化志娟?周圓?胡敏?洪斌

摘要： [目的] 觀察視感知覺訓練系統(tǒng)對不同年齡段屈光不正性弱視兒童的臨床治療效果。[方法] 回顧性分析2019-06/2020-06云南大學附屬醫(yī)院兒童眼科收治的屈光不正性弱視兒童43例86眼，按其年齡段劃分為3組，7～9歲組13例26眼，10～12歲組18例36眼，>12歲組12例24 眼。三組兒童都應用視感知覺訓練系統(tǒng)治療，對比三組兒童的臨床效果和立體視覺康復狀況。[結果] 治療3個月后，7～9歲組、10～12歲組、>12歲組患兒的治療總有效率分別為92.3%、86.1%、75%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2 =8.317，P<0.05）。其中7～9歲組患兒治療總有效率高于10～12歲組和>12歲組。43例不同年齡組患兒治療3個月后隨機點0階立體視達到100〞的兒童有3例（6.9%），1階立體視低速通過的兒童有33例（76.8%），2階立體視100%通過的兒童有35例（83.7%）。相關性分析顯示，基線視力與立體視的恢復具有一定的相關性（χ2=8.411，P=0.03），Pearson列聯(lián)系數r=0.318，顯示兩者相關性強。[結論] 通過視感知覺訓練系統(tǒng)治療屈光不正性弱視可以有效提高兒童的視力，且治療效果較好，其中以7～9歲的兒童療效尤其突出。視力較好的患兒可以盡早加入雙眼視功能訓練，從而使雙眼視功能恢復較好。

關鍵詞： 視感知覺訓練;屈光不正性弱視;立體視

【中圖分類號】R777.4+4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--02

Abstract： Objective To observe the clinical therapeutic effect of visual perception training system on children with ametropic amblyopia in different ages. Methods Forty-three patients （86 eyes） with ametropic amblyopia treated in the Department of Pediatric Ophthalmology， affiliated Hospital of Yunnan University from 2019 to June 2020 were retrospectively analyzed. They were divided into 3 groups according to their age： 13 cases （26 eyes） in 7-year-old 9-year-old group， 18 cases （36 eyes） in 10-12-year-old group and 12 cases （24 eyes） in >12-year-old group. All the children in the three groups were treated with visual perception training system， and the clinical effects and stereo vision rehabilitation status of the three groups were compared. Results After 3 months of treatment， the total effective rates of 7-year-old 9-year-old group， 10-year-old 12-year-old group and > 12-year-old group were 92.3%， 86.1% and 75% respectively， and the difference was statistically significant （χ2= 8.317，P < 0.05）. The total effective rate of 7-year-old 9-year-old group was higher than that of 10-12-year-old group and > 12-year-old group. In 43 children of different age groups， there were 3 children （6.9%） whose random point 0-order stereopsis reached 100 “after 3 months of treatment， 33 cases （76.8%） with low speed of first-order stereopsis， and 35 cases （83.7%） with second-order stereopsis 100% pass. Correlation analysis showed that there was a certain correlation between baseline vision and the recovery of stereopsis （χ2= 8.411，P = 0.03）， and the Pearson contingency coefficient was 0.318， indicating that there was a strong correlation between them. Conclusions Visual perception training system for the treatment of ametropic amblyopia can effectively improve the visual acuity of children， and the therapeutic effect is better， especially in children aged 7 to 9 years old. Children with good vision can be trained with binocular visual function as soon as possible， so that the binocular visual function can be recovered better..

