陳仁芬 謝祖剛 陳曉海 陳 晴

福建省龍巖人民醫(yī)院腎內(nèi)科，福建省龍巖市 364000

終末期腎病是各種慢性腎臟疾病發(fā)展的最終結(jié)局，患者的腎臟各項(xiàng)機(jī)能呈下降趨勢(shì)，毒素聚集于體內(nèi)，易引發(fā)惡心、嘔吐、煩躁、胃納差等癥狀，嚴(yán)重者伴有高血壓等心腦血管疾病，嚴(yán)重危及患者的生命安全[1]。臨床上常采用西藥治療終末期腎病合并高血壓患者，其中氫氯噻嗪是腎內(nèi)科較為常用的利尿藥，可起到利尿消腫的功效，通過(guò)增加腎臟排水減輕水腫癥狀，并同時(shí)起到降壓的作用。托拉塞米是一種新型的高效髓袢利尿劑，其適應(yīng)證廣泛，利尿作用明顯且持久，不良反應(yīng)情況少，應(yīng)用于充血性心力衰竭、高血壓等心血管疾病的治療。但目前關(guān)于兩者治療終末期腎病合并高血壓的綜合療效尚無(wú)明確的研究報(bào)道[2-3]。本文旨在探討托拉塞米聯(lián)合氫氯噻嗪對(duì)于終末期腎病血液透析合并高血壓患者的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者及家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法將我院2018年3月—2021年3月110例終末期腎病血液透析合并高血壓患者分為對(duì)照組(n=55)和觀察組(n=55)。其中對(duì)照組男26例，女29例；年齡29～72歲，平均年齡(55.31±2.23)歲；病程1～22年，平均病程(14.09±0.12)年；體質(zhì)量49～76kg，平均體質(zhì)量(56.04±7.48)kg。觀察組男27例，女28例；年齡30～72歲，平均年齡(55.67±2.03)歲；病程1～23年，平均病程(14.09±0.15)年；體質(zhì)量50～77kg，平均體質(zhì)量(56.21±7.57)kg。兩組患者上述資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為終末期腎病合并高血壓，每天尿量>400ml，且符合《高血壓腎損害診療進(jìn)展》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)患者生命體征平穩(wěn)且意識(shí)清晰；(3)近期無(wú)心血管不良事件發(fā)生者；(4)臨床資料齊全者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的精神類疾病，無(wú)法配合者；(2)臨床資料不齊全，無(wú)法判定療效者；(3)合并腎病高血壓以外的繼發(fā)性高血壓者。

1.2 方法 兩組患者入院后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行有關(guān)飲食、行為習(xí)慣、透析前后注意事項(xiàng)等方面的指導(dǎo)工作，在藥物治療前先進(jìn)行透析治療，并全程監(jiān)測(cè)患者的生命體征與血壓。對(duì)照組應(yīng)用氫氯噻嗪(三才石岐制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44023235，規(guī)格：25mg)口服治療，25mg/次，2次/d。觀察組應(yīng)用托拉塞米聯(lián)合氫氯噻嗪治療，氫氯噻嗪與對(duì)照組的使用藥品和用法完全一致。托拉塞米(南京正科醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052493，規(guī)格：5mg)口服，5mg/次，1次/d，每周增加劑量5mg。兩組均治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)腎血流動(dòng)力學(xué)：采用多普勒超聲診斷儀器，檢測(cè)收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、平均血流速度(MV)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)，取腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈交叉點(diǎn)下2cm為探測(cè)點(diǎn)，測(cè)腹主動(dòng)脈PSV，并計(jì)算腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈最大血流速度比(RAR)。(2)收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓：用電子血壓計(jì)，取右上臂肱動(dòng)脈，分別測(cè)量DBP、SBP，平均動(dòng)脈壓(MAP)=(DBP+2×SBP)/3。(3)透析后激素指標(biāo)：治療前后使用放射免疫法檢測(cè)血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、腎素(RA)水平。(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括低血壓、低血糖、酸堿失衡。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎血流動(dòng)力學(xué)比較 觀察組PSV、MV、PI、RAR水平低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組EDV、RI水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組腎血流動(dòng)力學(xué)比較比較

