李卉 大化瑤族自治縣人民醫(yī)院審計(jì)科
我國的醫(yī)療行業(yè)隨著醫(yī)療體制的改革,其競爭越來越激烈[1]。醫(yī)院必須提高自身現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)水平,加強(qiáng)自身醫(yī)藥及服務(wù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)管理,藥品作為醫(yī)院的重點(diǎn)物資,其質(zhì)量的高低好壞對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)有較大的影響,進(jìn)而影響著醫(yī)院的長遠(yuǎn)經(jīng)濟(jì)效益。所以,應(yīng)加大藥品采購的風(fēng)險(xiǎn)管理,分析采購過程中涉及的諸多環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),做好必要的防范措施。而作為醫(yī)院內(nèi)部管理部門的內(nèi)部審計(jì),是院內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)管理的重要部門,應(yīng)充分發(fā)揮其監(jiān)督作用,并進(jìn)行有效的評(píng)價(jià),以及時(shí)防范避免各種風(fēng)險(xiǎn),實(shí)現(xiàn)醫(yī)院良性的健康發(fā)展。
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平要求越來越高,醫(yī)療服務(wù)水平也隨之不斷適應(yīng)市場需求而有所提高,醫(yī)院的市場競爭也更加激烈。醫(yī)院中除了醫(yī)療服務(wù)外,藥品在醫(yī)院的資產(chǎn)中占比較大,采購應(yīng)用較多。具有種類繁多、資金投入高、貫穿整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的特點(diǎn),是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)不可或缺的基礎(chǔ)物資保障[2]。醫(yī)院采購藥品的過程涉及諸多環(huán)節(jié),包括采購、收貨、驗(yàn)收、入庫、登記、保存涉及諸多過程,尤其是采購環(huán)節(jié),其受影響因素較多,常存在諸多風(fēng)險(xiǎn)。所以,必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院藥品采購的管理。開展風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì),能起到藥品采購風(fēng)險(xiǎn)管理的監(jiān)督作用,發(fā)揮其監(jiān)督及有效評(píng)價(jià),對(duì)涉及的各個(gè)部門進(jìn)行相關(guān)審查,以查漏補(bǔ)缺,發(fā)現(xiàn)、防范、控制、降低風(fēng)險(xiǎn)。保證藥品采購活動(dòng)的科學(xué)合理性,以提高其藥品質(zhì)量及實(shí)用效率。
在醫(yī)院的藥品采購中應(yīng)用現(xiàn)代化的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì),能發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理的不足之處,促使各部門落實(shí)崗位職責(zé),及時(shí)更新部門相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度,提高管理人員的風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí),加大相關(guān)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制方法的關(guān)注度,引起對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的重視感,以完成自身部門相關(guān)任務(wù)。其次,對(duì)醫(yī)院藥品采購管理中應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì),能對(duì)醫(yī)院藥品采購部門和管理部分的風(fēng)險(xiǎn)管理效果進(jìn)行審查和評(píng)價(jià),使藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理更加的合理、有效。