Key words： visual perception training， ametropic amblyopia， stereopsis

弱視被定義為在沒有任何可檢測到的結構或病理異常的情況下空間視覺的退化，是一種發(fā)育障礙，由早期的異常視覺體驗引起，特別是雙眼圖像之間缺乏協(xié)調和平衡的配準，最常見的原因是未矯正的屈光不正、斜視、屈光參差或白內障導致的形式剝奪[1]。弱視不僅影響單眼視力，如對比敏感度、空間相互作用，而且還影響雙眼功能，包括雙眼組合、眼間相互作用和立體視覺[2， 3]。雖然早期使用常規(guī)屈光矯正、遮蓋、或阿托品壓抑對恢復弱視兒童的單眼視力是有效的，但它們對弱視兒童雙眼功能的恢復效果好壞參半[4-6]。視知識訓練利用視注意力、視覺記憶、圖形區(qū)辨、視覺想象等不斷反復地學習視知識學習任務，同時利用大腦神經的可塑力與遷移能力，通過提高對視網膜功能中光感覺細胞反射光的敏感度，提高對視覺神經通路的興奮性，逐步促進視信號的再傳導，從而提高與視覺神經聯(lián)系和視功能的再發(fā)育，以實現(xiàn)迅速改善視功能的效果。有報道對成人屈光參差性弱視進行知覺訓練后立體視力提高到了正常水平[7]。本研究旨在分析視感知覺學習治療不同年齡段屈光不正性弱視患兒的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2019-06/2020-06云南大學附屬醫(yī)院兒童眼科收治的屈光不正性弱視兒童43例86眼，按照年齡段分成3組： 7～9歲組13例26眼，男8例16眼，女5例10眼，平均年齡（7.97±0.77）歲，弱視程度： 輕度4例8眼，中度6例12眼，重度3例6眼;10～12歲組18例36眼，男10例20眼，女8例16眼;平均年齡（10.67±0.87）歲，弱視程度： 輕度6例12眼，中度8例16眼，重度4例8眼;>12歲12例24 眼，男6例12眼，女6例12眼，平均年齡（13.83±0.75）歲，弱視程度： 輕度5例10眼，中度4例8眼，重度3例6眼。三組患兒的臨床治療基本研究資料（除年齡外）對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。納入標準： （1）符合《2011年弱視診斷專家共識》[8]中兒童屈光不正性弱視診斷標準規(guī)范有關內容，不同年齡段兒童視力參考值下限值： ≤3 歲者為0.5，4～5歲為0.6，6～7歲為0.7，>7歲者為0.8;（2）病史資料齊全;（3）經臨床檢查表明患兒體內其它器官發(fā)育、智力生長發(fā)育等方面生長發(fā)育健康。排除標準： （1）合并精神異常者;（2）伴有頭顱、全身重要器官疾病者;（3）伴有活動性眼球疾病、過敏體質者等。本研究經云南大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 每個患者都進行屈光光學矯正，內斜視患兒給予戴全矯眼鏡。若患兒雙眼最佳矯正視力相差兩排以上者： 根據患兒不同程度的弱視給予不同的遮蓋治療時間：輕度、中度、重度弱視兒童每天分別遮蓋 2、4、6小時。

1.2.2 視感知覺訓練治療 通過模擬對人類視覺系統(tǒng)各個部位具有高敏感性的視覺信息模型和場景模型，進行視覺生物信息刺激訓練，實現(xiàn)對視覺系統(tǒng)的刺激。醫(yī)生將根據患兒視覺實際情況制定具體的訓練計劃和方案，具體表現(xiàn)為根據患兒的視力低下情況，以及患兒在訓練過程中視覺功能的恢復情況適當調整訓練方案，進行針對性治療。最佳矯正視力<0.2的患兒，選擇刺激治療，以激活視覺通道功能為主;最佳矯正視力為0.3～0.6的患兒，在刺激治療的基礎上附加視細胞刺激訓練;最佳矯正視力為0.6～0.8的患兒，除刺激治療外增加雙眼調節(jié)功能訓練;最佳矯正視力為0.8以上的患兒，選擇以雙眼視功能修復為主的訓練。每天早晚訓練兩次，每次訓練兩個內容，每個訓練內容10分鐘，兩個訓練內容之間有10分鐘的休息時間，訓練環(huán)境應保持在安靜和光線較暗的地方進行，3個月為1個療程。治療1個療程后返院復查，評價療效。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 矯正視力參照2011年中華眼科學會全國兒童弱視斜視防治學組《弱視診斷專家共識（2011年》[8]： 將屈光不正性弱視治療效果評判標準分為3級：（1） 治愈，即治療后最佳矯正視力完全恢復正常，或最佳矯正視力改善超過0.9;（2）進步，即最佳矯正視力改善超過2排;（3）無效，最佳矯正視力提高<2排，或維持不變甚至下降。治療效果分為無效和有效，其中有效包括治愈和進步?？傆行?（治愈眼數+進步眼數）/總眼數×100% 。