2.2 兩組收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓比較 與治療前相比，治療后兩組DBP、SBP、MAP均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓比較

2.3 兩組透析后激素指標(biāo)比較 觀察組透析后AngⅡ、RA水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組透析后激素指標(biāo)比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)率發(fā)生率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.153，P=0.696>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

終末期腎病高血壓具有較高的患病率，控制難度大，若不積極配合治療，可能會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的心腦血管事件，貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，甚至導(dǎo)致死亡[5]。在相關(guān)研究中指出，有關(guān)終末期腎臟病頑固性高血壓的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與鈉潴留、血管內(nèi)收縮物質(zhì)的增加、舒活血管物質(zhì)的減少有關(guān)，治療困難，且患者預(yù)后效果差[6]。氫氯噻嗪為排鉀利尿藥，可以減少細(xì)胞外液容量和水腫，影響近端腎小管和遠(yuǎn)端腎小管前段對(duì)氯化鈉的吸收作用，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，同時(shí)干擾血壓，實(shí)現(xiàn)有效控制。托拉塞米能夠?qū)λ桉壬Т侄渭斑h(yuǎn)曲小管產(chǎn)生影響，干擾管腔細(xì)胞膜同向轉(zhuǎn)運(yùn)體系，提高尿中鈉、氯和水的排泄，利尿效果明顯，且不易出現(xiàn)低鎂血癥、腎代謝紊亂或高尿酸血癥等并發(fā)癥，還可保護(hù)腎臟，有效降低血壓。由此可見(jiàn)，兩者聯(lián)合治療可以實(shí)現(xiàn)多方式、多靶點(diǎn)的控制血壓，逐漸恢復(fù)腎臟功能。

PSV、EDV、MV、PI、RI、RAR是反映腎血流動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)，DBP、SBP、MAP用于評(píng)估血壓的具體情況，AngⅡ、RA是評(píng)估透析后激素的關(guān)鍵指標(biāo)。本文結(jié)果顯示，治療后觀察組PSV、MV、PI、RAR水平及AngⅡ、RA低于對(duì)照組，兩組EDV、RI水平及不良反應(yīng)發(fā)生率相比無(wú)顯著差異。這提示終末期腎病合并高血壓與腎血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重障礙有關(guān)，托拉塞米聯(lián)合氫氯噻嗪治療可以促進(jìn)血壓節(jié)律恢復(fù)，明顯改善血液和激素水平，且未增加不良反應(yīng)。分析其原因可能與托拉塞米和氫氯噻嗪均為利尿藥，其中氫氯噻嗪可對(duì)髓袢升支遠(yuǎn)端、遠(yuǎn)曲小管近端產(chǎn)生影響，阻止K+、Na+的重吸收，加強(qiáng)機(jī)體對(duì)鈉離子的排泄作用。托拉塞米在此基礎(chǔ)上提高前列腺素、前列環(huán)素的濃度值，減少心臟前、后的負(fù)荷，提高腎小球的過(guò)濾功能，抑制醛固酮和受體結(jié)合，實(shí)現(xiàn)血液凈化的作用，盡可能使體內(nèi)水鈉潴留得到清除，多靶點(diǎn)有效降低DBP、SBP、MAP。在循序漸進(jìn)的服用過(guò)程中，使機(jī)體的血管平滑肌呈舒張狀態(tài)，容量水平維持在一個(gè)正常水平，有效穩(wěn)定血壓，減少控制時(shí)間，使激素水平保持在合理范圍之內(nèi)，提高機(jī)體恢復(fù)率。同時(shí)服藥前的透析治療可有效清除AngⅡ、RA等激素，實(shí)現(xiàn)降壓的目的。并在研究中顯示，兩者聯(lián)合治療較為安全可靠，沒(méi)有增加心力衰竭、低血壓、酸堿失衡等不良反應(yīng)發(fā)生[7]。

綜上所述，終末期腎病合并高血壓與腎血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重障礙有關(guān)，托拉塞米聯(lián)合氫氯噻嗪治療可以明顯改善血液和激素水平，且安全可靠。