李卉 大化瑤族自治縣人民醫(yī)院審計(jì)科

我國的醫(yī)療行業(yè)隨著醫(yī)療體制的改革，其競爭越來越激烈[1]。醫(yī)院必須提高自身現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)自身醫(yī)藥及服務(wù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)管理，藥品作為醫(yī)院的重點(diǎn)物資，其質(zhì)量的高低好壞對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)有較大的影響，進(jìn)而影響著醫(yī)院的長遠(yuǎn)經(jīng)濟(jì)效益。所以，應(yīng)加大藥品采購的風(fēng)險(xiǎn)管理，分析采購過程中涉及的諸多環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，做好必要的防范措施。而作為醫(yī)院內(nèi)部管理部門的內(nèi)部審計(jì)，是院內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)管理的重要部門，應(yīng)充分發(fā)揮其監(jiān)督作用，并進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)，以及時(shí)防范避免各種風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院良性的健康發(fā)展。

一、風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)概述

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平要求越來越高，醫(yī)療服務(wù)水平也隨之不斷適應(yīng)市場需求而有所提高，醫(yī)院的市場競爭也更加激烈。醫(yī)院中除了醫(yī)療服務(wù)外，藥品在醫(yī)院的資產(chǎn)中占比較大，采購應(yīng)用較多。具有種類繁多、資金投入高、貫穿整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的特點(diǎn)，是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)不可或缺的基礎(chǔ)物資保障[2]。醫(yī)院采購藥品的過程涉及諸多環(huán)節(jié)，包括采購、收貨、驗(yàn)收、入庫、登記、保存涉及諸多過程，尤其是采購環(huán)節(jié)，其受影響因素較多，常存在諸多風(fēng)險(xiǎn)。所以，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院藥品采購的管理。開展風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)，能起到藥品采購風(fēng)險(xiǎn)管理的監(jiān)督作用，發(fā)揮其監(jiān)督及有效評(píng)價(jià)，對(duì)涉及的各個(gè)部門進(jìn)行相關(guān)審查，以查漏補(bǔ)缺，發(fā)現(xiàn)、防范、控制、降低風(fēng)險(xiǎn)。保證藥品采購活動(dòng)的科學(xué)合理性，以提高其藥品質(zhì)量及實(shí)用效率。

二、風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)意義

在醫(yī)院的藥品采購中應(yīng)用現(xiàn)代化的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)，能發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理的不足之處，促使各部門落實(shí)崗位職責(zé)，及時(shí)更新部門相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度，提高管理人員的風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，加大相關(guān)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制方法的關(guān)注度，引起對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的重視感，以完成自身部門相關(guān)任務(wù)。其次，對(duì)醫(yī)院藥品采購管理中應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)，能對(duì)醫(yī)院藥品采購部門和管理部分的風(fēng)險(xiǎn)管理效果進(jìn)行審查和評(píng)價(jià)，使藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理更加的合理、有效。同時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理過程中未發(fā)現(xiàn)及防范的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，起到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警作用，進(jìn)而促使管理人員針對(duì)性地進(jìn)行防控，降低風(fēng)險(xiǎn)可能帶來的損傷。最后，對(duì)醫(yī)院藥品采購管理中應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)，能使醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)職能作用得以調(diào)動(dòng)。風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)是現(xiàn)代化、較新型的審計(jì)管理模式，相較于陳舊傳統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)模式而言，擴(kuò)大了其審計(jì)范圍、內(nèi)容，改進(jìn)了其審計(jì)的職能，融入了現(xiàn)代審計(jì)的新思路[3]。在醫(yī)院管理中，內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性，能使其站在全局、客觀性的角度上，對(duì)醫(yī)院藥品采購風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、分析、防范，督促醫(yī)院藥品采購管理更完善，有效提高其管理水平。

