王艷霞 河北省秦皇島市城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)中心

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)進(jìn)入新時(shí)代，人們對(duì)于自身健康因素也越來越重視，醫(yī)療保險(xiǎn)更是成了人們生活和工作過程中所熟知的內(nèi)容，其中醫(yī)保的費(fèi)用繳納、報(bào)銷等都需要建立在醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，對(duì)收支平衡角度的醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)及其管控改革措施進(jìn)行研究，可以為相關(guān)人員提供一定的建議。

一、收支平衡下的醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

（一）醫(yī)療費(fèi)用攀升

隨著我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展和人民收入的不斷增加，一方面國(guó)民就醫(yī)的花費(fèi)在逐漸增多，另外一方面人們更加注重身體健康，在醫(yī)學(xué)檢查和治療上花費(fèi)的就越多，相應(yīng)的醫(yī)療行為也愈加頻繁。近年來我國(guó)醫(yī)療行業(yè)不斷研發(fā)和引入新的醫(yī)療器械、設(shè)備及藥品，針對(duì)不同疾病的醫(yī)療檢查的種類和藥品也不斷豐富，精密器械的使用也越來越頻繁，相對(duì)應(yīng)的新設(shè)備和藥品的使用成本和購(gòu)買成本也在增加[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，部分嚴(yán)重的疾病也變得可以治愈，加之人們對(duì)身體健康重視程度的提升，因而人們自發(fā)性的醫(yī)療檢查也在不斷增多，一定程度上也為醫(yī)?；疬\(yùn)行帶來了一定風(fēng)險(xiǎn)。

（二）醫(yī)保范圍擴(kuò)大

2018年在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，做出了擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算、便利群眾就近就醫(yī)的決定。會(huì)議要求將外出農(nóng)民工和外來就業(yè)人員全部納入直接結(jié)算，采用“就醫(yī)地目錄、參保地確定報(bào)銷比例”模式，極大地方便了參保人異地就醫(yī)。不僅如此，近年來我國(guó)醫(yī)療保障局不斷調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，將越來越多的常用藥、“天價(jià)藥”加入醫(yī)保范圍，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、精神病等多種慢性疾病用藥，在降低藥品價(jià)格的同時(shí)參保人可以享受更多的醫(yī)療優(yōu)惠和保障。

（三）醫(yī)療行為不規(guī)范

我國(guó)教育水平不斷提升的同時(shí)從事醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)人員也在不斷增多，但是醫(yī)療行業(yè)相關(guān)人員的職業(yè)道德規(guī)范并沒有得到及時(shí)的監(jiān)督和保障。我國(guó)總體的城市化水平在不斷提升，各領(lǐng)域?qū)I(yè)人才數(shù)量也在不斷增多，這就導(dǎo)致了行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)愈加明顯，在較為發(fā)達(dá)的一、二線城市，人們的生活成本在不斷提高，這就進(jìn)一步促成了少部分自律性較低的醫(yī)療行業(yè)相關(guān)人員為了獲得更多的金錢利益而為病人多開檢查單、多開“天價(jià)藥”的行為，病人由于在專業(yè)領(lǐng)域的知識(shí)缺乏，往往不能對(duì)不合規(guī)行為及時(shí)地發(fā)現(xiàn)，業(yè)內(nèi)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)也不能做到對(duì)醫(yī)療行為的細(xì)致監(jiān)督和保障，從而使得醫(yī)療行為增加費(fèi)用，加大了醫(yī)保基金開支。

（四）參保人員結(jié)構(gòu)失衡

目前我國(guó)醫(yī)保參保人員中老年人口占比較大，根據(jù)我國(guó)醫(yī)保制度規(guī)定，居民在繳納夠一定年限的醫(yī)療保險(xiǎn)，并且滿足一定的條件后就可以終身享受醫(yī)保優(yōu)惠，無須再繳納醫(yī)保費(fèi)用[2]。但是近年來我國(guó)人口比例不斷失調(diào)，老年人口急劇增多而對(duì)應(yīng)的新生兒數(shù)量和比例卻在逐漸減少，社會(huì)老齡化現(xiàn)象越來越明顯，這就使得參保人員結(jié)構(gòu)也在隨之不斷失調(diào)，繳納醫(yī)保費(fèi)用的人口比例降低，無須繳納醫(yī)保就可以享受醫(yī)療保障的老年人口比例增多，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)?；鹪谑罩Х矫嬉渤霈F(xiàn)了不平衡的現(xiàn)象。

