鄧艷君 江倩雯 秦江霞 鄧文菲

廣東省廣州市花都區(qū)婦幼保健院(胡忠醫(yī)院) 510800

自然分娩產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴重并發(fā)癥，無論其治療措施有了如何顯著的改善，且無論是在發(fā)展中國家還是發(fā)達國家設(shè)備齊全的現(xiàn)代醫(yī)院，產(chǎn)后出血仍是造成產(chǎn)婦產(chǎn)后的患病率和死亡率居高不下的首要原因[1]。既往研究[2-3]認為，引起產(chǎn)后出血的常見原因包括胎盤因素、子宮收縮乏力、凝血功能障礙和軟產(chǎn)道損傷等，其中以子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血占比最高，達80%左右。預防、早期高風險人群篩查和適當?shù)母深A是降低其發(fā)生率和減少其對母體不良影響的關(guān)鍵，因此明確影響自然分娩產(chǎn)后出血的影響因素，尋找有效的預測指標至關(guān)重要。N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)是前體pro-BNP裂解產(chǎn)生有活性的腦鈉肽(BNP)時釋放的一種與心衰時心室容積和內(nèi)壓直接相關(guān)的，可反映心功能受損的敏感性指標[4]。近年來有研究[5]報道，血液中NT-proBNP和BNP含量可能與產(chǎn)后出血的發(fā)生有一定相關(guān)性。CD40配體(CD40L)主要是由活化的CD4+、CD8+T淋巴細胞和血小板產(chǎn)生的、可調(diào)節(jié)機體炎癥反應(yīng)及細胞和體液免疫應(yīng)答的重要刺激分子[6]。研究顯示[7]，血液中CD40L表達水平與機體凝血功能有關(guān)，而凝血功能異常又被認為與產(chǎn)后出血有關(guān)，因此筆者推測其可能對產(chǎn)后出血有一定的預測價值。本研究旨在探討自然分娩產(chǎn)后出血的危險因素及血清CD40L、NT-proBNP表達水平對產(chǎn)后出血的預測價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2020年5月在我院產(chǎn)科住院正常分娩的2 000例產(chǎn)婦作為觀察對象。納入標準：(1)單胎，頭位，足月分娩；(2)自然分娩；(3)無精神障礙和腦補疾病，可正常交流溝通；(4)新生兒指標正常，無先天性疾病和畸形；(5)明確本研究臨床意義和目的，自愿參與且簽署知情同意書。排除標準：(1)過敏性體質(zhì)者；(2)近期應(yīng)用對凝血功能有影響藥物者；(3)子宮下段撕裂造成的產(chǎn)后出血者；(4)卵巢功能異常者；(5)心、肝、腎功能障礙者；(5)無法與醫(yī)務(wù)人員進行有效溝通與交流者；(6)精神疾病者。入選孕產(chǎn)婦分娩年齡23～46歲，平均年齡(28.38±8.31)歲；分娩孕周37～41周，平均分娩孕周(40.05±1.02)周。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法：應(yīng)用自制的調(diào)查問卷表對納入本研究的所有自然分娩產(chǎn)婦進行調(diào)查。調(diào)查前先對參與本研究的調(diào)查人員進行培訓，統(tǒng)一調(diào)查指導語言，注意調(diào)查過程中說話的方式方法，且培訓結(jié)束后對所有調(diào)查人員進行考核。在收集產(chǎn)婦臨床資料時需說明“僅限于科學研究，對個人信息完全保密”，以減少患者顧慮，增加數(shù)據(jù)的真實性。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容：詳細記錄所有入選產(chǎn)婦的病例資料，包括年齡、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、分娩孕周、流產(chǎn)史、產(chǎn)次、妊娠合并癥(妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠合并子宮肌瘤)、胎兒體質(zhì)量、產(chǎn)程、產(chǎn)道裂傷、宮縮乏力、前置胎盤、胎盤粘連、出血量、會陰切開、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、手取胎盤及血清CD40L、NT-proBNP表達水平等。

1.2.3 出血量測量方法：應(yīng)用容積計算法計算陰道自然分娩產(chǎn)后2h的出血量。娩出新生兒后將羊水排清，將聚血盆置于產(chǎn)婦臀下，2h后取出，將產(chǎn)婦送回產(chǎn)科病房后應(yīng)用會陰墊收集出血量，時間為產(chǎn)后24h。產(chǎn)后出血量為聚血盆內(nèi)血量、染血后產(chǎn)單和紗布浸潤面積換算的血量及會陰墊收集血量總和，以出血量≥600ml為產(chǎn)后出血診斷標準。

1.2.4 血清CD40L、NT-proBNP表達水平檢測：產(chǎn)后內(nèi)1h采集外周靜脈血5ml，3 000r/min離心15min，取上清液置于-20℃冰箱中凍存待用。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清CD40L、NT-proBNP表達水平，試劑盒均購買自上海豐翔科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血發(fā)生情況及一般情況比較 2 000例自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血者124例，產(chǎn)后出血發(fā)生率為6.20%，分娩中平均出血量(703.93±279.96)ml，分娩后2h出血量(827.29±360.73)ml，分娩后24h出血量(886.31±387.63)ml。將發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦作為病例組，未發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦作為對照組，兩組產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次、BMI比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，孕周和新生兒體質(zhì)量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 產(chǎn)后出血單因素分析 兩組宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷、妊娠合并癥、流產(chǎn)史、胎盤早剝、胎盤粘連、產(chǎn)程延長、前置胎盤、會陰切開、手取胎盤、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和血清CD40L及NT-proBNP表達水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 產(chǎn)后出血單因素分析