三、醫(yī)院藥品采購管理中風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)存在的問題

（一）量大、金額多、折扣高

根據(jù)市場調(diào)查顯示，藥品銷售方向大多是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的，其占了銷售市場的85%。而對(duì)醫(yī)院收入中藥品的收入占比調(diào)查顯示，大型醫(yī)院中的藥品收入幾乎是醫(yī)院總收入的一半，而基層醫(yī)院的占比則更高，占到70%[4]。醫(yī)院作為藥品需求的“大家”，有一定的市場特性及優(yōu)勢，與此相對(duì)的是，醫(yī)院在藥品采購管理中更易引發(fā)各種風(fēng)險(xiǎn)因素，出現(xiàn)各種安全風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院對(duì)藥品需求量大，是藥商關(guān)注的重要客戶。供應(yīng)商為占據(jù)大量市場份額而獲取良好的經(jīng)濟(jì)效益，多會(huì)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行各種促銷方式以獲得良好的市場營銷效果，根據(jù)調(diào)查顯示，醫(yī)院藥品采購中最普遍出現(xiàn)的營銷方式是商業(yè)折扣[5]。其高折扣率不僅會(huì)影響醫(yī)院采購資金使用的效率，還不利于藥品的安全性保障。

（二）藥品采購計(jì)劃不合理、不科學(xué)

不合理的采購計(jì)劃，不僅會(huì)積壓藥品，還會(huì)增加醫(yī)院資金負(fù)擔(dān)。有些醫(yī)院缺少完善的采購計(jì)劃方案，使大量采購的、用于儲(chǔ)備的藥品不適應(yīng)于臨床使用計(jì)劃，與臨床中的有效應(yīng)用有較大的不一致情況，多表現(xiàn)在常規(guī)藥品的采購量大，而特殊藥品短缺或供應(yīng)不及時(shí)。對(duì)造成這種情況的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)多是因?yàn)獒t(yī)院采購部門在確定需要采購藥品的數(shù)量時(shí)，錯(cuò)誤的以差價(jià)大小為依據(jù)，且部分醫(yī)院因管理疏忽，青睞于新藥采購，或采購藥商極力推薦的藥品，存在較大的盲目性及隨意性。此外，部分醫(yī)師為提高診療費(fèi)用，常開具高價(jià)藥或大處方，極不利于采購部門對(duì)藥品的科學(xué)性采購。

（三）藥品采購的操作規(guī)范性差

部分醫(yī)院在各采購環(huán)節(jié)上的操作隨意性較大，對(duì)采購流程極不規(guī)范，極易引發(fā)采購風(fēng)險(xiǎn)。有些基層醫(yī)院為了藥品的優(yōu)惠讓利，或雙方的便利性交易，多使用現(xiàn)金支付，易出現(xiàn)上當(dāng)受騙或現(xiàn)金盜搶現(xiàn)象[6]。且無法進(jìn)行現(xiàn)場查驗(yàn)，藥品質(zhì)量無法保證，存在一定的安全及質(zhì)量隱患。此外，基層醫(yī)院藥品的采購經(jīng)辦人多為出納人員，其資金管理及使用無法實(shí)現(xiàn)有效的監(jiān)督，易出現(xiàn)徇私舞弊現(xiàn)象，使醫(yī)院資金的使用無法實(shí)現(xiàn)公開化、透明化，造成一定的管理風(fēng)險(xiǎn)。

（四）藥品采購合同完善性差

藥品采購的合同內(nèi)容、條款及相關(guān)信息不完善，履行合同時(shí)無法按照合同的約定內(nèi)容進(jìn)行執(zhí)行，極易出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，使采購產(chǎn)生損失。部分醫(yī)院對(duì)采購合同管理的重視度不高，隨意將其交給某一兼職部門或某個(gè)人員，對(duì)合同的簽訂更無嚴(yán)格審查，簽訂條文多有不規(guī)范。有些合同上僅載明了采購藥品的類型、數(shù)量、單價(jià)，無其他實(shí)質(zhì)性藥品描述，雙方履行時(shí)易產(chǎn)生爭議。還有些合同規(guī)定的責(zé)任不明確，無質(zhì)量保證及安全事故追責(zé)條款，一旦出現(xiàn)質(zhì)量問題和違約情形，無法追究責(zé)任，易產(chǎn)生爭議導(dǎo)致合同無法履行，進(jìn)而影響醫(yī)院藥品的供給保障。

