戴昕吭?余婷?龍悅?馮蘋?王園

摘要：目的 探討應(yīng)用品管圈降低口腔插管非計(jì)劃性拔管隱患的發(fā)生率，預(yù)防不良事件的發(fā)生，提高危重患者救治成功率。方法 通過建立品管圈小組，查檢了2021年5月1日至2021年6月5日期間留置口腔插管的60例患者，收集口腔插管非計(jì)劃性拔管隱患的發(fā)生例數(shù)，探索真正原因并制定相應(yīng)措施，比較品管圈實(shí)施前后口腔插管非計(jì)劃性拔管隱患的發(fā)生率。結(jié)果 通過品管圈活動(dòng)，口腔插管非計(jì)劃性拔管隱患的發(fā)生率由31.67%下降為9.09%，進(jìn)步率達(dá)71.30%。結(jié)論 本次品管圈活動(dòng)的開展能夠有效地降低口腔插管非計(jì)劃性拔管隱患的發(fā)生率，減少不良事件的發(fā)生，降低患者的住院成本，提高了危重患者的救治成功率。

關(guān)鍵詞：品管圈;口腔插管;非計(jì)劃性拔管隱患;發(fā)生率

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）05--03

人工氣道的建立是危重患者保證氣道通暢的重要治療手段，機(jī)械通氣、氧療經(jīng)過人工氣道來維持氧合，提供呼吸支持。其中，經(jīng)口氣管插管是人工氣道最常用的方式之一[1]?？谇徊骞芊怯?jì)劃性拔管是指患者未經(jīng)允許自行拔除插管，或因其他原因?qū)е驴谇徊骞芤馔饷摮?，是?yán)重的不良事件，在機(jī)械通氣中占4.2%～8.3%[2]。護(hù)理不當(dāng)，患者出現(xiàn)煩躁、出汗、吐管，插管固定不當(dāng)，患者約束不當(dāng)?shù)?，則可導(dǎo)致插管脫管，從而造成患者氣道損傷、呼吸道感染、病情加重等，且每一項(xiàng)均可危及患者生命，嚴(yán)重時(shí)甚至直接導(dǎo)致患者死亡[1]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各類隱患，是護(hù)理工作的重要任務(wù)。本單位護(hù)理組采用品管圈的手段對這類隱患進(jìn)行干預(yù)，于2021年4月開始實(shí)施 “降低口腔插管非計(jì)劃性拔管隱患的發(fā)生率” QCC實(shí)踐[3]，有效地降低了隱患的發(fā)生率?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1? 資料與方法

1.1一般資料

我院為三級(jí)甲等醫(yī)院，此次選取危重經(jīng)口氣管插管患者，采取便利抽樣方法，收集2021年5月1日至2021年6月5日，燒創(chuàng)傷ICU 60例經(jīng)口氣管插管的患者，根據(jù)“5W2H”原則制定查檢表，并依據(jù)查檢表以畫“正”字方法標(biāo)記口腔插管非計(jì)劃性拔管隱患的發(fā)生例數(shù)。

1.2品管圈方法

1.2.1成立品管圈

本次品管圈由9名燒創(chuàng)傷ICU護(hù)理人員組成，圈長1名，組織并主持會(huì)議，其余8名護(hù)士為圈員，其中護(hù)師3名，護(hù)士5名。圈員中選擇一名高年資護(hù)師擔(dān)任會(huì)議記錄者及監(jiān)督員，護(hù)士長任輔導(dǎo)員。本次品管圈圈名為“烈焰圈”，蘊(yùn)意醫(yī)護(hù)的熾烈之情，患者堅(jiān)強(qiáng)的毅力，浴火重生。

1.2.2主題選定

9名圈員提出品管圈主題，并就迫切性、重要性、上級(jí)政策、圈能力進(jìn)行評(píng)分，按照“高-中-低”對應(yīng)“5分-3分-1分”的評(píng)分原則，評(píng)分最高者為本次活動(dòng)主題，即“降低口腔插管非計(jì)劃性拔管隱患的發(fā)生率”。基于文獻(xiàn)檢索和小組討論[4-5]，將本次品管圈中“非計(jì)劃性拔管隱患”的概念界定為：患者存在意外脫管傾向的發(fā)生情況，或理解為可導(dǎo)致患者發(fā)生意外脫管高危因素的存在情況。隱患（符合任意一條）包括：①口周固定膠布松動(dòng)（任一條/側(cè)）;②牙墊松動(dòng)、移位;③口腔插管深度改變;④患者意識(shí)不清，手經(jīng)常觸碰口腔插管;⑤患者煩躁，經(jīng)常吐管。

