謝小星 郭昊亮 肖宇娟

1 華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院口腔科，廣東省深圳市 518052；2 天津市口腔醫(yī)院口腔急診科； 3 深圳市奧亞健康體檢中心口腔科

顴上頜復(fù)合體位于面中部側(cè)方，是襯托頰部的突起結(jié)構(gòu)，在視覺與咀嚼方面發(fā)揮著重要作用。由于位置較為突出，顴上頜復(fù)合體在外力撞擊下易發(fā)生骨折，文獻(xiàn)報道發(fā)病率在頜面部骨折中僅次于鼻骨骨折，位居第二[1]。眶下神經(jīng)損傷是顴上頜復(fù)合體骨折后常見問題，臨床表現(xiàn)為患側(cè)顴面部及周圍皮膚黏膜感覺異常，發(fā)生率基于測量方法不同存在一定差異，根據(jù)文獻(xiàn)報道為20%～95%[2]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，不同的顴上頜復(fù)合體骨折患者，眶下神經(jīng)損傷癥狀表現(xiàn)存在差異，考慮可能與骨折類型與損傷嚴(yán)重程度有關(guān)。本文現(xiàn)選擇我院近年收治病例，探究顴上頜復(fù)合體骨折類型與眶下神經(jīng)損傷的關(guān)系，為本病眶下神經(jīng)損傷預(yù)后判斷提供依據(jù)和參考，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年6月我院收治顴上頜骨復(fù)合體骨折患者中57例為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查明確骨折診斷；單側(cè)骨折；病程在1～3周的新鮮骨折；閉合性骨折；年齡≥18歲的成年患者；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查示伴有頜面部其他部位骨折；合并嚴(yán)重多發(fā)傷，一般狀況差；骨折區(qū)域及周圍伴有開放傷口或血腫形成；合并意識障礙、認(rèn)知或精神異常等無法配合研究者；既往頜面部外傷史或手術(shù)史；痛覺過敏。其中男33例，女24例，年齡19～65歲，平均年齡(38.12±7.54)歲，入組時病程7～20d，平均病程(13.63±4.22)d。致傷原因：交通事故傷27例，摔/跌倒致傷16例，鈍物撞擊11例，其他3例。

1.2 方法 全部患者入組后均行三維CT檢查，患者仰臥于檢查床，眶耳平面與水平面垂直，采用美國GE Light speed多層螺旋CT掃描系統(tǒng)，以下頜角為基線向上掃描至眉弓范圍。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流200mA，層厚1.25mm，螺距0.938，矩陣512×512，床速9.37mm/rot，重建薄層厚度0.625mm。重建數(shù)據(jù)上傳至后處理工作站，選擇骨窗多切面觀察，以Centricity RIS CE 3.0軟件進(jìn)行多平面重建與三維容積成像，重新構(gòu)建患者三維顱骨頜面硬組織影像，明確患者顴上頜復(fù)合體骨折類型，檢查均由影像科同一名醫(yī)生完成操作。

同期測定患者眶下神經(jīng)損傷情況，聯(lián)合采用兩點(diǎn)辨別覺檢查與痛覺檢查兩種方法。參考尸頭解剖顯示的眶下神經(jīng)分支分布、支配區(qū)域以及體表標(biāo)記投影[3]，設(shè)計3個分區(qū)：下框區(qū)與顴部；鼻旁；上唇。設(shè)計測量10個定點(diǎn)：眶下緣中點(diǎn)下方1cm；人中嵴中點(diǎn)；顴骨外形最高點(diǎn)；口角與唇峰兩線中點(diǎn)上方1cm；過內(nèi)、外眥做眼平面垂直線與眶下緣交點(diǎn)下方1cm(共2點(diǎn))；鼻背垂直向三等分取上、中、下1/3中點(diǎn)(共3點(diǎn))；口角上方1cm。兩點(diǎn)辨別覺檢查方法：患者閉眼半臥，采用鈍頭圓規(guī)對患者患側(cè)與健側(cè)3個分區(qū)的兩點(diǎn)辨別覺進(jìn)行檢查，圓規(guī)頭端垂直向下，1下或2下交替輕刺患者皮膚，記錄患者兩點(diǎn)感覺間最小距離。痛覺檢查：采用0.1cm2探頭的壓力測痛儀分別對患者患側(cè)與健側(cè)10個定點(diǎn)進(jìn)行痛覺檢查，逐漸加力，記錄患者各定點(diǎn)出現(xiàn)痛感時的壓力數(shù)，每個定點(diǎn)各測量3次，取均值記錄，上述檢查均由同一名醫(yī)生完成操作。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計患者骨折類型，骨折分型參照文獻(xiàn)提出的顴上頜復(fù)合體骨折分型方法[4]：A型：顴骨復(fù)合體無移位的不完全性顴骨骨折，包括單純性顴骨骨折(A1)、眶外側(cè)壁骨折(A2)、眶下緣骨折(A3)三個亞型；B型：顴骨復(fù)合體分離或移位的完全性顴骨骨折；C型：顴骨復(fù)合體粉碎骨折(多發(fā)性骨折)。統(tǒng)計不同骨折分型患者患側(cè)與健側(cè)的痛閾與兩點(diǎn)間辨別覺，應(yīng)用不對稱指數(shù)(AI)評估患者骨折區(qū)域神經(jīng)損傷情況。AI指數(shù)=患側(cè)定點(diǎn)兩點(diǎn)辨別覺與痛閾值同健側(cè)相應(yīng)定點(diǎn)兩點(diǎn)辨別覺與痛閾值的比值。AI正常值為1，指標(biāo)值越大，神經(jīng)損傷越嚴(yán)重，比較觀察不同骨折分型患者指標(biāo)差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折分型 根據(jù)三維CT檢查結(jié)果，57例患者中，A1型骨折8例，A2型骨折3例，A3型骨折3例，合計A型骨折14例，占比24.56%；B型骨折36例，占比63.16%；C型骨折7例，占比12.28%。

