翟曉芳 鄭州頤和醫(yī)院

醫(yī)院是一個(gè)專門提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，在發(fā)展過程中，一共有經(jīng)濟(jì)和社會(huì)兩大屬性。社會(huì)屬性是就是扶傷的重要制度之一。臨床治療是醫(yī)院發(fā)展的本質(zhì)。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)屬性主要體現(xiàn)在運(yùn)行良好、財(cái)務(wù)資源健康狀況良好、資源利用的時(shí)候消耗比較大。在建設(shè)和發(fā)展過程中，醫(yī)院需要建立完善的成本管理體系，醫(yī)院在全面推行DRG成本管控的過程中需要因地制宜地優(yōu)化成本預(yù)測(cè)、成本控制的技術(shù)方法，并在發(fā)展的過程中對(duì)自身資源的消耗進(jìn)行控制，提高服務(wù)質(zhì)量，確保其處于正常的運(yùn)行狀態(tài)之下，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)共贏的局面。

一、DRG成本管控

DRG成本核算一般指的是對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品管理、材料成本的核算。DRG成本核算是在住院患者基礎(chǔ)上加大診斷和主要操作建設(shè)之后根據(jù)患者的年齡、住院天數(shù)、醫(yī)療資源使用情況、對(duì)患者實(shí)施科學(xué)分組治療的其他診斷內(nèi)容。基于核算方向和內(nèi)容的不同，可以對(duì)項(xiàng)目成本核算規(guī)則進(jìn)行分類建模處理，所打造出的成本核算模型如下：

第一，作業(yè)成本核算模型。作業(yè)成本核算模型會(huì)通過全面的調(diào)查分析來規(guī)范操作，整合形成作業(yè)庫(kù)，全面疏通記錄每項(xiàng)作業(yè)的資源消耗情況，計(jì)算資源消耗情況的表現(xiàn)形式包含人工工時(shí)、設(shè)備工時(shí)、單項(xiàng)材料消耗等。作業(yè)成本模型分析方法能夠?qū)Ω鱾€(gè)科室項(xiàng)目執(zhí)行所消耗成本進(jìn)行合理分?jǐn)?。作業(yè)成本核算模型的打造適合應(yīng)用在檢查檢驗(yàn)類的項(xiàng)目，比如手術(shù)、治療等實(shí)踐性比較強(qiáng)的項(xiàng)目。第二，成本系數(shù)比例法模型。在科室成本核算分析的基礎(chǔ)上按照資源消耗動(dòng)因來設(shè)定具體的收入分配系數(shù)、人員占比系數(shù)、工作系數(shù)、工作量系數(shù)等規(guī)則來對(duì)公立醫(yī)院的成本進(jìn)行計(jì)算。成本系數(shù)比例法模型適合應(yīng)用在全醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，具體包含床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診斷費(fèi)等[1]。

DRG成本管控在具體是操作的時(shí)候會(huì)牽扯到信息明細(xì)表、成本結(jié)構(gòu)表、盈虧分析表、盈虧信息的排序表。在了解這些信息之后可以利用成本核算的分析方法來開展成本核算，結(jié)合不同管理者的需要來為其提供全方位、多角度的服務(wù)支持，在整合分析信息的過程中打造出可視化的明確體現(xiàn)盈虧變化的示意圖。

二、醫(yī)院推行DRG成本管控時(shí)存在的成本管理問題

（一）成本管控意識(shí)不夠

現(xiàn)階段，醫(yī)院推行的財(cái)務(wù)資源管理和模式和國(guó)家角度上對(duì)資源利用和分配使用是密切關(guān)聯(lián)的，在彼此密切關(guān)聯(lián)的情況下打造出一整套成本管理體系。但是在成本管理體系打造之后受管理體制的束縛，整個(gè)醫(yī)院的成本管理意識(shí)薄弱，成本管理工作的開展無法滿足整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展需要。醫(yī)院當(dāng)前所采用的財(cái)務(wù)管理理念無法適應(yīng)整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展需要，導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展管理處于一種落后的狀態(tài)。