1.2.3.2 隨機點 0 階立體視檢查：詢問被檢者是否能看見有一個字母“E”，若被檢者說什么都沒有，則說明無法看到。若能看到則讓其指出“E’的開口。有4張圖片供檢查用，分別代表立體視為400〞、 300〞、200〞、100〞。正常為100〞。1階立體視檢查：先選擇高速選項，詢問被檢者是否能看到字母“E”，如看不到則記錄為高速不通過，如能看讓被檢者指認“E”字方向直至結果顯示高速通過，則繼續(xù)選低速選項檢查。如低速不通過，則記錄為高速通過，如低速通過，則記錄為低速通過。正常為低速通過。2階立體視檢查：被檢者觀察圖中視標是凸出來（波峰）還是凹進去（波谷）。正常為100%通過。

1.3統(tǒng)計分析方法：

本文采用SPSS 22.0 對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差描述，三組間對比采用單因素方差分析。計數資料以率（%）的形式描述，三組間對比采用χ2 檢驗進行統(tǒng)計推斷，若差異有統(tǒng)計學意義則采用連續(xù)校正χ2 檢驗進行兩兩比較，檢驗水準為α= 0.05;計數資料的相關性分析采用χ2 檢驗，并且計算 Pearson 列聯(lián)系數。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1三組患兒臨床療效的比較治療3個月后，7～9歲組、10～12歲組、>12歲組患兒的治療總有效率分別為92.3%、86.1%、75%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2 =8.317，P<0.05）。7～9歲組與10～12歲組比較，治療總有效率差異無統(tǒng)計學意義（χ2 = 2.914，P>0.05） ，7～9歲組與>12歲組比較，治療總有效率差異有統(tǒng)計學意義（χ2 = 8.431，P<0.05） ，10～12歲組與>12歲組比較，治療總有效率差異有統(tǒng)計學意義（χ2 = 8.662，P<0.05），見表1。

2.2三組患兒治療3個月后階度立體視差的比較43例不同年齡組患兒治療3個月后隨機點0階立體視達到100〞的兒童有3例（6.9%），1階立體視低速通過的兒童有33例（76.8%），2階立體視100%通過的兒童有35例（83.7%）見表2 。

2.3與立體視覺功能恢復的相關性分析相關性分析發(fā)現(xiàn)，基線視力與立體視的恢復具有一定的相關性（χ2 = 8.411，P=0.03） ，Pearson列聯(lián)系數r= 0.318，顯示兩者相關性強。

3討論

視覺喪失被認為是由于初級視覺皮層內神經元網絡的異常操作，特別是方位選擇神經元及其相互作用的異常[9]。傳統(tǒng)的弱視治療是基于剝奪“好”的眼睛，同時優(yōu)化弱視眼睛的視覺體驗。傳統(tǒng)的治療方法包括矯正任何明顯的屈光不正，消除任何可治療的媒體混濁，以及主要通過遮蓋來加強弱視眼睛的注視。屈光不正性弱視的主要治療方法包括矯正屈光不正、遮蓋優(yōu)勢眼及光學藥物壓抑療法。遮蓋優(yōu)勢眼長期以來一直是弱視治療的主要方法，可以追溯到18世紀，并且通常是有效的。然而，它也有一些缺點，包括社交或情感方面的問題，以及皮膚刺激和其他可能影響依從性的問題。因此，依從性是決定弱視治療成功結果的主要因素[10]。光學藥物壓抑療法會導致正常眼睛的圖像模糊，從而迫使弱視眼睛發(fā)揮作用，被發(fā)現(xiàn)是一種有效的治療方法[11];在嚴重的弱視病例中，光學藥物壓抑療法是不切實際的，也很少使用，因為它可能不能充分降低優(yōu)勢眼的視力，迫使弱視眼注視。這兩種治療方式都有發(fā)生醫(yī)源性遮蓋性弱視的風險。

