羅民 楊貴雷 劉美娥 虞志軍

摘 要：社會醫(yī)療保險支付方式改革已經(jīng)將DRG（Diagnosis-Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組）付費作為主要付費方式之一，醫(yī)?；痤A(yù)付制已經(jīng)是大趨勢。付費方式改革勢必牽動著定點醫(yī)院的經(jīng)營管理和發(fā)展，DRG付費下怎樣管理好住院病人費用和其風險管理，將是各定點醫(yī)院的重要工作之一。文章通過檢索當前關(guān)于DRG付費相關(guān)研究文獻，對DRG付費下醫(yī)院相關(guān)費用、風險管理的方法和不足，結(jié)合實踐制定出有效的管理措施展開綜述。

關(guān)鍵詞：DRG付費 費用管理 風險管理

中圖分類號：F230

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2022）02-248-03

DRG付費是一個將醫(yī)療機構(gòu)特定病種與其所消耗醫(yī)療費用聯(lián)系起來的付費方案，是用于根據(jù)費用水平和病情相似程度將住院病人分組的系統(tǒng)。2011年北京較早開始實施DRG付費試點工作，取得了醫(yī)院收入不減、患者負擔減輕、基金增長可控的初步成效[1]。2019年5月，30個城市被選為DRG付費國家試點城市，表明DRG付費制度全面開始實行[2]。國務(wù)院辦公廳提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務(wù)”中第五條提出，推進醫(yī)保支付方式改革，推進按疾病診斷相關(guān)分組付費、按病種分值付費試點，促進精細管理，適時總結(jié)經(jīng)驗并向全國推廣;完善基層機構(gòu)醫(yī)保政策，引導(dǎo)恢復(fù)期和康復(fù)期患者到基層就診[3]。因此，可見醫(yī)療機構(gòu)實施DRG付費的重要性及顯著效果。

DRG付費管理，可以為分社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）作為基金監(jiān)管方的管理，和提供醫(yī)療服務(wù)方的定點醫(yī)院（簡稱醫(yī)院）的內(nèi)部管理。本文對定點醫(yī)院在DRG付費下如何管理費用及實施過程中的風險管理進行綜述。

一、實施DRG付費下醫(yī)院費用及風險管理現(xiàn)狀

（一）DRG付費工作流程

1.分組及反饋。患者出院后臨床醫(yī)師根據(jù)患者本次住院診療過程據(jù)實填寫病案首頁及完成病歷相關(guān)信息，然后按要求提交病歷至病案室進行審核歸檔，病案室對病歷進行審核歸檔，后按要求將病歷首頁信息和患者結(jié)算清單一并上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)DRG綜合服務(wù)平臺進行細分組，分組后的病例信息，定點醫(yī)院可以登錄平臺查看并對分組有異議的在規(guī)定時間內(nèi)反饋說明，后經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)人員審核確認的進行再次細分組;然后最終確定分組。

2.確定點值。點值法付費是按上年同期費用占全年比例作為當月某地區(qū)總費用，根據(jù)實際分組后某地區(qū)總點數(shù)，算出當月每點數(shù)費用并公布。

3.特病單議審核。針對單議病組和高倍率病組通過審核后，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)費用予以扣減。

（二）費用管理

一般情況下，醫(yī)院在分組和知曉當月點數(shù)費用后會及時以科室為單位算出各相關(guān)指標如醫(yī)保盈余、病例組數(shù)、病例組合指數(shù)（CMI）、DRG相對權(quán)重（RW）值等重要指標，作為績效考核指標，以及重要費用管理手段，且全國大部分醫(yī)院均如此[4]。更多的情況下，醫(yī)院更關(guān)心醫(yī)保虧損結(jié)果，對于虧損的科室予以一定處罰。

（三）風險管理

因要受到經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管和考核，考核項目也是定點醫(yī)院重點風險管理項目[5];因在費用管理中針對虧損采取處罰措施，勢必會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員減少服務(wù)，推諉危重病人的潛在風險[6]，造成惡性循環(huán)。

二、我國醫(yī)院在DRG付費下管理中仍存在不足

一是認識不足，從以前的按項目付費或者總額付費轉(zhuǎn)變到DRG付費，存在適應(yīng)不良，或者不理解，片面認為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在為難醫(yī)院，為難病人。如，當病人提出某一要求時，有些醫(yī)務(wù)人員甚至以醫(yī)保政策規(guī)定為借口拒絕病人部分合理要求[7-8]。

