陳振興，黃俊豪，陳達(dá)富，李新亮，莫秋怡

(臺山市人民醫(yī)院，廣東 臺山 529200)

近年來，心血管疾病發(fā)病率逐年升高，并且呈現(xiàn)年輕化趨勢，心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的終末期表現(xiàn)[1]，臨床統(tǒng)計研究[2]發(fā)現(xiàn)，心力衰竭病情嚴(yán)重的老年患者其臨床死亡率高達(dá)40%～50%。肺炎和心力衰竭互為誘因且相互促進(jìn)，老年群體由于機(jī)體器官功能和免疫功能降低，是肺炎的高發(fā)人群，而單憑臨床經(jīng)驗和常規(guī)檢查、化驗手段對老年心力衰竭合并肺炎患者病情進(jìn)展程度和治療效果進(jìn)行判斷一直是醫(yī)學(xué)界的難題，因此尋找一種靈敏且特異的生物標(biāo)志物對老年心力衰竭合并肺炎患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評估是臨床亟待解決的問題。N末端腦鈉肽前體(NT-pro-BNP)是診斷患者心功能和心力衰竭程度的重要指標(biāo)，而降鈣素原(PCT)除應(yīng)用于感染性疾病的診斷外，還對器官衰竭情況具有指示性作用[3]，但目前臨床對于兩者聯(lián)合用于心力衰竭合并肺炎患者預(yù)后評估的相關(guān)報道較少，基于此，本研究對老年心力衰竭合并肺炎患者血清NT-pro-BNP、PCT水平變化情況進(jìn)行統(tǒng)計，并對影響患者預(yù)后的危險因素進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性收集本院心血管內(nèi)科2019年6月～2020年6月收治的64例心力衰竭合并肺炎患者臨床資料，男34例，女30例；年齡65～76歲，平均(69.47±1.73)歲；心功能分級[4]Ⅱ級23例，Ⅲ級28例，Ⅳ級13例。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]，肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[6]；②年齡>60歲者；③臨床資料完整者；④無精神障礙、語言障礙、聽力障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟疾病，有心臟手術(shù)史者；②合并肺炎、肺結(jié)核等感染性疾病者；③先天性免疫功能缺陷者；④合并惡性腫瘤或具有放療、化療治療史者；⑤除心臟外其他器官嚴(yán)重功能障礙者等。

1.2治療方法：患者入院后均給予吸氧、營養(yǎng)支持、強(qiáng)心、抗感染等治療，同時使用米力農(nóng)注射液(揚子江藥業(yè)集團(tuán)上海海尼藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123179，5 ml:5 mg)進(jìn)行靜脈滴注治療，15 mg融入100 ml 0.9%NaCl溶液，緩慢泵入，1次/d。

1.3觀察指標(biāo)：①血清指標(biāo)患者入院當(dāng)天，分別用EDTA-K2管抽取患者清晨靜脈血2 ml，采用雷度AQT90 FLEX免疫分析儀(時間分辨免疫熒光法)檢測NT-pro-BNP水平；用干燥管抽取患者清晨靜脈血5 ml，3 500 r/min離心10 min，收集血清，采用梅里埃VIDAS全自動免疫分析儀(酶聯(lián)免疫熒光法)檢測PCT水平，對不同心功能分級患者血清NT-pro-BNP、PCT水平進(jìn)行統(tǒng)計，患者入院第3天、第5天清晨，以相同的方法檢測患者血清NT-pro-BNP、PCT水平；②危險因素采用多因素Logistic分析對老年心力衰竭合并肺炎患者死亡的危險因素進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1不同心功能分級患者血清NT-pro-BNP、PCT水平比較：隨著心功能分級的升高，心力衰竭合并肺炎患者血清NT-pro-BNP、PCT水平逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同心功能分級患者血清NT-pro-BNP、PCT水平比較

2.2不同預(yù)后患者血清NT-pro-BNP、PCT水平比較：與入院當(dāng)天比較，存活組入院第3天、第5天和出院/死亡當(dāng)天血清NT-pro-BNP、PCT水平呈逐漸降低趨勢，死亡組血清NT-pro-BNP、PCT水平呈逐漸升高趨勢，且存活組血清NT-pro-BNP、PCT水平低于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后患者血清NT-pro-BNP、PCT水平比較

2.3機(jī)械通氣組和非機(jī)械通氣組血清NT-pro-BNP、PCT水平比較：機(jī)械通氣組血清NT-pro-BNP、PCT水平高于非機(jī)械通氣組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4患者死亡的多因素Logistic回歸分析：經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者心功能分級高和血清NT-pro-BNP、PCT水平升高是導(dǎo)致老年心力衰竭患者死亡的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=3.380、1.868、1.368，P<0.05)。見表4。

