金雪楓 黃 依

江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院藥劑科 215500

質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitors，PPIs)可減少胃蛋白酶分泌，對(duì)胃酸分泌起到明顯抑制作用，常用于治療消化系統(tǒng)疾病[1]。PPIs具有見(jiàn)效快、效用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、抑酸作用良好、服用簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，在臨床治療中受到廣大醫(yī)師青睞[2]。然而，近幾年隨疾病種類(lèi)不斷增多，PPIs應(yīng)用越來(lái)越廣泛，臨床上出現(xiàn)了PPIs使用不合理現(xiàn)象，劑量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng)、無(wú)指征用藥等情況普遍發(fā)生，常導(dǎo)致患者胃液酸度升高，胃部循環(huán)發(fā)生改變，不良反應(yīng)明顯增多[3]。為了解我院PPIs使用現(xiàn)狀，本研究選取我院200例住院患者，對(duì)PPIs使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，以便后續(xù)開(kāi)展管理工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2021年1—6月我院使用PPIs的200例住院患者，其中男、女分別為117例、83例(1∶0.71)；年齡9～90(63.47±15.72)歲；患者科室分布：普外科、呼吸科、心血管內(nèi)科、消化科、腫瘤內(nèi)科、血液科、耳鼻咽喉科、ICU等。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間在1周以上；②均使用PPIs治療；③無(wú)血液系統(tǒng)疾病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重身體缺陷；②對(duì)PPIs過(guò)敏者。

1.3 方法

1.3.1 收集信息：對(duì)住院患者性別、年齡、科室分布等基本資料、病例情況、PPIs藥品情況、規(guī)格、用法用量、使用時(shí)間等情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法[4-6]：按照《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)疾病診療指南、相關(guān)文獻(xiàn)和藥物說(shuō)明書(shū)對(duì)PPIs評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定。評(píng)價(jià)原則：抗血小板藥物可以增加患者潰瘍性胃黏膜損傷的危險(xiǎn)，故對(duì)合理使用抗血小板藥物，并具備下列高危因素之一者可以應(yīng)用PPIs。(1)年齡>65歲；(2)有消化性潰瘍或上消化道出血病史；(3)長(zhǎng)期吸煙或有害使用酒精飲品；(4)聯(lián)合用藥：雙聯(lián)抗血小板用藥，抗血小板藥物聯(lián)合抗凝藥物、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、抗抑郁藥物；(5)阿司匹林治療動(dòng)脈硬化性心血管疾病合并胃黏膜損傷；(6)慢性腎功能不全透析治療并服用阿司匹林；(7)應(yīng)用抗血小板藥物同時(shí)存在多種出血高危因素。

1.4 觀察指標(biāo) (1)不同PPIs藥品使用情況。(2)PPIs使用合理性對(duì)比。(3)PPIs不合理使用科室分布。(4)PPIs不合理使用原因。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同PPIs藥品使用情況 200例使用PPIs的住院患者中，使用奧美拉唑最多，其次是泮托拉唑，蘭索拉唑、雷貝拉唑位居三四位。不同PPIs藥品使用情況見(jiàn)表1。

表1 不同PPIs藥品使用情況

2.2 PPIs使用合理性對(duì)比 200例使用PPIs的住院患者中，合理用藥率為37.50%，不合理用藥率為62.50%，其中治療用藥134例，占比67.00%，合理用藥率25.50%，不合理用藥率41.50%；預(yù)防用藥66例，占比33.00%，合理用藥率12.00%，不合理用藥率21.00%。見(jiàn)表2。

表2 PPIs使用合理性對(duì)比[n(%)]

2.3 PPIs不合理使用科室分布 PPIs不合理使用前三為的科室分別為普外科、ICU、腫瘤內(nèi)科。具體分布情況見(jiàn)表3。

表3 PPIs不合理使用科室分布

2.4 PPIs不合理使用原因 PPIs不合理使用原因主要為無(wú)適應(yīng)證用藥76例，占比60.80%，其次為品種選取不合理17.60%、療程過(guò)長(zhǎng)12.00%。見(jiàn)表4。

表4 PPIs不合理使用原因[n(%)]