2.2 痛閾 A、B、C三型患者患側(cè)痛閾均高于健側(cè)痛閾，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.425、4.623、6.807，P<0.05)，B型患者患側(cè)痛閾高于A型、C型患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.260、2.726，P<0.05)，A型、C型患者患側(cè)痛閾差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.842，P>0.05)，見表1。

表1 不同類型顴上頜復(fù)合體骨折患者眶下神經(jīng)支配區(qū)域痛閾比較

2.3 兩點(diǎn)間辨別覺 A型患者健側(cè)與患側(cè)兩點(diǎn)間辨別覺無統(tǒng)計學(xué)差異(t=1.717，P>0.05)，B型、C型患者患側(cè)兩點(diǎn)間辨別覺均高于健側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.437、3.542，P<0.05)。B型、C型患者患側(cè)兩點(diǎn)間辨別覺高于A型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.035、5.477，P<0.05)，B型、C型間則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.743，P>0.05)，見表2。

表2 不同類型顴上頜復(fù)合體骨折患者眶下神經(jīng)支配區(qū)域兩點(diǎn)間辨別覺比較

2.4 AI指數(shù) B型患者痛閾AI高于A型、C型，兩點(diǎn)間辨別覺AI高于A型、C型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.043、5.715、6.877、2.04，P<0.05)，C型痛閾與兩點(diǎn)間辨別覺AI也均高于A型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.976、7.014，P<0.05)，見表3。

表3 不同類型顴上頜復(fù)合體骨折患者AI指數(shù)比較

3 討論

顴上頜復(fù)合體骨折后，由于組織嵌頓、血腫壓迫、神經(jīng)周圍水腫等原因，眶下管內(nèi)壓力增加，常引起眶下神經(jīng)損傷。多數(shù)患者眶下神經(jīng)損傷癥狀會隨著血腫吸收、水腫消退而逐漸改善至消失，但仍有部分患者由于骨片持續(xù)擠壓神經(jīng)，引起嚴(yán)重牽拉甚至造成不同程度斷裂，因而持續(xù)存在眶下神經(jīng)感覺異常癥狀。明確眶下神經(jīng)損傷程度與患者骨折損傷類型間的關(guān)系，可以為本病預(yù)后判斷提供有價值的參考。

以往研究發(fā)現(xiàn)，顴上頜復(fù)合體骨折損傷嚴(yán)重程度高以及骨折損傷累及眶下管的患者，更易發(fā)生眶下神經(jīng)損傷[5]，但關(guān)于骨折損傷類型與眶下神經(jīng)損傷關(guān)系的研究和報道較少。本文基于三維CT影像檢查結(jié)果對顴上頜復(fù)合體骨折患者的骨折類型進(jìn)行分類，聯(lián)合采用痛覺檢查和兩點(diǎn)辨別覺檢查兩種方法對不同分型患者的眶下神經(jīng)損傷情況展開評估。研究發(fā)現(xiàn)，眶下神經(jīng)損傷主要由A-δ型傳入神經(jīng)纖維和C型傳入神經(jīng)纖維損傷所引起，研究所用兩種檢測方法可以很好的涵蓋上述兩組神經(jīng)纖維的支配范圍，從而較為敏感的測定出患者眶下神經(jīng)損傷情況[6]，同時以健側(cè)測量結(jié)果做比較，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。

本文結(jié)果顯示，A型骨折患者痛閾與兩點(diǎn)間辨別覺AI指數(shù)最低，提示此類骨折患者眶下神經(jīng)損傷最輕，考慮原因在于A型骨折較少累及眶下神經(jīng)管，此類患者出現(xiàn)的眶下神經(jīng)損傷癥狀多由組織挫傷引起的局部充血、水腫所致，骨折急性期過后，腫脹消退，神經(jīng)壓迫解除，癥狀大多會自行緩解和消失[7]。B型骨折患者眶下神經(jīng)損傷則最為嚴(yán)重，考慮原因在于B型骨折后，顴骨復(fù)合體分離，發(fā)生移位或是旋轉(zhuǎn)，對眶下神經(jīng)造成了嵌頓或是牽拉。這種嵌頓和牽拉難以通過保守治療方法解除，故而導(dǎo)致眶下神經(jīng)損傷癥狀持續(xù)存在，無法緩解[8-9]。另外，從理論上講，C型骨折是最為嚴(yán)重的粉碎性骨折，根據(jù)以往研究，眶下神經(jīng)損傷應(yīng)當(dāng)最為嚴(yán)重。但本文中，其眶下神經(jīng)損傷程度是不及B型患者的，可能原因在于粉碎離斷的骨折塊相對活動性較好，反而可以起到松懈神經(jīng)的作用[10]，故而對神經(jīng)的壓迫損傷要小于B型。

綜上，顴上頜復(fù)合體骨折患者多伴不同程度的眶下神經(jīng)損傷，其中以顴骨復(fù)合體分離或移位的完全性顴骨骨折患者眶下神經(jīng)損傷最為嚴(yán)重，臨床處理中應(yīng)予以重視。