鄧 威，謝玉山，葉遠堅

(惠州市第一人民醫(yī)院手足血管外科，廣東 惠州 516000)

軟組織和主干血管缺損是因高能量損傷所致，若一旦合并主干血管缺損會影響肢體遠端血供[1]。對軟組織和主干血管缺損，一般應用靜脈移植修復的治療方式，并且進行皮瓣游離處理，游離后對創(chuàng)面進行覆蓋，而對于損傷嚴重的血管損傷情況，在選擇皮瓣的時候則借助健側肢體血管提供給移植皮瓣血供，這樣會給健側肢體功能造成一定的影響，帶給患者諸多不便[2]。而隨著臨床研究及應用的進一步深入，顯示應用Flow-through技術能夠為創(chuàng)面修復提供幫助，并且還有助于重建肢體遠端血供，適用于臨床修復軟組織和主干血管缺損，改善患者生活質量[3]。本研究探討Flow-through股前外側游離皮瓣同期修復方式對軟組織和主干血管缺損患者的治療價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年3月～2020年7月60例軟組織和主干血管缺損；患者的臨床資料，均經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。納入標準：①所有的患者因高能量暴力損傷作用所致組織及皮膚缺損，缺損的長度為5～18 cm；②合并程度不一的骨質、血管以及神經(jīng)外露；③精神狀況良好同時具備正常溝通交流能力；④征得本人同意，并且也表示可積極配合。排除標準：①肝臟或者腎臟等臟器檢查存在明顯病變者；②同時檢查出惡性腫瘤疾病患者；③精神疾病患者。進行患者的分組，通過隨機方式分組，各組的資料如下：觀察組30例，男18例，女12例；年齡16～52歲，平均(36.12±2.41)歲；致傷原因：交通事故13例，農(nóng)機致傷12例，機器絞傷5例。對照組30例，男17例，女13例；年齡18～52歲，平均(35.96±2.32)歲；交通事故致傷12例，農(nóng)機致傷12例，機器絞傷6例。兩組性別與年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：對照組應用常規(guī)的治療方式，主要是在術前仔細探查患者缺損情況，了解患者有無保肢的意愿。予以患者急診清創(chuàng)處理，探查肌肉的壞死范圍，將失活的皮膚、皮下組織與肌肉徹底切除，針對部分壞死界限不清軟組織在手術中應做一期皮瓣游離并且修復創(chuàng)面，原則上需要盡可能地將創(chuàng)傷部位的污物清除，避免出現(xiàn)壞死感染情況。清創(chuàng)完成后根據(jù)軟組織和主干血管污染程度選擇游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面的時機，在皮瓣修復上選擇腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣移植修復。

觀察組清創(chuàng)方式同對照組一致，而在修復的方式上則是應用Flow-through股前外側游離皮瓣。具體的方式主要是徹底完成清創(chuàng)處理后實施Flow-through游離皮瓣覆蓋缺損創(chuàng)面，在覆蓋創(chuàng)面的同時恢復患者遠端血供，對主干血管缺損后創(chuàng)面污染不嚴重的情況同時修復受損血管，改善肢體遠端血供。其中在對Flow-through股前外側皮瓣的獲取上，方法如下：采取局部麻醉方式，取患者仰臥體位，徹底完成清創(chuàng)后測量需要移植的皮瓣面積以及血管蒂的長度，取切除皮瓣肢體自髂前上棘到髕骨上緣畫出一連線，借助手持多普勒于連線中點附近尋找皮支，取皮支中點依據(jù)所需皮瓣大小、形狀獲得皮瓣，切取的皮瓣血管蒂兩端在顯微鏡的輔助下做徹底清創(chuàng)處理。

兩組患者在術后均給予抗感染、鎮(zhèn)痛處理，對發(fā)現(xiàn)淺表與深部感染情況者需要及時進行探查并且做清創(chuàng)處理，觀察皮瓣邊緣部分壞死及供血并發(fā)癥，對發(fā)生的并發(fā)癥及時處理并且加強術后隨訪。