3 討論

PPIs在臨床治療中應(yīng)用廣泛，在治療消化道出血、胃潰瘍、胃食管反流等疾病中效果顯著，能顯著提升臨床治愈率。但隨著PPIs的廣泛使用，臨床上出現(xiàn)不合理用藥情況有所增多，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，對(duì)病情改善造成不良影響，由此引發(fā)的醫(yī)患糾紛現(xiàn)象增多[7-9]。對(duì)PPIs使用情況進(jìn)行分析對(duì)及時(shí)采取管理措施、預(yù)防不良事件的發(fā)生具有積極意義[10]。

本文結(jié)果顯示，200例使用PPIs的住院患者中，使用奧美拉唑最多，其次是泮托拉唑，蘭索拉唑、雷貝拉唑位居三四位，可見(jiàn)我院住院患者使用PPIs的種類(lèi)較多。奧美拉唑?yàn)橹苄匀鯄A性藥物，能夠阻斷胃酸分泌，減少胃液酸含量，對(duì)十二指腸潰瘍等疾病具有較高治愈率，可減少?gòu)?fù)發(fā)。經(jīng)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，200例使用PPIs的住院患者中，合理用藥率為37.50%，不合理用藥率為62.50%，其中治療用藥134例，占比67.00%，合理用藥率25.50%，不合理用藥率41.50%；預(yù)防用藥66例，占比33.00%，合理用藥率12.00%，不合理用藥率21.00%，提示我院PPIs使用存在一定程度的不合理現(xiàn)象。研究數(shù)據(jù)顯示，PPIs不合理使用前三位的科室分別為普外科、ICU、腫瘤內(nèi)科，提示在不同科室中PPIs使用不合理現(xiàn)象具有一定差異性。部分藥物在聯(lián)合使用時(shí)大多會(huì)出現(xiàn)一定程度的不良反應(yīng)，有些醫(yī)師為了提高臨床治療效果，會(huì)采取藥物聯(lián)合使用的方式，進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)加大[11-12]。研究數(shù)據(jù)顯示，PPIs不合理使用原因主要為無(wú)適應(yīng)證用藥76例，占比60.80%，其次為品種選取不合理17.60%、療程過(guò)長(zhǎng)12.00%，充分說(shuō)明PPIs使用存在多種不合理原因。無(wú)適應(yīng)證用藥為常見(jiàn)不合理原因，PPIs適應(yīng)證主要為胃酸類(lèi)消化性疾病，只有在患者具有高危因素時(shí)才可使用，常規(guī)肝病、腸道感染等病情較輕的疾病不適宜使用PPIs。無(wú)指征用藥情況較多，有3例患者全胃切除術(shù)后，靶器官已切除，使用PPI沒(méi)有意義。胃酸主要由壁細(xì)胞分泌，多數(shù)胃切除手術(shù)是將胃大部分進(jìn)行切除，并由殘余的壁細(xì)胞進(jìn)行胃酸分泌，而同時(shí)機(jī)體也會(huì)出現(xiàn)代償性的壁細(xì)胞增生進(jìn)而促進(jìn)胃酸分泌。胃切除可以使用PPIs，但需注意使用的時(shí)間和劑量，在實(shí)施胃全部切除手術(shù)后靶器官已經(jīng)切除，就沒(méi)必要使用。有2例雷貝拉唑腸溶片不宜經(jīng)胃管鼻飼給藥，雷貝拉唑腸溶片無(wú)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍適應(yīng)證，且不溶于胃液，在腸液崩解，應(yīng)整片服用，不能嚼碎，不宜經(jīng)胃管鼻飼給藥。另外需要注意的是，有些老年病例本身基礎(chǔ)疾病多，服用多種藥物，警惕PPIs與其他藥物合并使用引起的不良反應(yīng)，PPIs主要經(jīng)過(guò)CYP2C19和CYP3A4代謝，與經(jīng)同樣代謝途徑的藥物或者酶誘導(dǎo)劑、酶抑制劑或底物合用可能會(huì)產(chǎn)生相互作用，如華法林、地西泮、茶堿、地高辛、甲氨蝶呤、硝苯地平、氫氯吡格雷、卡馬西平等，需關(guān)注不同藥物之間的相互作用。不同的PPIs對(duì)CYP2C19有不同程度的抑制作用，且CYP2C19同時(shí)參與PPIs(艾普拉唑除外)和華法林的代謝，因此PPIs可能會(huì)干擾華法林的代謝，增強(qiáng)其抗凝效果和出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，PPIs可能通過(guò)抑制腎小管上皮細(xì)胞有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體等轉(zhuǎn)運(yùn)體活性，阻礙甲氨蝶呤的外排，致使大劑量甲氨蝶呤治療時(shí)產(chǎn)生清除延緩及毒性增加的情況。