二、收支平衡下醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的成因

（一）制度設(shè)計(jì)與實(shí)施不合理

我國(guó)醫(yī)保基金出現(xiàn)收支平衡方面的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，一部分原因是醫(yī)保制度設(shè)計(jì)與實(shí)施的不合理。我國(guó)醫(yī)?；鸢毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等專項(xiàng)基金，基金的運(yùn)行管理存在一定的獨(dú)立性，而我國(guó)對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用征繳的實(shí)施規(guī)定，不同地區(qū)可以根據(jù)地區(qū)發(fā)展?fàn)顩r和居民收入狀況，對(duì)醫(yī)保繳納費(fèi)用和報(bào)銷比例進(jìn)行靈活調(diào)整，這就導(dǎo)致地方醫(yī)保征繳行為缺乏規(guī)范性，參保人面對(duì)不合理醫(yī)保繳納數(shù)額和報(bào)銷比例也會(huì)存在一定的疑問。

（二）醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)管不到位

醫(yī)?；鸸芾砗瓦\(yùn)行工具需要極高的專業(yè)性和規(guī)范性，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作人員和相關(guān)監(jiān)督管理制度會(huì)在很大程度上影響醫(yī)?；鸬氖罩胶?。我國(guó)醫(yī)保工作跟隨著醫(yī)保制度結(jié)構(gòu)的變化而不斷更新發(fā)展，但是相關(guān)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)工作人員的專業(yè)性難免會(huì)存在不充分的現(xiàn)象，相應(yīng)的社保基金運(yùn)行工作也會(huì)受到影響。醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行管理需要相關(guān)人員掌握充分的基金管理理論知識(shí)，另外基金的收支、基金投資都需要不同的部門或人員進(jìn)行負(fù)責(zé)，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的溝通協(xié)調(diào)和人員個(gè)人專業(yè)度、行為規(guī)范脫離有效監(jiān)管都會(huì)對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行產(chǎn)生較大影響。

（三）醫(yī)療行業(yè)過度逐利性

我國(guó)醫(yī)療行業(yè)技術(shù)水平快速提升、居民生活水平也在不斷提升，人們對(duì)于醫(yī)療和藥品的需求日益增多，隨之公立醫(yī)院的規(guī)模不斷擴(kuò)大，私營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量逐漸增多，規(guī)模也在不斷擴(kuò)大[3]。對(duì)比公立醫(yī)院，私營(yíng)醫(yī)院具有更強(qiáng)的逐利性，私營(yíng)醫(yī)院往往更加注重醫(yī)療宣傳，在治病救人的過程中也對(duì)于醫(yī)院收益也有較高的重視，私營(yíng)醫(yī)院醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)也跟隨醫(yī)療水準(zhǔn)和藥品銷售而變化，不僅醫(yī)院本身具備逐利性，醫(yī)院內(nèi)部工作人員也受收入結(jié)構(gòu)影響具備一定的逐利性。醫(yī)院在滿足治病救人功能的前提下更想追求更多的利潤(rùn)來源，病人治療費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品開支急劇增加的同時(shí)對(duì)應(yīng)的醫(yī)保基金支出也在快速增多。

（四）過度醫(yī)療現(xiàn)象明顯

在信息化背景下，人們患病能夠咨詢的渠道越來越多，病人普遍存在快速治愈的心理，在第一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能得到快速治愈的同時(shí)，往往傾向于通過咨詢他人或互聯(lián)網(wǎng)搜索具體病癥治愈率較高的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不同的醫(yī)生在對(duì)病人進(jìn)行癥狀的了解和檢查時(shí)，通常需要病人掛號(hào)并進(jìn)行專業(yè)的檢查，然而病人在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查時(shí)間不同，檢查方式也有可能不同，這就使得已有的檢查結(jié)果在下一次就醫(yī)時(shí)失效進(jìn)而需要重復(fù)做檢查，類似這樣的過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在于我國(guó)各個(gè)地區(qū)，隨著過度醫(yī)療越來越多，我國(guó)醫(yī)?；鹗罩б仓饾u出現(xiàn)不平衡問題。

