強亞

摘要：目的：探討AECOPD患者無創(chuàng)輔助通氣期間睡眠管理策略。方法：分析該類患者睡眠障礙原因，觀察個體化管理效果，通過臨床觀察及經(jīng)驗分享的方式探討。結(jié)果：提高個體化管理意識，解決臨床問題。結(jié)論：該類患者的睡眠管理存在特殊性，個體化要求高。

關(guān)鍵詞：AECOPD;無創(chuàng)輔助通氣

【中圖分類號】Q428 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--01

慢性阻塞性肺疾病患者長期處于睡眠節(jié)律紊亂狀態(tài)，夜間迷走神經(jīng)張力增高，呼吸中樞抑制，氣道張力增加，氣流受限明顯，睡眠中斷。臨床研究表明慢阻肺患者睡眠障礙發(fā)生率高，年齡、負(fù)面情緒以及疾病狀態(tài)是重要影響因素[1]。一項多因素分析結(jié)果顯示，在納入的15個變量中合并OSAHS、夜間癥狀、氣道支持方式、有無呼吸訓(xùn)練器輔助、家庭及社會支持度、知信行水平等6個因素為影響老年COPD患者睡眠質(zhì)量的因素[2]。睡眠質(zhì)量量表 （ PSQI） 評分> 5 分的低睡眠質(zhì)量組治療前后PaCO2、IL-6、TNF-α、CRP均高于PSQI≤5 分的睡眠質(zhì)量正常組，治療前后PaO2、FVC、PEF、FEV1均低于睡眠質(zhì)量正常組[3]。治療的總體有效率降低。長期低質(zhì)量睡眠狀態(tài)導(dǎo)致COPD患者精神狀態(tài)差，免疫力低下，急性加重風(fēng)險增高。超過66%的老年AECOPD住院患者存在睡眠障礙[4]。AECOPD患者睡眠質(zhì)量越差，睡眠剝奪持續(xù)時間越長，譫妄發(fā)生率越高[5]。穩(wěn)定期睡眠管理可通過夜間應(yīng)用加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管氧療[6]、無創(chuàng)呼吸機輔助實現(xiàn)。當(dāng)處于急性加重期無創(chuàng)輔助通氣期間該類患者的睡眠管理成為臨床棘手問題。

AECOPD患者在接受無創(chuàng)輔助通氣過程中，大多于呼吸科監(jiān)護室、RICU或綜合ICU中治療，此階段患者的睡眠障礙多為醫(yī)源性。主要原因有以下幾方面：第一：基于高碳酸血癥意識障礙辨別需要，醫(yī)務(wù)人員會不定期評估患者意識，尤其是處于睡眠狀態(tài)中的患者，常采用呼喚甚至疼痛刺激;第二，動態(tài)復(fù)查血氣，抽血操作;第三，ICU中常規(guī)的護理及醫(yī)療操作，如翻身、抽血、護理、腸內(nèi)營養(yǎng)喂食、查體等;第四，ICU環(huán)境因素，來自其他患者、醫(yī)務(wù)人員、儀器的聲音刺激，以及燈光刺激。除此之外，患者自身軀體及心理因素也會造成睡眠障礙，包括軀體疼痛與不適，對自身病情的擔(dān)憂、恐懼以及治療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)考慮，對陌生環(huán)境的不適應(yīng)等等。針對上述因素，我們采取各方面的人文關(guān)懷措施，比如，心理疏導(dǎo)，消除或減輕患者的心理恐懼;條件許可盡量減少夜間聲光等不良刺激，減少醫(yī)療操作對患者睡眠的中斷，盡量選擇在患者覺醒狀態(tài)下進行操作;條件許可家屬陪伴;常規(guī)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，減少主觀評估次數(shù);盡量留置動脈導(dǎo)管監(jiān)測動脈血氣，避免反復(fù)穿刺。吳巧媚、彭鹿 對35例AECOPD無創(chuàng)通氣睡眠障礙患者在常規(guī)治療護理基礎(chǔ)上加用音樂療法，觀察患者入睡時間及睡眠期間醒來時間縮短，睡眠質(zhì)量有改善[7]。當(dāng)ICU聲音刺激無法消除時，可嘗試使用白噪音對其他聲音起到遮蔽作用，為心理因素突出的AECOPD患者提供一個相對安全舒適的環(huán)境[8]。哺乳動物的晝夜節(jié)律由位于下丘腦的母鐘（視交叉上核）與外周組織中的子鐘（胃、肝臟等）共同構(gòu)成。母鐘對光信號反應(yīng)較敏感，主要控制機體行為及生理節(jié)律，包括運動、睡眠、體溫、激素分泌等，而子鐘對食物信號反應(yīng)較強烈，主要調(diào)控胃、肝臟等效應(yīng)器的節(jié)律，同時母鐘通過神經(jīng)與激素信號通路與子鐘保持同步[9]。夜間睡眠障礙容易增加饑餓感，可嘗試通過加餐的方式改善睡眠。上述方法無效，可考慮使用安慰劑。

部分患者經(jīng)上述措施仍睡眠障礙，伴隨焦慮煩躁，不同程度的人機對抗，影響通氣效果，甚至出現(xiàn)拒絕治療等情況，增加ICU住院時間，有創(chuàng)機械通氣幾率增加。對于這類患者我們應(yīng)該如何進行睡眠管理。

目前尚無相關(guān)文獻報道針對AECOPD患者在應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機過程中使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的研究。我們在臨床上觀察到，老年AECOPD患者，尤其是治療依從性差的患者，夜間煩躁、不配合治療發(fā)生率增高，導(dǎo)致呼吸衰竭加重。咪達唑侖因其起效迅速、清除半衰期短成為ICU常用鎮(zhèn)靜藥物，但臨床觀察到給予該類患者靠近低值的安全劑量（0.01-0.05mg/Kg）即可導(dǎo)致自主呼吸不同程度受抑制，導(dǎo)致觸發(fā)靈敏度下降、潮氣量下降、血氧飽和度下降。與咪達唑侖相比，右美托咪定是不與網(wǎng)狀上行系統(tǒng)的GABA受體結(jié)合的一種鎮(zhèn)靜藥物，不會抑制呼吸，可嘗試應(yīng)用。異丙嗪由于間接降低了腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的應(yīng)激性起到鎮(zhèn)靜催眠作用，有呼吸抑制作用，與咪達唑侖有相同的弊端。

應(yīng)用安全劑量鎮(zhèn)靜藥物出現(xiàn)自主呼吸抑制的AECOPD患者是有創(chuàng)機械通氣的絕對指征，與鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用無本質(zhì)上的關(guān)聯(lián)。鎮(zhèn)靜藥物對這類患者起到試金石的作用，有助于臨床決策的實施。對于AECOPD患者的呼吸機輔助，從無創(chuàng)到有創(chuàng)的時機問題是重癥醫(yī)生的決策難點?；诖祟愄厥饣颊叩哪挲g、呼吸功能甚至同時存在心臟功能儲備下降、慢性支氣管纖毛減少/缺失/運動減弱、咳嗽驅(qū)動力減弱等因素，容易出現(xiàn)有創(chuàng)機械通氣依賴、呼吸機相關(guān)性肺炎。但重癥理念是個體化治療、根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整診療方案?？傮w而言，針對無創(chuàng)輔助通氣下AECOPD患者的睡眠管理策略應(yīng)視患者具體情況而定，在降低或者消除人為、環(huán)境因素外，可適當(dāng)?shù)膽?yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，需要有創(chuàng)機械通氣輔助的應(yīng)當(dāng)當(dāng)機立斷。

參考文獻：

（Endnotes）

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