中文繁體字版SWAL-QOL轉(zhuǎn)變成簡體字版本，所測問卷總的及各維度的Cronbach’sα系數(shù)均大于0.9。評價患者入組時和出院后3個月患者的吞咽相關(guān)生存質(zhì)量。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者留置鼻飼管時間比較 觀察組留置鼻飼管時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者鼻飼管置管時間比較（天，±s）

表2 兩組患者鼻飼管置管時間比較（天，±s）

組別 例數(shù) 留置時間 t P對照組 32 23.53±11.26 2.459 0.017觀察組 33 17.49±8.27

2.2 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較 觀察組吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者吞咽相關(guān)生存質(zhì)量比較 兩組患者住院時SWAL-QOL得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。兩組患者出院3個月SWAL-QOL得分心理負(fù)擔(dān)和心理健康比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余9個維度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組患者住院時SWAL-QOL得分比較（分，±s）

表4 兩組患者住院時SWAL-QOL得分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 心理負(fù)擔(dān) 進(jìn)食時間 進(jìn)食欲望 癥狀頻率 選擇食物 語言交流 恐懼 心理健康 社會交往 睡眠 疲勞程度對照組 32 4.47±0.52 4.56±0.42 4.33±0.69 4.58±0.40 4.53±0.59 4.59±0.48 4.41±0.61 4.44±0.56 4.37±0.63 4.59±0.67 3.92±0.68觀察組 33 4.30±0.54 4.44±0.41 4.39±0.60 4.51±0.45 4.55±0.56 4.47±0.53 4.49±0.57 4.44±0.61 4.42±0.60 4.50±0.66 4.24±0.62 t 1.252 1.201 -0.373 0.636 -1.150 0.986 -0.533 -0.076 -0.375 0.570 -2.023 P 0.215 0.234 0.710 0.527 0.909 0.328 0.596 0.940 0.709 0.571 0.047

表5 兩組患者出院3個月SWAL-QOL得分比較（分，±s）

表5 兩組患者出院3個月SWAL-QOL得分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 心理負(fù)擔(dān) 進(jìn)食時間 進(jìn)食欲望 癥狀頻率 選擇食物 語言交流 恐懼 心理健康 社會交往 睡眠 疲勞程度對照組 32 3.17±1.27 3.08±1.18 3.00±1.16 2.19±0.85 2.41±1.04 2.81±0.78 2.74±0.82 3.22±1.21 2.43±1.02 2.00±1.30 3.17±1.10觀察組 33 3.51±0.91 3.65±0.81 4.13±0.80 4.40±0.73 4.44±0.63 3.59±1.13 3.96±1.09 3.48±0.89 3.75±0.95 4.13±0.79 4.28±0.74 t-1.237 -2.264 -4.559 -11.257 -9.483 -3.247 -5.087 -0.984 -5.401 -7.953 -4.759 P 0.221 0.028 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.002 ＜0.001 0.329 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 出院準(zhǔn)備計劃能縮短吞咽障礙患者鼻飼管置管時間 長期留置鼻飼管，會導(dǎo)致消化道的生理環(huán)境發(fā)生改變，食管括約肌因長期缺少刺激會導(dǎo)致其功能進(jìn)一步受損可能會減弱患者的吞咽功能[16]。同時還會導(dǎo)致鼻、咽、食管黏膜壓迫性潰瘍、出血、食管狹窄、長期低熱、胃食管返流等，影響患者的形象及社會交往等[17]。 實施出院準(zhǔn)備計劃的患者在出院前護(hù)士會對照顧者進(jìn)行吞咽障礙的安全飲食指導(dǎo)的考核，共20個題目，包括鼻飼的注意事項、吞咽的基礎(chǔ)訓(xùn)練、正確的吞咽的方式、進(jìn)食的環(huán)境、體位、食物的性狀、誤吸急救相關(guān)知識等，80分以上方能合格。照顧者注射鼻飼流質(zhì)的操作技能，出院前需正確演示給護(hù)士看。當(dāng)患者吞咽功能逐漸恢復(fù)后，進(jìn)食欲望強烈，沒有顯著的吞咽延遲，無過多的食物遺留在口腔或從口角漏出，無吞咽后咳嗽，無哽噎或頻繁嗆咳，照顧者在家用細(xì)長的調(diào)羹刺激患者咽喉壁，患者惡心感強烈。護(hù)士教會照顧者按照先易后難，先稠后稀的順序給患者喂食，無嗆咳后方可拔除鼻飼管。指導(dǎo)照顧者每天為患者清潔口腔，良好的口腔環(huán)境能夠刺激患者吞咽功能的恢復(fù)，使進(jìn)食順利，從而達(dá)到患者經(jīng)口進(jìn)食的預(yù)期目標(biāo)[18]。因此，觀察組患者的鼻飼管置管時間短于對照組（P＜0.05）。