部分2型糖尿病患者存在無(wú)使用指征用藥情況(奧美拉唑針與奧美拉唑膠囊)，奧美拉唑與氫氯吡格雷存在相互作用，前者可使后者藥效降低，不推薦使用。用藥劑量不合理則表現(xiàn)在用藥劑量過(guò)大，針對(duì)ICU中的一些患者，為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，臨床有采取超劑量注射PPIs，長(zhǎng)期使用過(guò)量PPIs，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，加大感染風(fēng)險(xiǎn)。ICU有6例療程過(guò)長(zhǎng)，部分患者已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)食或可以耐受經(jīng)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，仍繼續(xù)使用PPIs。針對(duì)腫瘤化療后的上消化道疾病，有9例無(wú)明確用藥指征，不建議在化療前預(yù)防性使用PPIs，且?jiàn)W美拉唑針使用療程過(guò)長(zhǎng)。對(duì)于應(yīng)激性黏膜病變有11例僅具備1項(xiàng)潛在危險(xiǎn)因素(使用較大劑量糖皮質(zhì)激素)，無(wú)其他高危因素，不推薦預(yù)防性使用PPIs。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素會(huì)引起醫(yī)源性的皮質(zhì)醇增多癥并誘發(fā)和加重胃潰瘍，出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，還有可能造成真菌感染。若單純短期大劑量時(shí)使用糖皮質(zhì)激素，未有其他潛在危險(xiǎn)因素時(shí)，無(wú)指征表明可以使用PPIs。有2例僅具備1項(xiàng)潛在危險(xiǎn)因素(使用NSAIDS)，無(wú)其他高危因素，不推薦預(yù)防性使用PPIs。NSAIDS具有抗炎、鎮(zhèn)痛、降低血小板黏附力等作用，在臨床中應(yīng)用廣泛，但其胃腸道副反應(yīng)較多，PPIs對(duì)NSAIDS相關(guān)性胃腸道黏膜損傷預(yù)防及治療具有一定效果，能顯著改善胃腸道癥狀，預(yù)防消化道出血。但并非所有使用NSAIDS藥物的患者都需要使用PPIs對(duì)胃腸道損傷，低危患者不推薦使用PPIs，建議根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)選用相應(yīng)藥物。針對(duì)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍患者不應(yīng)選用蘭索拉唑腸溶片，且不宜鼻飼給藥，療程過(guò)長(zhǎng)；奧美拉唑針應(yīng)一日2次給藥。溶劑選取不合理則會(huì)引發(fā)藥物治療效果降低，使不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床在針對(duì)PPIs不合理使用情況時(shí)需要提高重視程度，加強(qiáng)對(duì)藥劑科及各科室藥品工作監(jiān)督，積極制定相關(guān)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，并開(kāi)展相關(guān)科室互相點(diǎn)評(píng)工作，定期宣傳PPIs合理使用知識(shí)，提升醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)，定期對(duì)PPIs藥品進(jìn)行檢查和更新，以促進(jìn)PPIs合理使用，提升藥物治療效果。

綜上所述，我院住院患者多使用奧美拉唑、蘭索拉唑等PPIs藥物，PPIs使用不合理現(xiàn)象普遍存在，其中不合理用藥最多的為普外科，常見(jiàn)不合理用藥原因?yàn)闊o(wú)適應(yīng)證用藥，針對(duì)此類(lèi)現(xiàn)象應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院藥物使用管理。