同時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理過程中未發(fā)現(xiàn)及防范的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),起到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警作用,進(jìn)而促使管理人員針對(duì)性地進(jìn)行防控,降低風(fēng)險(xiǎn)可能帶來的損傷。最后,對(duì)醫(yī)院藥品采購管理中應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì),能使醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)職能作用得以調(diào)動(dòng)。風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)是現(xiàn)代化、較新型的審計(jì)管理模式,相較于陳舊傳統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)模式而言,擴(kuò)大了其審計(jì)范圍、內(nèi)容,改進(jìn)了其審計(jì)的職能,融入了現(xiàn)代審計(jì)的新思路[3]。在醫(yī)院管理中,內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性,能使其站在全局、客觀性的角度上,對(duì)醫(yī)院藥品采購風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、分析、防范,督促醫(yī)院藥品采購管理更完善,有效提高其管理水平。
根據(jù)市場調(diào)查顯示,藥品銷售方向大多是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的,其占了銷售市場的85%。而對(duì)醫(yī)院收入中藥品的收入占比調(diào)查顯示,大型醫(yī)院中的藥品收入幾乎是醫(yī)院總收入的一半,而基層醫(yī)院的占比則更高,占到70%[4]。醫(yī)院作為藥品需求的“大家”,有一定的市場特性及優(yōu)勢,與此相對(duì)的是,醫(yī)院在藥品采購管理中更易引發(fā)各種風(fēng)險(xiǎn)因素,出現(xiàn)各種安全風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院對(duì)藥品需求量大,是藥商關(guān)注的重要客戶。供應(yīng)商為占據(jù)大量市場份額而獲取良好的經(jīng)濟(jì)效益,多會(huì)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行各種促銷方式以獲得良好的市場營銷效果,根據(jù)調(diào)查顯示,醫(yī)院藥品采購中最普遍出現(xiàn)的營銷方式是商業(yè)折扣[5]。其高折扣率不僅會(huì)影響醫(yī)院采購資金使用的效率,還不利于藥品的安全性保障。
不合理的采購計(jì)劃,不僅會(huì)積壓藥品,還會(huì)增加醫(yī)院資金負(fù)擔(dān)。有些醫(yī)院缺少完善的采購計(jì)劃方案,使大量采購的、用于儲(chǔ)備的藥品不適應(yīng)于臨床使用計(jì)劃,與臨床中的有效應(yīng)用有較大的不一致情況,多表現(xiàn)在常規(guī)藥品的采購量大,而特殊藥品短缺或供應(yīng)不及時(shí)。對(duì)造成這種情況的原因進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)多是因?yàn)獒t(yī)院采購部門在確定需要采購藥品的數(shù)量時(shí),錯(cuò)誤的以差價(jià)大小為依據(jù),且部分醫(yī)院因管理疏忽,青睞于新藥采購,或采購藥商極力推薦的藥品,存在較大的盲目性及隨意性。此外,部分醫(yī)師為提高診療費(fèi)用,常開具高價(jià)藥或大處方,極不利于采購部門對(duì)藥品的科學(xué)性采購。
部分醫(yī)院在各采購環(huán)節(jié)上的操作隨意性較大,對(duì)采購流程極不規(guī)范,極易引發(fā)采購風(fēng)險(xiǎn)。有些基層醫(yī)院為了藥品的優(yōu)惠讓利,或雙方的便利性交易,多使用現(xiàn)金支付,易出現(xiàn)上當(dāng)受騙或現(xiàn)金盜搶現(xiàn)象[6]。且無法進(jìn)行現(xiàn)場查驗(yàn),藥品質(zhì)量無法保證,存在一定的安全及質(zhì)量隱患。此外,基層醫(yī)院藥品的采購經(jīng)辦人多為出納人員,其資金管理及使用無法實(shí)現(xiàn)有效的監(jiān)督,易出現(xiàn)徇私舞弊現(xiàn)象,使醫(yī)院資金的使用無法實(shí)現(xiàn)公開化、透明化,造成一定的管理風(fēng)險(xiǎn)。