四、醫(yī)院藥品采購管理中風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)存在的應(yīng)用對(duì)策

（一）構(gòu)建藥品采購控制體系，完善管理制度

醫(yī)院具體的藥品采購流程一般是經(jīng)過計(jì)劃、采購、結(jié)算等主要環(huán)節(jié)。計(jì)劃環(huán)節(jié)可經(jīng)醫(yī)院的藥劑科有關(guān)工作人員根據(jù)醫(yī)院臨床藥品實(shí)際應(yīng)用的需求及結(jié)合藥品的儲(chǔ)存情況，制定出藥品采購計(jì)劃，一般采購計(jì)劃制定周期是半個(gè)月一次。計(jì)劃應(yīng)經(jīng)本科室或部門的領(lǐng)導(dǎo)審核后再上報(bào)給醫(yī)院相關(guān)采購管理部門，經(jīng)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)行。財(cái)務(wù)部門應(yīng)按合同中明確的結(jié)算流程及結(jié)算進(jìn)度進(jìn)行藥品采購的相關(guān)結(jié)算工作。將此風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)應(yīng)用到醫(yī)院的藥品采購全過程中，其前提必須建立相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度，明確崗位職責(zé)?？稍卺t(yī)院內(nèi)部成立風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由各醫(yī)院學(xué)科專家或各部門領(lǐng)導(dǎo)組成該小組的成員，從宏觀上把控醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理工作，進(jìn)行藥品的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及評(píng)價(jià)。醫(yī)院藥品采購小組要保證采購藥品的質(zhì)量安全。涉及用藥較多的科室，可在該科室主任領(lǐng)導(dǎo)下組建風(fēng)險(xiǎn)管理小組，組員為護(hù)士長或資深護(hù)士，以做好臨床的用藥指導(dǎo)、制定完善的藥品管理相關(guān)制度、監(jiān)測用藥的不良反應(yīng)、針對(duì)臨床出現(xiàn)的用藥差錯(cuò)進(jìn)行有效處理、對(duì)新型藥品臨床應(yīng)用安全性進(jìn)行評(píng)估、發(fā)布藥品的風(fēng)險(xiǎn)信息、替換高危藥品等工作。通過崗位責(zé)任落實(shí)，樹立各人員的藥品風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，并形成有效的管理制度，加大藥品的領(lǐng)用情況、使用情況的監(jiān)督力度，確保臨床用藥的規(guī)范、合理、科學(xué)及安全性。