三、收支平衡下的醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管控改革措施

（一）完善醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度

醫(yī)療保障相關(guān)機(jī)構(gòu)需要進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，改進(jìn)方向包括醫(yī)保制度的規(guī)范化以及醫(yī)?；痤A(yù)算制度的完善[4]。我國(guó)醫(yī)保在全世界范圍內(nèi)都具有突出的先進(jìn)性，但是當(dāng)相關(guān)醫(yī)療保障人員進(jìn)行藥品談判、擴(kuò)大醫(yī)療保障藥品目錄，以及擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍時(shí)，醫(yī)?；鹬С鰰?huì)出現(xiàn)空前的擴(kuò)大，在未做好醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算的前提下，基金會(huì)出現(xiàn)短時(shí)間的收支不平衡現(xiàn)象，因而相關(guān)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)需要建立完備的醫(yī)?；痤A(yù)算制度的運(yùn)算系統(tǒng)，保障措施的合理性，將基金收支差距維持在合理的范圍內(nèi)。另外我國(guó)醫(yī)保制度需要在規(guī)范性上進(jìn)一步提升，由于制度上的寬松和靈活性，部分地區(qū)存在醫(yī)保繳費(fèi)和報(bào)銷比例不合理的現(xiàn)象，相關(guān)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)需要對(duì)醫(yī)保規(guī)定和工作進(jìn)行進(jìn)一步的規(guī)范，設(shè)立好醫(yī)保繳費(fèi)范圍和醫(yī)療報(bào)銷比例范圍，將地方醫(yī)保繳費(fèi)和報(bào)銷比例控制在合理范圍內(nèi)，進(jìn)而控制好總體醫(yī)?；鹗罩А?/p>

（二）加強(qiáng)醫(yī)保知識(shí)宣傳

國(guó)家各項(xiàng)醫(yī)保制度規(guī)定相對(duì)復(fù)雜，同時(shí)還具備較強(qiáng)的專業(yè)性，大部分參保人對(duì)于醫(yī)保的認(rèn)識(shí)僅僅停留在醫(yī)保報(bào)銷層面，甚至部分人對(duì)于醫(yī)保的了解只停留在字面認(rèn)識(shí)，其在醫(yī)保繳納方面的積極性也會(huì)受到影響，因此醫(yī)保機(jī)構(gòu)和相關(guān)宣傳部門要做好對(duì)國(guó)民醫(yī)保知識(shí)的宣傳，提升醫(yī)保知識(shí)、政策和繳納方法在國(guó)民的普及率。對(duì)于收入較少的群體，可以適當(dāng)降低參保門檻，保障居民收入。相關(guān)機(jī)構(gòu)可以通過居民走訪、舉辦宣講會(huì)、網(wǎng)絡(luò)調(diào)查和問答等形式，來擴(kuò)大醫(yī)保知識(shí)宣傳。對(duì)于部分靈活就業(yè)者和農(nóng)民，醫(yī)療保障部門可以采取上門走訪的形式，了解他們對(duì)醫(yī)保理論和制度規(guī)定的認(rèn)識(shí)程度，對(duì)于其中缺乏醫(yī)保繳納意識(shí)的人員，宣傳工作者要及時(shí)告知和教授醫(yī)?；径x和優(yōu)惠制度內(nèi)容，提高居民醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)。對(duì)于企業(yè)單位工作者，醫(yī)保宣傳部門可以通過舉辦宣講會(huì)的方式，對(duì)他們進(jìn)行集體的醫(yī)保知識(shí)普及。對(duì)于即將步入職場(chǎng)的大學(xué)生活或工人，有關(guān)部門可以采取問卷調(diào)查以及網(wǎng)絡(luò)有獎(jiǎng)問答的形式，充分了解人們對(duì)于醫(yī)保的重視程度，并加強(qiáng)就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)。

（三）規(guī)范行業(yè)行為

醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)需要和有關(guān)司法部門合作探討，對(duì)于醫(yī)療行業(yè)目前存在的不良行為進(jìn)行規(guī)范。不規(guī)范的醫(yī)療行為對(duì)醫(yī)?；鹌胶猱a(chǎn)生了極大的影響，對(duì)于不規(guī)范醫(yī)療行為的管控需要從法律制度和醫(yī)院管理制度兩個(gè)層面出發(fā)。首先在法律制度層面，司法部門要制定相關(guān)法律條文明確醫(yī)院的基本功能和職責(zé)，不論是公立醫(yī)院還是私營(yíng)醫(yī)院都需要將病人生命安全放在第一位，嚴(yán)格約束醫(yī)院逐利性，對(duì)醫(yī)院中不合理的醫(yī)療合作展開全面調(diào)查并進(jìn)行適度問責(zé)。醫(yī)保單位可以建立醫(yī)院醫(yī)保站臺(tái)等相關(guān)制度，派醫(yī)保人員在醫(yī)院常駐。對(duì)日常的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督，和病人直接對(duì)接醫(yī)保信息，嚴(yán)格防范不良醫(yī)療行為發(fā)生。從醫(yī)院管理角度出發(fā)，醫(yī)院醫(yī)療工作人員管理制度應(yīng)該增設(shè)醫(yī)療行為規(guī)范相關(guān)的規(guī)定，醫(yī)院管理監(jiān)督人員需要在醫(yī)院中定期開展醫(yī)療行為規(guī)范培訓(xùn)和考核工作，對(duì)于部分醫(yī)務(wù)工作者存在的過度開單、過度開藥的行為要進(jìn)行及時(shí)的發(fā)現(xiàn)并制止。醫(yī)院制度層面，要摒棄醫(yī)生在檢查和藥物銷售方面的薪資組成部分，凈化醫(yī)院薪資機(jī)構(gòu)，避免醫(yī)務(wù)工作者在工作“績(jī)效”上的不合理追求。