1.2.3擬定活動(dòng)計(jì)劃書

制定活動(dòng)甘特圖，并要求整個(gè)品管圈活動(dòng)嚴(yán)格對照甘特圖執(zhí)行。

1.2.4現(xiàn)狀把握及原因分析匯總

根據(jù)現(xiàn)狀繪制流程圖并確定改善重點(diǎn);根據(jù)“5W2H”原則制定查檢表，以畫“正”字的方法做好口腔插管非計(jì)劃性拔管隱患發(fā)生原因的匯總，匯總了2021年5月1日至2021年6月5日，留置口腔插管的總?cè)藬?shù)為60人，其中非計(jì)劃性拔管發(fā)生0人次，非計(jì)劃性拔管隱患發(fā)生19人次，隱患發(fā)生率為非計(jì)劃性拔管隱患發(fā)生人次/口腔插管的總?cè)舜危Y(jié)果為31.67%。隱患發(fā)生的主要原因包括：護(hù)士評(píng)估不足、難以耐受、未有效約束、固定方法不妥、舒適度改變、固定用的膠布未及時(shí)更換、缺乏健康宣教。具體數(shù)據(jù)見表1。繪制改善前的柏拉圖，依據(jù)“80/20”定律[6]，護(hù)士評(píng)估不足、難以耐受、未有效約束、固定方法不妥四項(xiàng)原因占84.21%，是導(dǎo)致口腔插管非計(jì)劃性拔管隱患發(fā)生的主要原因，也是本期品管圈活動(dòng)的主要改善重點(diǎn)（圖1）。

1.2.5目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)計(jì)算得目標(biāo)值為10.33%。則口腔插管非計(jì)劃性拔管隱患的發(fā)生率由改善前的31.67%降低至10.33%。

2.評(píng)估工具能否改良 50 30 40 120 ◎ 戴昕吭 熊婷婷 對策一

1.2.6解析

針對導(dǎo)致口腔插管非計(jì)劃性拔管隱患發(fā)生的真正原因，圈員們通過頭腦風(fēng)暴，根據(jù)“人、機(jī)、料、法、環(huán)”原則繪制魚骨圖，詳見圖2-5。圈員們通過頭腦風(fēng)暴進(jìn)行要因分析，并依據(jù)“現(xiàn)場”、“現(xiàn)物”、“現(xiàn)實(shí)”原則進(jìn)行真因驗(yàn)證，繪制真因驗(yàn)證柏拉圖，得出真因?yàn)椋何唇o予外部雙固定、缺乏相應(yīng)培訓(xùn)、不知道約束后巡視什么、依從性差不配合、鎮(zhèn)靜藥停藥過早、不知道鎮(zhèn)靜評(píng)估。

1.2.7對策擬定與實(shí)施

9名圈員就可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性對每一項(xiàng)對策進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5、3、1分為優(yōu)、中、差，最終選擇出總分為120分以上的四個(gè)有效對策，具體詳見表2。

1.2.7.1 對策一 針對未給予外部雙固定：（1）采用無牙牙墊加固固定;（2）采用減張膠布加貼膜雙固定法;（3）改良口腔插管固定方法并制定優(yōu)化方案;效果確認(rèn)：由改善前的75.0%下降為12.0%，對策有效。

1.2.7.2 對策二 針對護(hù)士不知道約束后巡視什么：（1）制作口腔插管巡視單;（2）培訓(xùn)護(hù)士學(xué)會(huì)巡視的重要性;（3）配備移動(dòng)護(hù)士工作站，帶有口腔插管者，護(hù)士必須在患者床旁且面向患者記錄文書。效果確認(rèn)：由改善前的61.7%下降為21.3%，對策有效。

1.2.7.3 對策三 針對相應(yīng)知識(shí)缺乏：（1）制定術(shù)后帶入口腔插管患者收治流程;（2）制定意外脫管、插管移位應(yīng)急預(yù)案;（3）制定床旁緊急氣管插管應(yīng)急預(yù)案;（4）制作口腔插管固定方法視頻;（5）加強(qiáng)術(shù)前有關(guān)氣管插管方面健康宣教;（6）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)床旁情景模擬演習(xí)。效果確認(rèn)：由改善前的58.8%下降為11.8%，對策有效。

1.2.7.4 對策四 針對患者依從性差不配合：（1）科室準(zhǔn)備各類約束器具備用;（2）作為?？泼舾兄笜?biāo)進(jìn)行監(jiān)控改進(jìn);（3）制定了約束具使用床邊巡視單。效果確認(rèn)：由改善前的45.8%下降為10.0%，對策有效。

2? 結(jié)果

2.1 有形成果

2.1.1 實(shí)施前后口腔插管非計(jì)劃性拔管隱患的發(fā)生率比較 品管圈實(shí)施前隱患發(fā)生率為31.67%，實(shí)施后隱患發(fā)生率為9.09%（圖6），目標(biāo)達(dá)成率為105.81%，改善幅度為71.30%。