3.2 出院準(zhǔn)備計劃能降低腦卒中后吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率 腦卒中后患者常伴有不同程度的反應(yīng)遲鈍，吞咽后口腔食物殘留，食物有附著于咽喉內(nèi)的感覺，吞咽時或吞咽后咳嗽，食物易誤入呼吸道，有引發(fā)吸入性肺炎的危險。其中由誤吸引起的吸入性肺炎是腦卒中后三大死亡原因之一[19]，腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食液體時發(fā)生誤吸者高達(dá)93%，故進(jìn)食流質(zhì)是吞咽障礙患者安全進(jìn)食管理的難點[20]。當(dāng)患者吞咽功能逐漸恢復(fù)后，護(hù)士教會家屬把主食、蔬菜、禽蛋、肉、湯等煮熟后在破壁機(jī)里打碎，然后用嬰兒米粉調(diào)制成布丁稠度的糊狀食物，不僅保證水分的攝入，同時滿足患者進(jìn)食的欲望、增加患者進(jìn)食的樂趣。研究表明[21]布丁狀適合于吞咽困難相對比較嚴(yán)重的患者，避免誤吸、誤咽的發(fā)生，與潘少梅等[22]研究一致。本研究在患者住院后即刻啟動出院準(zhǔn)備計劃，通過微信群和公眾號教會患者正確的吞咽康復(fù)的方法，在住院期間由護(hù)士進(jìn)行全程的指導(dǎo)和督查；患者出院后，由專業(yè)的腦心管理師通過電話和微信視頻的方式，進(jìn)行居家吞咽功能訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練督查，使患者回到家中仍能得到吞咽障礙康復(fù)指導(dǎo)[23]。因此，觀察組吸入性肺炎的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

3.3 出院準(zhǔn)備計劃能提高吞咽障礙患者的生存質(zhì)量 況莉等[24]研究證實評價吞咽困難患者護(hù)理及康復(fù)的效果依據(jù)之一就是吞咽障礙患者的生存質(zhì)量。本研究選擇的吞咽相關(guān)生存質(zhì)量量表（SWAL-QOL）是借助心理測試的方法學(xué)設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)化口咽性吞咽障礙特異性健康結(jié)局測量工具，注重吞咽障礙時的自我感受，了解患者的生活質(zhì)量與吞咽困難障礙程度之間的關(guān)系?；颊咄萄拾Y狀頻率得分越低，其吞咽功能障礙程度越重生活質(zhì)量越差?；颊叩娜粘Ｉ钭岳砟芰吧鐣δ車?yán)重下降，在日常生活中需要他人的照護(hù)，長此以往給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)?；颊咭驌?dān)心進(jìn)食嗆咳導(dǎo)致誤吸而產(chǎn)生的恐懼、焦慮，覺得自己失去了人最基本的進(jìn)食需求的樂趣而變得沉默、孤獨[25]。表5顯示，出院3個月SWAL-QOL得分心理負(fù)擔(dān)和心理健康維度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與患者有過吞咽障礙置入鼻飼管的經(jīng)歷，進(jìn)食進(jìn)飲的時候?qū)⒉坏貌环浅Ｐ⌒?，使患者感到有壓抑感，相信長時間的干預(yù)，患者得到來自家庭、社會的關(guān)心和支持，生活質(zhì)量會得到提高。觀察組實施出院計劃準(zhǔn)備，讓患者早期就得到吞咽障礙系統(tǒng)性、規(guī)范性的指導(dǎo)，在有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的情況下，制定康復(fù)治療計劃，加強運動、吞咽、構(gòu)音等康復(fù)訓(xùn)練，從而保證患者營養(yǎng)的攝入，幫助其恢復(fù)正常進(jìn)食功能，改善患者吞咽障礙以及營養(yǎng)狀況?；颊叱鲈汉笞o(hù)士與患者的直接照顧者保持聯(lián)系，因為照顧者在患者康復(fù)過程中扮演重要的角色，直接影響患者的康復(fù)效果，護(hù)士指導(dǎo)家人多陪伴和安慰患者，消除其負(fù)性情緒，鼓勵患者以積極的態(tài)度配合治療和護(hù)理[26]。

4 小結(jié)

通過個體化的出院準(zhǔn)備計劃、系統(tǒng)的隨訪以及對腦卒中后吞咽障礙患者的指導(dǎo)，提高了患者的生活質(zhì)量。但是我國尚未形成標(biāo)準(zhǔn)的出院準(zhǔn)備計劃準(zhǔn)則和規(guī)范，相信隨著移動信息的不斷推進(jìn)，我國的出院計劃準(zhǔn)備工作會日趨成熟。