（二）分析采購環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，做好防范措施

針對(duì)藥品采購的各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，掌握易出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)要點(diǎn)，以做好防范措施，具體為：①新藥添加風(fēng)險(xiǎn)。為了避免醫(yī)院的采購藥品人員與藥品供應(yīng)商達(dá)成某種協(xié)議而出現(xiàn)利益聯(lián)系，添加新藥時(shí)的報(bào)送工作應(yīng)避免讓采購相關(guān)人員進(jìn)行，可交與醫(yī)務(wù)處進(jìn)行集中的處理。同時(shí)，醫(yī)務(wù)處對(duì)提交上來的藥品采購審批表進(jìn)行分類整理，送到相關(guān)專業(yè)科室進(jìn)行復(fù)核，由專業(yè)科主任簽字確認(rèn)后再將申請表送至藥劑科，藥劑科對(duì)添加的新藥需求量作出初審，再經(jīng)過院內(nèi)的藥事管理委員會(huì)對(duì)新藥目標(biāo)、數(shù)量、計(jì)劃、配送、使用復(fù)審，研究新藥計(jì)劃與臨床應(yīng)用需求的契合度，確定可行性，對(duì)采購計(jì)劃中不完善的內(nèi)容及部分進(jìn)行修改調(diào)整，作出最終確認(rèn)。注意對(duì)新藥藥品生產(chǎn)廠家不能直接的擬定、內(nèi)定或指定，應(yīng)經(jīng)藥事管理委員會(huì)調(diào)查、研究決定。以此有效避免新藥品種隨意進(jìn)入基本藥物采購中，也避免采購相關(guān)人員與供應(yīng)商產(chǎn)生利益聯(lián)系，最大限度地控制新藥品的隨意添加風(fēng)險(xiǎn)。②緊急外購藥品的風(fēng)險(xiǎn)。臨床出現(xiàn)緊急情況需使用某些醫(yī)院基本藥品目錄中沒有的藥物，無法依據(jù)日常的新藥加入采購流程進(jìn)行采購，可由臨床科室的?？浦魅翁岢鼍o急進(jìn)藥申請，科室主任嚴(yán)格核準(zhǔn)數(shù)量，并通過藥劑科審查后交由院內(nèi)藥事管理委員會(huì)進(jìn)行審批同意后，才能著手采購。藥品采進(jìn)后，提出緊急用藥申請的科室應(yīng)一次性的領(lǐng)走其申請采購的藥品及數(shù)量，并在使用后，對(duì)其使用情況進(jìn)行記錄，交由到藥事管理委員會(huì)備案。③藥品招標(biāo)中的賄賂風(fēng)險(xiǎn)。為了防止藥品供應(yīng)商家或生產(chǎn)廠家對(duì)藥品采購相關(guān)人員進(jìn)行行賄情況，藥品采購委員會(huì)的成員在上崗前應(yīng)簽訂書面承諾，承諾在藥品采購中不接受任何方式的商業(yè)折扣、現(xiàn)金補(bǔ)償?shù)取？稍谒幨鹿芾砦瘑T會(huì)中抽取部分人員組建招標(biāo)小組，進(jìn)行藥品采購招標(biāo)負(fù)責(zé)工作。對(duì)常規(guī)采購藥品及新藥信息定期進(jìn)行公布，包括藥品名錄、數(shù)量規(guī)格、價(jià)格、供應(yīng)商或廠家，起到醫(yī)院全員的監(jiān)督。招標(biāo)小組成員的承諾書應(yīng)在醫(yī)院公開，并設(shè)舉報(bào)熱線或信箱，接受院內(nèi)及院外人員的全面監(jiān)督。同時(shí)，藥品采購招標(biāo)小組負(fù)責(zé)采購藥品的質(zhì)量問題，若藥品出現(xiàn)任何質(zhì)量問題，小組組長需負(fù)主要監(jiān)管責(zé)任，以提高其責(zé)任心。④藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。藥房工作人員應(yīng)首先做好采購藥品的交接檢查工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，應(yīng)拒絕該藥品接收入庫，及時(shí)向上面匯報(bào)，同時(shí)應(yīng)暫停終止與供應(yīng)商的合作。若采購藥品出現(xiàn)藥效不好情況，可采取措施淘汰該藥品。對(duì)需淘汰的藥品也要經(jīng)嚴(yán)格審批，要經(jīng)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的討論研究，或經(jīng)3名以上單數(shù)的?？撇块T主任提出書面審批，并進(jìn)行簽名確認(rèn)，再經(jīng)藥劑科審核，報(bào)送至藥事管理委員會(huì)復(fù)核確認(rèn)淘汰。醫(yī)院應(yīng)每月統(tǒng)計(jì)藥品使用量，若統(tǒng)計(jì)出某種藥品的使用量在接連的兩個(gè)月中均超出規(guī)定的20%，應(yīng)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映此異常情況，并經(jīng)藥劑科調(diào)查，再報(bào)送至藥事管理委員會(huì)，進(jìn)行審批后淘汰該藥品采購。