近年來隨著腦視覺科學的發(fā)展，包括工程實現(xiàn)模式、雙眼視神經機制基礎模式和弱視分類模式等三者間的交叉融合與突破，對弱視的檢查也有了新的方向發(fā)展[12]。階度立體視檢查不僅測定了精細立體視的缺失位置，同時探索了粗糙立體視的殘余狀況[13]，并檢查了雙眼間視中樞的相互關聯(lián)程度。全新的弱視檢測方式既可以對弱視的損傷部位更全面地認識與評估，也可以根據具體的缺失位置給出針對性的處理，從而增強了診斷有效性。視感知覺學習方法就是運用大腦神經的可塑性，利用各種圖像的激發(fā)模式（條柵、正弦波、裂隙光、棋盤格、螺旋線等波形及光譜信息還有某些特定的圖像視覺信息）激活視覺通路，進而提高視網膜感光細胞對光的敏感度和反映力;再輔以手眼協(xié)同運動，可加快視覺神經沖動的傳遞速率，從而顯著改善了視力和視功能。本研究中，三組弱視患兒均通過視感知覺學習系統(tǒng)進行訓練，結果顯示7-9歲組視力恢復的總有效率最高，而總有效率最低的為>12歲組的患兒，這與既往相同的研究結果[14]基本一致。分析原因可能是患兒年齡越小，其視覺可塑性越強，視力矯正越容易，所以在選擇合適的治療方案后視力恢復也越來越好。

視力代表空間分辨率，健全的視功能不僅需要擁有正常的視力，還需要具備正常的雙眼視和立體視覺，立體視覺又可分為粗略立體視和精細立體視，而后者則包括了動態(tài)立體視和靜態(tài)立體視。雙眼視功能中的立體視覺處理通道與視力高低無關，本研究使用新的方式來評價雙眼視功能。43例不同年齡組患兒治療1個療程后隨機點0階立體視達到100〞的兒童有3例（6.9%），1階立體視低速通過的兒童有33例（76.8%），2階立體視100%通過的兒童有35例（83.7%）。1階和2階立體視恢復較好，而在隨機點的0階立體視幾乎不能恢復，與既往研究結果[15]基本一致。分析原因可能是，隨機點靜態(tài)0階立體視測量的是精細-高空間頻率的立體視，反應了黃斑區(qū)極高空間頻率范圍的靜態(tài)視差，且采用電腦圖象對隨機點立體視測量，無法記憶，故偽陽性率非常低。不過，亦有研究指出電腦“腦力影像系統(tǒng)”的立體視檢查所制定的閾值偏高[16]。雙眼視功能中的立體視覺處理通道與視力高低無關，所以人們可能需要從更高級的整合層面去修復視覺通道缺損[13]來治療弱視。經過治療后對立體視與屈光度、年齡、基線視力、性別等因素的相關分析可以發(fā)現(xiàn)，立體視的恢復程度與屈光度、年齡、性別相關性意義不大，但與基線視力呈明顯正相關，說明矯正視力越好的弱視患兒及時增加雙眼視訓練，有助于雙眼視功能恢復得越好。

綜上所述，視感知覺訓練治療能有效地提高弱視患兒的視力，有助于弱視患兒雙眼視功能的重建。鑒于本研究的樣本量相對較少，隨訪觀察時間也較短，存在一定的局限性，有待于進一步的大樣本臨床對照觀察分析。

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第一作者簡介：化志娟（1983-），女，碩士，云南昆明人，主治醫(yī)師，研究方向：兒童眼病。

通訊作者簡介：洪斌 （1976-），男，學士，云南昭通人，副主任醫(yī)師，研究方向：眼科臨床。

基金項目：云南省眼病臨床醫(yī)學中心開放課題：視感知覺訓練軟件治療屈光不正性弱視的療效觀察 （YXZX-19）;云南省衛(wèi)生健康委員會醫(yī)學領軍人才培養(yǎng)計劃（L-2018018）

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