藥品采購的合同內(nèi)容、條款及相關(guān)信息不完善,履行合同時(shí)無法按照合同的約定內(nèi)容進(jìn)行執(zhí)行,極易出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn),使采購產(chǎn)生損失。部分醫(yī)院對(duì)采購合同管理的重視度不高,隨意將其交給某一兼職部門或某個(gè)人員,對(duì)合同的簽訂更無嚴(yán)格審查,簽訂條文多有不規(guī)范。有些合同上僅載明了采購藥品的類型、數(shù)量、單價(jià),無其他實(shí)質(zhì)性藥品描述,雙方履行時(shí)易產(chǎn)生爭議。還有些合同規(guī)定的責(zé)任不明確,無質(zhì)量保證及安全事故追責(zé)條款,一旦出現(xiàn)質(zhì)量問題和違約情形,無法追究責(zé)任,易產(chǎn)生爭議導(dǎo)致合同無法履行,進(jìn)而影響醫(yī)院藥品的供給保障。
醫(yī)院具體的藥品采購流程一般是經(jīng)過計(jì)劃、采購、結(jié)算等主要環(huán)節(jié)。計(jì)劃環(huán)節(jié)可經(jīng)醫(yī)院的藥劑科有關(guān)工作人員根據(jù)醫(yī)院臨床藥品實(shí)際應(yīng)用的需求及結(jié)合藥品的儲(chǔ)存情況,制定出藥品采購計(jì)劃,一般采購計(jì)劃制定周期是半個(gè)月一次。計(jì)劃應(yīng)經(jīng)本科室或部門的領(lǐng)導(dǎo)審核后再上報(bào)給醫(yī)院相關(guān)采購管理部門,經(jīng)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)行。財(cái)務(wù)部門應(yīng)按合同中明確的結(jié)算流程及結(jié)算進(jìn)度進(jìn)行藥品采購的相關(guān)結(jié)算工作。將此風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)應(yīng)用到醫(yī)院的藥品采購全過程中,其前提必須建立相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度,明確崗位職責(zé)??稍卺t(yī)院內(nèi)部成立風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組,由各醫(yī)院學(xué)科專家或各部門領(lǐng)導(dǎo)組成該小組的成員,從宏觀上把控醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理工作,進(jìn)行藥品的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及評(píng)價(jià)。醫(yī)院藥品采購小組要保證采購藥品的質(zhì)量安全。涉及用藥較多的科室,可在該科室主任領(lǐng)導(dǎo)下組建風(fēng)險(xiǎn)管理小組,組員為護(hù)士長或資深護(hù)士,以做好臨床的用藥指導(dǎo)、制定完善的藥品管理相關(guān)制度、監(jiān)測用藥的不良反應(yīng)、針對(duì)臨床出現(xiàn)的用藥差錯(cuò)進(jìn)行有效處理、對(duì)新型藥品臨床應(yīng)用安全性進(jìn)行評(píng)估、發(fā)布藥品的風(fēng)險(xiǎn)信息、替換高危藥品等工作。通過崗位責(zé)任落實(shí),樹立各人員的藥品風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),并形成有效的管理制度,加大藥品的領(lǐng)用情況、使用情況的監(jiān)督力度,確保臨床用藥的規(guī)范、合理、科學(xué)及安全性。
針對(duì)藥品采購的各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,掌握易出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)要點(diǎn),以做好防范措施,具體為:①新藥添加風(fēng)險(xiǎn)。為了避免醫(yī)院的采購藥品人員與藥品供應(yīng)商達(dá)成某種協(xié)議而出現(xiàn)利益聯(lián)系,添加新藥時(shí)的報(bào)送工作應(yīng)避免讓采購相關(guān)人員進(jìn)行,可交與醫(yī)務(wù)處進(jìn)行集中的處理。