2.1.2 獲批發(fā)明專利一項(xiàng)：一種圖像識(shí)別瞳孔收縮度的醫(yī)用系統(tǒng);獲批實(shí)用性新型專利一項(xiàng)：一種便攜式瞳孔檢查和測量燈。它們是將手電筒和測量尺相結(jié)合，當(dāng)我們打開手電筒的同時(shí)，投射到患者瞳孔上的是一個(gè)圓形的測量尺。這樣，護(hù)士可以及時(shí)并準(zhǔn)確地判斷出患者瞳孔的大小及對光反射情況，無形中也提高了護(hù)士病情觀察的能力。申請實(shí)用新型專利一項(xiàng)：呼吸回路固定裝置，由進(jìn)氣管路、出氣管路（外側(cè)設(shè)有齒狀突起）、管路固定器、單向鎖止件等組成。本專利不僅實(shí)現(xiàn)了進(jìn)氣管路與出氣管路的固定，同時(shí)能夠保證進(jìn)氣管路與出氣管路隨患者頭部扭動(dòng)實(shí)現(xiàn)單向拉動(dòng)，即只能朝向患者處拉動(dòng)，而無法反方向拉動(dòng)，從而減少甚至避免管路牽拉、脫離等;當(dāng)進(jìn)氣管路與出氣管路過度偏向患者時(shí)，護(hù)理人員可以通過解鎖件進(jìn)行調(diào)整。形成宣教視頻5套;形成鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物管理PPT課件3套;形成口腔插管非計(jì)劃性拔管高危因素評(píng)估流程1套;形成應(yīng)急預(yù)案2套。

2.2 無形成果

通過本次品管圈活動(dòng)的開展，圈員們在對QCC手法不了解的基礎(chǔ)上基本學(xué)會(huì)了頭腦風(fēng)暴、甘特圖、柏拉圖、雷達(dá)圖等，圈員們的責(zé)任感、凝聚力、積極性等方面在無形中也得到了一定程度的提高。

3? 討論

口腔插管的維護(hù)是ICU護(hù)士一項(xiàng)基本的護(hù)理技能，首要重點(diǎn)是妥善固定管道，一旦發(fā)生非計(jì)劃性拔管，患者的生命將受到威脅。國內(nèi)學(xué)者研究[7]發(fā)現(xiàn)，口腔插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生與患者、醫(yī)護(hù)人員、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、環(huán)境等多方面因素有關(guān)。非計(jì)劃性拔管一旦發(fā)生，即使重新置管成功，也將可能延長患者機(jī)械通氣時(shí)間，對肺臟功能帶來影響，也會(huì)延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，增加社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致患者死亡[1]。

通過本次品管圈活動(dòng)的順利開展，可以得出，不能等到非計(jì)劃性拔管發(fā)生后再通過重置管道來彌補(bǔ)，否則將有可能帶來無法挽回的生命損失和經(jīng)濟(jì)損失。準(zhǔn)確評(píng)估非計(jì)劃性拔管的隱患，進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，我們通過建立標(biāo)準(zhǔn)化口腔插管護(hù)理配合流程，提升醫(yī)生插管的效率，提高護(hù)士評(píng)估隱患的能力，及時(shí)辨別高危因素，培養(yǎng)護(hù)士病情觀察及應(yīng)變處置能力，有效地降低了口腔插管非計(jì)劃性拔管隱患的發(fā)生率，減少了不良事件的發(fā)生，降低患者的住院費(fèi)用，提高危重患者的救治成功率。今后我們會(huì)將本次品管圈中提出的有效對策切實(shí)應(yīng)用到今后的護(hù)理工作中，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，提升護(hù)理內(nèi)涵。

參考文獻(xiàn)：

[1]黎俊.ICU患者經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因及護(hù)理對策[J].河南外科學(xué)雜志，2019，25（3）：167-168.

[2]郭慧卿.非計(jì)劃性氣管插管脫管的原因分析及防范研究[J].山東職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，28（5）：66-68.

[3]張旭.品管圈活動(dòng)實(shí)施概述[J].山西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43（16）：1933-1934.

[4] 李興川等.應(yīng)用品管圈降低新生兒住院期間安全隱患發(fā)生率的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（3）：512-518.

[5] 毛慧萍等.7S現(xiàn)場管理法在降低臨床護(hù)理安全隱患發(fā)生率中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（14）：1724-1727.

[6] 沈吉萍.基于品管圈提高門診預(yù)檢有效率[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2019，26（3）：226-229.

[7] 曾曉芳.護(hù)理干預(yù)經(jīng)口氣管插管患者反復(fù)脫管1例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（8）：124-125.

作者簡介：戴昕吭，本科，護(hù)師，主要從事危重?zé)齽?chuàng)傷患者的護(hù)理工作

通信作者：王園，本科，護(hù)師，主要從事危重?zé)齽?chuàng)傷患者護(hù)理與管理工作。

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