二是醫(yī)院過于關(guān)注醫(yī)保費用虧損，對虧損較為敏感，沒有系統(tǒng)了解各科室分組特點、病組權(quán)重及虧損情況，甚至“一刀切”式的針對虧損予扣罰，尤其是對開展新技術(shù)的科室，更易發(fā)生虧損[9]。從而打擊了部分醫(yī)務(wù)人員積極性，影響了醫(yī)院的新技術(shù)發(fā)展，進而使醫(yī)務(wù)人員對DRG付費有抵觸情緒，影響了DRG順利實施。

三是醫(yī)保管理人員專業(yè)限制，醫(yī)保管理工作涉及面廣，涉及經(jīng)濟、診療、藥品、耗材、信息等多方面專業(yè)知識，而醫(yī)院大部分醫(yī)保工作人員一般為護理或者財會人員，知識結(jié)構(gòu)單一，影響工作質(zhì)量[10]。

四是醫(yī)院精細化管理不足，醫(yī)院內(nèi)部協(xié)作不良[11]。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)涉及醫(yī)院醫(yī)療、物價、信息等各方面，隨著《社會醫(yī)療保障基金管理條例》出臺，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)檢查日趨常態(tài)化，檢查醫(yī)院診療、收費的規(guī)范性，針對被查出問題，醫(yī)院其他職能部門會誤以為是醫(yī)院醫(yī)保工作出現(xiàn)問題，并未引起足夠重視。

三、提高DRG付費下的住院費用及風險管理措施

首先，在醫(yī)院層面做好分工協(xié)作，分工要明確同時也強調(diào)協(xié)作[11]，如，用藥合理性上出現(xiàn)問題就將問責藥學(xué)部;診療合理性上有問題就要問責質(zhì)控科或醫(yī)務(wù)部，物價收費出現(xiàn)問題將問責物價部門等，每項業(yè)務(wù)都落實到具體部門;其次醫(yī)院醫(yī)保部門加強業(yè)務(wù)學(xué)習，打造復(fù)合型人才隊伍，勝任醫(yī)保服務(wù)管理工作;最后，醫(yī)務(wù)人員要有DRG付費已經(jīng)是醫(yī)?；鹬饕顿M方式的意識，加強在費用和風險方面的精細化管理，保證DRG付費順利實施。

（一）DRG付費下費用管理

主要指住院病人實際住院費用和該病組支付費用比較結(jié)果的管理，也就是病例盈虧情況。

1.計算并分析全院及科室盈虧，制定費用管理目標，做好全院平衡。

2.各臨床科室專業(yè)特點不同，以科室為單位核算虧損，并深入分析虧損原因[12]，a分組錯誤導(dǎo)致虧損，b不合理用藥耗導(dǎo)致虧損，c不合理檢查導(dǎo)致虧損，d不合理收費導(dǎo)致虧損，e政策因素導(dǎo)致虧損。找出虧損原因后，給出具體解決措施。（1）鑒于醫(yī)務(wù)人員對DRG的認知程度差異較大，部分人員明顯認識不足[8]。醫(yī)?？乒ぷ魅藛T下科室給醫(yī)務(wù)人員講解DRG分組規(guī)則，準確合理選擇主診和主手術(shù)，確保分組正確;針對有疑問分組，及時反饋，醫(yī)?？乒ぷ魅藛T及時跟蹤反饋效果。（2）聯(lián)合醫(yī)院藥學(xué)部、質(zhì)控科、耗材部、物價科等部門協(xié)同工作[11]，指導(dǎo)臨床合理診療、合理收費。充分利用各部門檢查及質(zhì)控結(jié)果，并委托各部門重點檢查“單議和高倍率病例”，對于違規(guī)費用按比例扣罰，對于醫(yī)保虧損部分按考核得分實施階梯式扣罰;各部門質(zhì)控達標病例認定為合理虧損，不做處罰，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，并能讓醫(yī)務(wù)人員信服。做好內(nèi)部質(zhì)控同時做到全院質(zhì)控一盤棋，不浪費人力資源，提高管理效益。（3）做好DRG付費下的精細化管理，針對醫(yī)療安全及質(zhì)量質(zhì)控結(jié)果，各項指標均達標科室，如果科室仍有虧損，認定其為合理性虧損，在醫(yī)院內(nèi)部管理中予以政策支持;對于考核不達標且虧損的，對虧損額外予以處罰。院醫(yī)保部門并做好虧損病組登記工作，等年末向經(jīng)辦機構(gòu)提出適當調(diào)整權(quán)重和點數(shù)申請。

（二）DRG付費下的風險管理

被檢查風險，王暉等[5]人認為，DRG付費下醫(yī)院的風險有醫(yī)生診斷升級和低碼高編、高套行為、分解住院、低標準住院等行為，該行為屬于違規(guī)行為，經(jīng)辦機構(gòu)查出認定后予以實際住院費用3～5倍處罰。