同時(shí),醫(yī)務(wù)處對(duì)提交上來的藥品采購審批表進(jìn)行分類整理,送到相關(guān)專業(yè)科室進(jìn)行復(fù)核,由專業(yè)科主任簽字確認(rèn)后再將申請表送至藥劑科,藥劑科對(duì)添加的新藥需求量作出初審,再經(jīng)過院內(nèi)的藥事管理委員會(huì)對(duì)新藥目標(biāo)、數(shù)量、計(jì)劃、配送、使用復(fù)審,研究新藥計(jì)劃與臨床應(yīng)用需求的契合度,確定可行性,對(duì)采購計(jì)劃中不完善的內(nèi)容及部分進(jìn)行修改調(diào)整,作出最終確認(rèn)。注意對(duì)新藥藥品生產(chǎn)廠家不能直接的擬定、內(nèi)定或指定,應(yīng)經(jīng)藥事管理委員會(huì)調(diào)查、研究決定。以此有效避免新藥品種隨意進(jìn)入基本藥物采購中,也避免采購相關(guān)人員與供應(yīng)商產(chǎn)生利益聯(lián)系,最大限度地控制新藥品的隨意添加風(fēng)險(xiǎn)。②緊急外購藥品的風(fēng)險(xiǎn)。臨床出現(xiàn)緊急情況需使用某些醫(yī)院基本藥品目錄中沒有的藥物,無法依據(jù)日常的新藥加入采購流程進(jìn)行采購,可由臨床科室的??浦魅翁岢鼍o急進(jìn)藥申請,科室主任嚴(yán)格核準(zhǔn)數(shù)量,并通過藥劑科審查后交由院內(nèi)藥事管理委員會(huì)進(jìn)行審批同意后,才能著手采購。藥品采進(jìn)后,提出緊急用藥申請的科室應(yīng)一次性的領(lǐng)走其申請采購的藥品及數(shù)量,并在使用后,對(duì)其使用情況進(jìn)行記錄,交由到藥事管理委員會(huì)備案。③藥品招標(biāo)中的賄賂風(fēng)險(xiǎn)。為了防止藥品供應(yīng)商家或生產(chǎn)廠家對(duì)藥品采購相關(guān)人員進(jìn)行行賄情況,藥品采購委員會(huì)的成員在上崗前應(yīng)簽訂書面承諾,承諾在藥品采購中不接受任何方式的商業(yè)折扣、現(xiàn)金補(bǔ)償?shù)取?稍谒幨鹿芾砦瘑T會(huì)中抽取部分人員組建招標(biāo)小組,進(jìn)行藥品采購招標(biāo)負(fù)責(zé)工作。對(duì)常規(guī)采購藥品及新藥信息定期進(jìn)行公布,包括藥品名錄、數(shù)量規(guī)格、價(jià)格、供應(yīng)商或廠家,起到醫(yī)院全員的監(jiān)督。招標(biāo)小組成員的承諾書應(yīng)在醫(yī)院公開,并設(shè)舉報(bào)熱線或信箱,接受院內(nèi)及院外人員的全面監(jiān)督。同時(shí),藥品采購招標(biāo)小組負(fù)責(zé)采購藥品的質(zhì)量問題,若藥品出現(xiàn)任何質(zhì)量問題,小組組長需負(fù)主要監(jiān)管責(zé)任,以提高其責(zé)任心。④藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。藥房工作人員應(yīng)首先做好采購藥品的交接檢查工作,對(duì)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題,應(yīng)拒絕該藥品接收入庫,及時(shí)向上面匯報(bào),同時(shí)應(yīng)暫停終止與供應(yīng)商的合作。若采購藥品出現(xiàn)藥效不好情況,可采取措施淘汰該藥品。對(duì)需淘汰的藥品也要經(jīng)嚴(yán)格審批,要經(jīng)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的討論研究,或經(jīng)3名以上單數(shù)的??撇块T主任提出書面審批,并進(jìn)行簽名確認(rèn),再經(jīng)藥劑科審核,報(bào)送至藥事管理委員會(huì)復(fù)核確認(rèn)淘汰。醫(yī)院應(yīng)每月統(tǒng)計(jì)藥品使用量,若統(tǒng)計(jì)出某種藥品的使用量在接連的兩個(gè)月中均超出規(guī)定的20%,應(yīng)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映此異常情況,并經(jīng)藥劑科調(diào)查,再報(bào)送至藥事管理委員會(huì),進(jìn)行審批后淘汰該藥品采購。