表3 機(jī)械通氣組和非機(jī)械通氣組血清NT-pro-BNP、PCT水平比較

表4 患者死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

老年心力衰竭患者由于心室收縮能力降低，室壁順應(yīng)性下降，引起左心室壓力上升，肺靜脈回流阻力增大，進(jìn)而導(dǎo)致患者肺部毛細(xì)血管靜脈壓上升，肺部充血，引發(fā)肺水腫，而心力衰竭患者心輸出量降低，導(dǎo)致機(jī)體缺氧，患者換氣功能障礙加重，肺表面活性物質(zhì)減少，肺順應(yīng)性降低，吸氣阻力及呼吸做功增加，加重肺水腫[7-8]。肺水腫患者機(jī)體耐力降低，患者需要長時間臥床休息，導(dǎo)致患者呼吸道纖毛運動功能降低，肺內(nèi)病原菌聚集，進(jìn)而導(dǎo)致肺炎的發(fā)生[9-10]。而肺部感染使得心力衰竭患者呼吸困難，換氣功能障礙加重，肺部壓力增加，導(dǎo)致患者心臟容量負(fù)荷加重，進(jìn)一步對肺功能產(chǎn)生影響，如此形成惡性循環(huán)，老年心力衰竭合并肺炎患者病情不斷加重，甚至死亡[11]。本研究結(jié)果顯示，存活組患者心功能分級低于死亡組，心功能分級升高是導(dǎo)致老年心力衰竭合并肺炎患者死亡的危險因素。分析其原因可能為：心功能分級越高說明患者心力衰竭程度越嚴(yán)重，對肺功能的影響也就越大，因此患者預(yù)后越差。

本研究結(jié)果顯示，隨著心功能分級的升高，患者血清NT-pro-BNP水平升高，同時入院后，存活組患者血清NT-pro-BNP水平呈持續(xù)降低狀態(tài)，死亡組患者反之，機(jī)械通氣組血清NT-pro-BNP、PCT水平高于非機(jī)械通氣組，說明隨著患者病情嚴(yán)重程度增加，血清NT-pro-BNP、PCT水平逐漸升高，同時，血清NT-pro-BNP、PCT水平升高是導(dǎo)致老年心力衰竭合并肺炎患者死亡的危險因素。分析其原因為：NT-pro-BNP是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證實的心力衰竭經(jīng)典血清學(xué)標(biāo)志物，其主要參與機(jī)體水鈉代謝平衡和血壓水平的調(diào)控，患者心容量負(fù)荷越高，心室內(nèi)壓越高，其NT-pro-BNP分泌也就越多，因此NT-pro-BNP對心力衰竭患者病情進(jìn)展具有指示性作用[12]。中國心力衰竭指南[13]指出，心力衰竭患者NT-pro-BNP水平持續(xù)升高或降低不足30%，患者死亡的風(fēng)險均增加。肺炎可加重患者心室負(fù)荷，NT-pro-BNP水平升高，引起患者心力衰竭病情進(jìn)展；此外，有研究顯示細(xì)菌內(nèi)毒素和肺炎所引起的炎性反應(yīng)均會對患者心肌細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致血清NT-pro-BNP水平升高[14-16]。PCT是甲狀腺C細(xì)胞分泌的一種降鈣素前體物質(zhì)，肝、腎及肺部等器官也有一定量產(chǎn)生，但在健康人體中很快被分解，其在人體血液中的含量低于0.1 ng/ml。臨床研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體被細(xì)菌感染時，在細(xì)菌內(nèi)毒素、細(xì)胞因子的刺激下，誘導(dǎo)合成PCT的組織器官合成分泌PCT增加，導(dǎo)致血清PCT水平升高，同時其升高程度可反映感染的嚴(yán)重程度[17]。相關(guān)研究[18-19]顯示，PCT對呼吸系統(tǒng)疾病診斷的特異性可達(dá)到97%，敏感度高達(dá)96%。除感染外，器官衰竭也可導(dǎo)致患者機(jī)體PCT合成分泌增加，有研究[20]顯示，心力衰竭病情嚴(yán)重的患者在未發(fā)生感染時，其血清PCT水平升高到48 ng/ml，因此老年心力衰竭合并肺炎患者血清PCT水平越高說明患者感染和心力衰竭程度越嚴(yán)重，預(yù)后越差。

綜上所述，老年心力衰竭合并肺炎患者中，死亡患者心功能分級和血清NT-pro-BNP、PCT水平高于存活患者，而心功能分級越高的患者其血清NT-pro-BNP、PCT水平也越高，同時心功能分級高和血清NT-pro-BNP、PCT水平升高是導(dǎo)致老年心力衰竭患者死亡的危險因素，因此，臨床可通過對心功能分級高和血清NT-pro-BNP、PCT水平升高的老年心力衰竭患者進(jìn)行針對性護(hù)理和治療以改善患者預(yù)后。