2.3 產(chǎn)后出血多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)程延長、宮縮乏力、手取胎盤、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會陰切開、妊娠期合并癥、軟產(chǎn)道損傷、前置胎盤、胎盤粘連和血清CD40L、NT-proBNP表達水平是產(chǎn)后出血的獨立影響因素，見表3。

表3 產(chǎn)后出血多因素分析

2.4 ROC曲分析 ROC曲線分析顯示，血清CD40L預測產(chǎn)后出血的AUC為0.694，靈敏度和特異度分別為0.64和0.81；NT-proBNP為0.796，靈敏度和特異度為0.75和0.73；二者聯(lián)合檢測的AUC為0.903，靈敏度和特異度為0.89和0.83，見表4。

表4 ROC曲線分析

3 討論

產(chǎn)后出血仍是目前導致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，自然分娩產(chǎn)婦因為重視不足，發(fā)生的風險更高。本研究以自然分娩產(chǎn)婦為觀察對象，重點對其發(fā)生產(chǎn)后出血的影響因素進行分析，并進一步探尋更有效的預測指標，從而幫助臨床及時采取措施，以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。國外有學者[8]對240余萬產(chǎn)婦進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血的發(fā)生率從開始的4.1%升高至6.4%，本文調(diào)查顯示，2 000例自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率為6.20%，與其水平相當。由此可見，產(chǎn)后出血的發(fā)生率仍然處于較高水平，不容忽視。

本文通過單因素和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)婦的孕周、新生兒體重、宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷、妊娠合并癥、流產(chǎn)史、胎盤早剝、胎盤粘連、產(chǎn)程延長、前置胎盤、會陰切開、手取胎盤、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和血清CD40L、NT-proBNP表達水平比較差異均有統(tǒng)計學意義，其中新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)程延長、宮縮乏力、手取胎盤、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會陰切開、妊娠期合并癥、軟產(chǎn)道損傷、前置胎盤、胎盤粘連和血清CD40L、NT-proBNP表達水平是產(chǎn)后出血的獨立影響因素。宮縮乏力作為導致產(chǎn)后出血的主要原因已經(jīng)被多個研究所證實，而產(chǎn)生的延長會引起宮縮乏力。妊娠期合并癥，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等都會不同程度導致子宮局部缺血和子宮小動脈痙攣，不利于子宮收縮[9]。前置胎盤和胎盤粘連都是子宮內(nèi)膜受到損傷后胎盤形成的異常表現(xiàn)，剝離胎盤時可能會出現(xiàn)宮體收縮乏力而引起血竇大量開放，導致子宮下段剝離面活躍性出血。軟產(chǎn)道損傷也會導致血竇開放，引發(fā)產(chǎn)后出血。新生兒體質(zhì)量過大會使子宮膨脹過度，難以有效收縮，從而引起產(chǎn)后出血。手取胎盤的產(chǎn)婦往往存在胎盤粘連、流產(chǎn)史、胎盤植入等高危因素，因此也會導致產(chǎn)后出血的發(fā)生[10]。會陰切開、產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間、胎兒體質(zhì)量相比未切開者更高，筆者推測這可能是其引起產(chǎn)后出血的重要原因。近年來，有研究[11]指出BNP水平的升高可能會導致產(chǎn)后出血量增加，而本研究也證實NT-proBNP是自然分娩產(chǎn)后出血的獨立影響因素。BNP可降低促腎上腺皮質(zhì)激素分泌，進而抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)活性，發(fā)揮其促進血管擴張的作用，可能會引發(fā)產(chǎn)后出血。NT-proBNP是BNP前體的一種分解產(chǎn)物，無活性，具有與BNP相似的臨床價值，但其相比BNP在血液中的含量更加穩(wěn)定，因此相比BNP更能反映疾病情況。凝血功能障礙也是產(chǎn)后出血重要的危險因素，對于孕前或妊娠期已存在易出血傾向者，其在發(fā)生胎盤早剝、羊水栓塞、死胎等產(chǎn)科并發(fā)癥時就可能出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，進而導致產(chǎn)后出血。CD40L主要存在于血小板和活化的CD4+T淋巴細胞表面等，其與CD40構(gòu)成一對共刺激分子，共同參與調(diào)節(jié)機體細胞、體液免疫。血液中的CD40L主要來源于血小板，其表達水平可反映血小板的活化程度，而血小板作為決定機體凝血、止血功能發(fā)揮的關(guān)鍵因素，其數(shù)量的減少也被證實與產(chǎn)后出血密切相關(guān)[12]。

本研究進一步對血清CD40L、NT-proBNP表達水平對預測產(chǎn)后出血的效能進行了分析，結(jié)果顯示，血清CD40L預測產(chǎn)后出血的AUC為0.694，靈敏度和特異度分別為0.64和0.81；NT-proBNP為0.796，靈敏度和特異度為0.75和0.73；二者聯(lián)合檢測的AUC為0.903，靈敏度和特異度為0.89和0.83。提示二者均可作為自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生的預測指標，且兩者聯(lián)合檢測的預測效能相比單獨檢測更高。

綜上所述，自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生與多種因素有關(guān)，血清CD40L、NT-proBNP表達水平具有一定的預測價值，聯(lián)合檢測更佳。