對(duì)醫(yī)院的內(nèi)審工作人員來說,應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的審計(jì)工作程序,便于對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)用有效的方法識(shí)別,判斷出風(fēng)險(xiǎn)隱患,可使用決策分析法或可行性分析法進(jìn)行隱患風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別及評(píng)價(jià)。首先,對(duì)藥品采購計(jì)劃的編制審查,應(yīng)分析計(jì)劃是否根據(jù)醫(yī)院常購藥品目錄編制、需求藥品是否覆蓋臨床所需、采購資金規(guī)劃是否合理、是否相符于采購預(yù)算。申請表提交的內(nèi)容應(yīng)齊全,審批時(shí)的審批手續(xù)要齊全,要有嚴(yán)格的采購計(jì)劃,執(zhí)行要符合規(guī)范性。其次,驗(yàn)收入庫時(shí),加大人員的崗位職責(zé),按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及驗(yàn)收各項(xiàng)制度仔細(xì)認(rèn)真檢驗(yàn)藥品,準(zhǔn)確填寫入庫單。人員安排上要確保采購和驗(yàn)收人員的崗位分離,避免人為因素影響。藥品領(lǐng)用可進(jìn)行領(lǐng)用的定額控制或限額控制,領(lǐng)用要有領(lǐng)用人的簽字記錄,確保流程規(guī)范。最后,在對(duì)藥品的盤點(diǎn)和處置時(shí),應(yīng)每月定期進(jìn)行盤點(diǎn),以及時(shí)清查出不符情況,檢查核對(duì)人員分離、起到互相監(jiān)督作用,確保盈余或虧損按照醫(yī)院以有關(guān)的規(guī)定進(jìn)行有效處理。
需對(duì)藥品供應(yīng)商或廠家的招標(biāo)、篩選、確定的流程及過程進(jìn)行審核,以確定其過程是否符合相關(guān)要求,對(duì)藥品供應(yīng)商或廠家的有效營業(yè)執(zhí)照、銷售許可證、衛(wèi)生許可證等資格證件的合法性進(jìn)行審查驗(yàn)證,審核其供貨能力、藥物安全質(zhì)量情況、生產(chǎn)力、經(jīng)濟(jì)條件。審核者在審核過程中,針對(duì)雙方簽訂的藥品購買協(xié)議不僅要了解供應(yīng)商的合同履行規(guī)定,包括數(shù)目、規(guī)格、質(zhì)量,應(yīng)符合合同列明的相關(guān)條款要求,對(duì)醫(yī)院采購的貨款支付情況進(jìn)行了解,審核其是否依據(jù)合同進(jìn)行相關(guān)結(jié)算。檢查藥品采購人員對(duì)合同的管理情況,是否做到將來有據(jù)可查。在合同審計(jì)中,還應(yīng)對(duì)報(bào)價(jià)情況進(jìn)行審核,審計(jì)報(bào)價(jià)單是否出現(xiàn)某項(xiàng)指標(biāo)漏項(xiàng)、價(jià)格是否符合市場標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)流程有無不合規(guī)現(xiàn)象。可結(jié)合采購價(jià)格申報(bào)表中列明的具體情況進(jìn)行逐條核查,查看其是否出現(xiàn)項(xiàng)目缺失情況。同時(shí)要審查供應(yīng)商的報(bào)價(jià),確定其合理性,核查采購招標(biāo)部門對(duì)藥品價(jià)格收集的工作,查看其收集的價(jià)格是否科學(xué)合理、有效、符合市場行情。關(guān)注藥品價(jià)格的申報(bào)的合理性,查看是否有價(jià)格虛報(bào)、相互哄抬價(jià)格的情況,并審查價(jià)格申報(bào)時(shí)是否進(jìn)行了市場價(jià)格的比較或同種價(jià)格的藥品質(zhì)量比較,確保所報(bào)價(jià)格的規(guī)范合理性。
通過綜述可知,藥品采購極大地影響著醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及最終經(jīng)濟(jì)效益,其風(fēng)險(xiǎn)管理工作在醫(yī)院管理中越來越受重視。在醫(yī)院實(shí)際工作中,應(yīng)提高院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)、藥劑科室、藥品采購相關(guān)人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí),加強(qiáng)藥品采購風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)力度,以有效降低藥品采購中的風(fēng)險(xiǎn),提高藥品質(zhì)量,使其有效應(yīng)用于臨床應(yīng)用,保障醫(yī)療服務(wù)水平,進(jìn)而有效促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益。