（四）嚴(yán)格審查企業(yè)、單位醫(yī)保征繳

醫(yī)保部門要對(duì)企業(yè)用人單位開展嚴(yán)格的醫(yī)保征繳篩查，確保各領(lǐng)域工作人員有醫(yī)療方面的保障，同時(shí)進(jìn)一步拓寬醫(yī)保繳費(fèi)規(guī)模。我國(guó)法律規(guī)定企業(yè)必須為員工繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)，目前依然存在部分用人單位鉆法律空子沒有按照規(guī)定義務(wù)為職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，因而對(duì)醫(yī)?；鹗罩胶猱a(chǎn)生影響[5]。有關(guān)司法部門需要針對(duì)企業(yè)單位用人規(guī)范做細(xì)致的調(diào)查，對(duì)于未按時(shí)為職工繳納醫(yī)保的企業(yè)單位要予以通報(bào)，對(duì)不遵守法律規(guī)定的用人單位采取一定的管制措施。醫(yī)保單位要對(duì)用人單位定期開展醫(yī)保審核與檢查，采用項(xiàng)目式調(diào)查方法，對(duì)于企業(yè)、單位員工醫(yī)保繳納時(shí)間、等級(jí)、金額進(jìn)行考察，對(duì)于其中不當(dāng)行為進(jìn)行及時(shí)的通報(bào)和制止。對(duì)于企業(yè)法人和主要管理人要做定期的教育宣傳和考核，確保企業(yè)單位有為員工義務(wù)參保的意識(shí)和知識(shí)，嚴(yán)格把控醫(yī)療保險(xiǎn)繳納工作，確保醫(yī)?；鹗杖?。另外我國(guó)目前的醫(yī)保窗口設(shè)置還需要進(jìn)一步地細(xì)化，確保醫(yī)保深入到全國(guó)各地以及每一個(gè)用人單位。

（五）加強(qiáng)醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管力度

醫(yī)療保障單位需要加強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度，一方面是對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行管理人員專業(yè)性進(jìn)行管理，一方面是對(duì)有關(guān)人員行為規(guī)范進(jìn)行管控。從管理人員專業(yè)性出發(fā)，醫(yī)保基金運(yùn)行需要工作人員具備較高的專業(yè)素養(yǎng)，對(duì)于基金收支平衡有充分的了解和認(rèn)識(shí)，在系統(tǒng)操作上也要求工作人員有熟練的操作手法，同時(shí)隨著我國(guó)醫(yī)保范圍、參保人員結(jié)構(gòu)變化，醫(yī)?；鸬墓芾磉\(yùn)行模式也需要適當(dāng)進(jìn)行改變，醫(yī)保單位要充分意識(shí)到管理人員專業(yè)度的重要性，對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行定期的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和考察，確保醫(yī)?；鸩皇軐I(yè)度影響。另外一方面醫(yī)保單位內(nèi)部需要構(gòu)建醫(yī)?；疬\(yùn)行管理的雙層監(jiān)管機(jī)制，在醫(yī)?；疬\(yùn)行管理的基礎(chǔ)上做好監(jiān)督管理工作，對(duì)于監(jiān)督管理有效性也要組建專門的考察小組進(jìn)行調(diào)研，制定嚴(yán)格的行為規(guī)范，嚴(yán)厲打擊基金管理運(yùn)行不規(guī)范行為。

四、結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)?；鹗罩胶馊匀皇茚t(yī)療行為不規(guī)范、醫(yī)療費(fèi)用攀升、醫(yī)保范圍擴(kuò)大等因素的影響，面對(duì)醫(yī)保基金收支不平衡問題，醫(yī)保單位需要進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)制度、加強(qiáng)醫(yī)保知識(shí)宣傳、規(guī)范行業(yè)行為、嚴(yán)格審查企業(yè)單位醫(yī)保征繳、加強(qiáng)醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管力度等方式來避免和管控醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)?；鹫＿\(yùn)行，居民權(quán)益有所保障。