（三）識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)中人為因素

對(duì)醫(yī)院的內(nèi)審工作人員來說，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的審計(jì)工作程序，便于對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)用有效的方法識(shí)別，判斷出風(fēng)險(xiǎn)隱患，可使用決策分析法或可行性分析法進(jìn)行隱患風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別及評(píng)價(jià)。首先，對(duì)藥品采購計(jì)劃的編制審查，應(yīng)分析計(jì)劃是否根據(jù)醫(yī)院常購藥品目錄編制、需求藥品是否覆蓋臨床所需、采購資金規(guī)劃是否合理、是否相符于采購預(yù)算。申請表提交的內(nèi)容應(yīng)齊全，審批時(shí)的審批手續(xù)要齊全，要有嚴(yán)格的采購計(jì)劃，執(zhí)行要符合規(guī)范性。其次，驗(yàn)收入庫時(shí)，加大人員的崗位職責(zé)，按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及驗(yàn)收各項(xiàng)制度仔細(xì)認(rèn)真檢驗(yàn)藥品，準(zhǔn)確填寫入庫單。人員安排上要確保采購和驗(yàn)收人員的崗位分離，避免人為因素影響。藥品領(lǐng)用可進(jìn)行領(lǐng)用的定額控制或限額控制，領(lǐng)用要有領(lǐng)用人的簽字記錄，確保流程規(guī)范。最后，在對(duì)藥品的盤點(diǎn)和處置時(shí)，應(yīng)每月定期進(jìn)行盤點(diǎn)，以及時(shí)清查出不符情況，檢查核對(duì)人員分離、起到互相監(jiān)督作用，確保盈余或虧損按照醫(yī)院以有關(guān)的規(guī)定進(jìn)行有效處理。

（四）加大對(duì)采購合同的審計(jì)管理

需對(duì)藥品供應(yīng)商或廠家的招標(biāo)、篩選、確定的流程及過程進(jìn)行審核，以確定其過程是否符合相關(guān)要求，對(duì)藥品供應(yīng)商或廠家的有效營業(yè)執(zhí)照、銷售許可證、衛(wèi)生許可證等資格證件的合法性進(jìn)行審查驗(yàn)證，審核其供貨能力、藥物安全質(zhì)量情況、生產(chǎn)力、經(jīng)濟(jì)條件。審核者在審核過程中，針對(duì)雙方簽訂的藥品購買協(xié)議不僅要了解供應(yīng)商的合同履行規(guī)定，包括數(shù)目、規(guī)格、質(zhì)量，應(yīng)符合合同列明的相關(guān)條款要求，對(duì)醫(yī)院采購的貨款支付情況進(jìn)行了解，審核其是否依據(jù)合同進(jìn)行相關(guān)結(jié)算。檢查藥品采購人員對(duì)合同的管理情況，是否做到將來有據(jù)可查。在合同審計(jì)中，還應(yīng)對(duì)報(bào)價(jià)情況進(jìn)行審核，審計(jì)報(bào)價(jià)單是否出現(xiàn)某項(xiàng)指標(biāo)漏項(xiàng)、價(jià)格是否符合市場標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)流程有無不合規(guī)現(xiàn)象。可結(jié)合采購價(jià)格申報(bào)表中列明的具體情況進(jìn)行逐條核查，查看其是否出現(xiàn)項(xiàng)目缺失情況。同時(shí)要審查供應(yīng)商的報(bào)價(jià)，確定其合理性，核查采購招標(biāo)部門對(duì)藥品價(jià)格收集的工作，查看其收集的價(jià)格是否科學(xué)合理、有效、符合市場行情。關(guān)注藥品價(jià)格的申報(bào)的合理性，查看是否有價(jià)格虛報(bào)、相互哄抬價(jià)格的情況，并審查價(jià)格申報(bào)時(shí)是否進(jìn)行了市場價(jià)格的比較或同種價(jià)格的藥品質(zhì)量比較，確保所報(bào)價(jià)格的規(guī)范合理性。

五、結(jié)語

通過綜述可知，藥品采購極大地影響著醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及最終經(jīng)濟(jì)效益，其風(fēng)險(xiǎn)管理工作在醫(yī)院管理中越來越受重視。在醫(yī)院實(shí)際工作中，應(yīng)提高院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)、藥劑科室、藥品采購相關(guān)人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，加強(qiáng)藥品采購風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)力度，以有效降低藥品采購中的風(fēng)險(xiǎn)，提高藥品質(zhì)量，使其有效應(yīng)用于臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療服務(wù)水平，進(jìn)而有效促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益。