1.3觀察指標：①在術后隨訪2周評價兩組治療效果。痊愈：缺損情況均消失，癥狀體征也均消失；好轉：缺損情況、癥狀體征有所好轉；無效：癥狀體征未見改善或者加重?？傆行?(痊愈例數(shù)+好轉例數(shù))/總數(shù)×100%。②比較兩組術后1個月缺損愈合面積、平均住院時間及術后7 d疼痛評分，其中疼痛評分應用視覺模擬評分(VAS)評價，分值范圍0～10分，得分越高表明疼痛越嚴重。③統(tǒng)計并且對比兩組患者不良反應發(fā)生情況，包括創(chuàng)面感染、創(chuàng)面缺損及皮膚壞死等，計算具體例數(shù)以及占比情況。

2 結果

2.1兩組臨床療效比較：觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)，n=30]

2.2兩組臨床指標比較：觀察組各臨床指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標情況比較

2.3兩組不良反應比較：兩組不良反應比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生情況比較[n(%),n=30]

3 討論

四肢外傷是高能量外力作用所致常見創(chuàng)傷疾病，在創(chuàng)傷發(fā)生后患者常合并軟組織缺損以及主干血管缺損，對這一情況做恰當?shù)脑缙谔幚碇陵P重要[4]。針對軟組織和主干血管缺損，通常的處理方式主要是經(jīng)清創(chuàng)后擇期進行皮瓣修復，而在皮瓣修復的方式上常使用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣，皮瓣獲取相對簡單，然而選擇這一皮瓣修復存在一定缺陷，可能會對健側肢體的血供造成影響，這樣會給患者帶來諸多不便，這也是技術受限的一個很大原因之一[5]。

相較于常規(guī)方式，現(xiàn)階段采取的Flow-through股前外側皮瓣修復治療則具備了更為滿意的應用效果。本研究結果顯示在患者的臨床療效上，觀察組治療總有效率顯著高于對照組；觀察組在缺損愈合面積、住院時間及術后疼痛的指標上均優(yōu)于對照組，提示應用Flow-through股前外側皮瓣修復治療缺損效果滿意。分析原因主要是應用Flow-through股前外側皮瓣對軟組織和主干血管缺損，可以同時借助皮瓣軸行血管橋接損傷肢體主干血管，使得肢體恢復正常血供，通過一期的重建處理就可以解決軟組織缺損、主干血管缺損這兩大臨床中面臨的難題[6]。Flow-through股前外側皮瓣修復治療手段具備特殊價值，并且橈動脈血管蒂分離上存在分離長度長、口徑大以及手術操作層面標簽等諸多優(yōu)勢，這樣可成為修復缺損情況的最佳供區(qū)，而選擇股前外側皮瓣的血管蒂平均長度也較長，這樣足以修復前臂、小腿任意長度血管損傷，使得重建效果滿意[7]。

本研究結果也顯示，觀察組不良反應發(fā)生率較低，這也提示Flow-through股前外側皮瓣修復組織缺損有很高的安全性。但是雖然并發(fā)癥發(fā)生率較低，但Flow-through技術同樣也可引起創(chuàng)面缺損情況，這樣可在一定程度上增加二期皮瓣修復風險，并且還可能影響肢體殘端組織功能恢復，所以為了盡可能地提高處理效果，在手術實施上也需注意以下幾點事項：①在技術應用過程，分離股前外側皮瓣的旋股外動脈降支的時候，不但要盡量保留一定的血管遠端長度，還應適當保留近端比較粗大的分支，這樣主要是提供受區(qū)血管吻合的基礎；②針對前臂尺、橈動脈存在一定損傷者，可以在皮瓣供區(qū)借助切開切取大隱靜脈；③針對受區(qū)創(chuàng)面，在損傷后需要進行徹底的清創(chuàng)處理，通過充分清創(chuàng)以最大限度地保證手術順利實施，如有必要針對一些間生態(tài)組織通過過度清創(chuàng)處理手段，減少術后因為組織壞死所致創(chuàng)面感染及皮膚壞死情況，保證治療效果[8]。

綜上所述，針對出現(xiàn)軟組織和主干血管缺損的患者，臨床治療中應用Flow-through股前外側游離皮瓣同期修復治療方式，可以取得良好治療效果，使得缺損改善及癥狀緩解，同時減少不良反應發(fā)生。