內(nèi)部潛在風險：為減少虧損，醫(yī)護人員會減少服務(wù)、推諉危重疑難病人、傾向收治輕癥病人等行為屬于醫(yī)院內(nèi)部潛在風險行為[6]。

風險管理措施：

1.提高病案首頁填寫質(zhì)量[13]。聯(lián)系病案室工作人員組織醫(yī)生學(xué)習《病案首頁填寫規(guī)范》，準確選擇主診和主手術(shù);病案室加強編碼員培養(yǎng)，提高編碼水平，保證編碼真確率達95%以上。

2.對醫(yī)院醫(yī)護人員做好政策宣講，抽查重復(fù)住院病人，對于可疑分解住院的提出警告;確定為分解住院的給予處罰。

3.聯(lián)系醫(yī)院質(zhì)控科等部門，嚴格要求醫(yī)生按指征收治病人住院;對于有違規(guī)行為的科室予以警告及處罰。

4.對醫(yī)院內(nèi)部潛在風險，在管理中需要院領(lǐng)導(dǎo)理解和大力支持。醫(yī)保部門要在醫(yī)院宣傳，實施DRG付費初心并非是“一刀切”式的控費，而是要讓醫(yī)療保障基金用到實處，不能以犧牲醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全來控費。對于有減少服務(wù)、推諉重病人等不利于患者不利于醫(yī)院發(fā)展的行為予以禁止或者處罰，充發(fā)認識新技術(shù)的重要性及與DRG的關(guān)系，在政策上支持、鼓勵醫(yī)生收治疑難危重患者[12]。

以上具體管理措施，實施常態(tài)化、連續(xù)性管理，并不斷持續(xù)改進，將DRG付費工作進行精細化管理，確保DRG付費能良性發(fā)展，真正做到醫(yī)?；既骄鶟M意。

四、結(jié)論

DRG付費工作將是一個任重道遠的長期任務(wù)，涉及醫(yī)?；鸷侠硎褂?，同時關(guān)乎到廣大參保人員的看病治療、也關(guān)系到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，因此，不論經(jīng)辦機構(gòu)還是醫(yī)院都要運用好DRG這個工具，將醫(yī)療保障基金、病人住院費用管理好，也要管理好其風險。

參考文獻：

[1] 胡牧，盧銘，杜圣普，等.北京市病例組合定額付費（DRGs-PPS）試點階段評價[J].中國醫(yī)療保險，2014（4）：48-52.

[2] 國家醫(yī)保局，財政部，國家衛(wèi)生健康委，等《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》[Z].2019.

[3] 國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務(wù)的通知.國辦發(fā)〔2021〕20號.

[4] 鄭晨.運用DRG進行醫(yī)院精準控費的實踐[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2019，9（36）：54-56.

[5] 王暉，張國俊，于發(fā)斌，等.DRG付費的潛在風險及應(yīng)對策略[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2020，7（37）：14-15，21.

[6] 何娟，甘定友，蘭玲，等.基于DRG付費的三級公立醫(yī)院風險管理策略[J].經(jīng)濟師，2021，6：251-252.

[7] 陶成琳，陳妍，林德南，等.DRGs風險分析及對深圳市試點工作的啟示[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2019，26（2）：31-35.

[8] 鄭建，張一鵬.臨床醫(yī)務(wù)人員對DRGs認知的調(diào)查分析[J].醫(yī)院管理論壇，2018，35（2）：20-22.

[9] 張彤彥，楊伯釗，唐佳驥.新技術(shù)應(yīng)用對住院費用的影響研究——基于DRG工具[J].中國醫(yī)院管理.

[10] 尹芹，李璐燕，和晶，等.某市六家三甲醫(yī)院醫(yī)保人員配置現(xiàn)狀調(diào)查[J.].經(jīng)濟研究導(dǎo)刊，2019（5）：69-70.

[11] 曹坤，蔡雙寧，陳維敏.基于DRG的醫(yī)院運營精細化管理[J].中醫(yī)藥管理雜志，2021，29（15）：179-181.

[12] 殷人易DRGs應(yīng)用于醫(yī)院管理的問題及缺陷探討[J].中國醫(yī)院管理，2019，9（3）：60-61.

[13] 鐘玲，蔣沈君，周小紅.病案首頁質(zhì)量對DRG評價的影響分析[J].醫(yī)院管理論壇，2021，38（8）：20-22.

（作者單位：賀州市人民醫(yī)院 廣西賀州 542899）

[通訊作者：羅民，本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，副主任護師，研究方向：社會醫(yī)療保險管理及公立醫(yī)院價格管理。]

（責編：賈偉）

3672501908261