落后的成本管理會(huì)將成本管理看作是財(cái)務(wù)管理工作的分支，在具體實(shí)施中沒有考慮其在管理決策中的作用，最終導(dǎo)致現(xiàn)代醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的數(shù)據(jù)和信息支持的缺失，所制定的規(guī)劃不具備實(shí)際指導(dǎo)意義[2]。

（二）定量分析應(yīng)用不多

在醫(yī)院發(fā)展構(gòu)成中所采取的成本定量分析應(yīng)用較少，醫(yī)院內(nèi)部所采用的定量分析無法滿足現(xiàn)代醫(yī)院成本管理，定量指標(biāo)分析處于一種靜止的狀態(tài)，分析出來的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)信息無法滿足醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)科室的需要。

成本管理對(duì)象深受醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的影響，且這些影響因素是不可預(yù)測(cè)，管理起來比較復(fù)雜。同時(shí)，私營(yíng)醫(yī)院的成本管理還缺乏一個(gè)完善化的成本管理體系，最終使得成本管理的價(jià)值無法有效發(fā)揮。

（三）成本預(yù)測(cè)精準(zhǔn)性不夠

醫(yī)院成本預(yù)測(cè)使用方法非常多，這些分析方法的選擇和應(yīng)用立足于醫(yī)院發(fā)展實(shí)際情況，會(huì)在具體分析的時(shí)候打造出完善化的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型和信息回歸分析模型，在這些模型的作用下，可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)和分析整個(gè)醫(yī)院的成本發(fā)展趨勢(shì)，充分發(fā)揮成本管理在醫(yī)院中的作用。然而，在具體的實(shí)施操作中，疾病治療費(fèi)用非常復(fù)雜，在具體分析中具有可變性的特點(diǎn)。疾病成本很難準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，這最終會(huì)使預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際成本之間產(chǎn)生很大差異。疾病成本分析的不確定性增加了民營(yíng)醫(yī)院成本管理的難度。此外，在實(shí)現(xiàn)應(yīng)用程序時(shí)，每個(gè)方法都有特定的條件。例如，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的建立需要大量的樣本數(shù)據(jù)支持，屬于結(jié)構(gòu)化算法。因此，在具體實(shí)現(xiàn)中需要考慮預(yù)測(cè)精度。同時(shí)，在使用統(tǒng)計(jì)分析算法時(shí)，也需要嚴(yán)格的正態(tài)分布假設(shè)，實(shí)際應(yīng)用性差，不能保證預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性[3]。

（四）隱性成本管控難度較大

醫(yī)院隱性成本被納入總體成本中，但是這些成本沒有被完全的體現(xiàn)在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理中，在具體實(shí)施操作的時(shí)候會(huì)因?yàn)獒t(yī)院人員的疏忽而導(dǎo)致成本發(fā)生轉(zhuǎn)移，這種成本的轉(zhuǎn)移是屬于現(xiàn)實(shí)存在的成本，這些成本會(huì)體現(xiàn)在醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)上，這些成本可以是無形的成本，也可以是未來的成本。比如在藥品管理不合理、醫(yī)療設(shè)備使用不合理、資源整合率較低的情況下會(huì)使一些資金被閑置，這些閑置的資金最終會(huì)轉(zhuǎn)變成一種隱形成本。基于成本利用的這個(gè)情況，一些國(guó)家使用運(yùn)籌學(xué)的方法整合利用醫(yī)院資源，在最大限度上發(fā)揮出了資源的應(yīng)用效率，打造出了對(duì)應(yīng)的信息分析模型。

當(dāng)前，歐美國(guó)家會(huì)使用運(yùn)籌學(xué)理論來對(duì)醫(yī)院資源進(jìn)行調(diào)度分析，根據(jù)醫(yī)院的庫(kù)存管理來予以需求預(yù)測(cè)，在預(yù)測(cè)分析的基礎(chǔ)上打造出分析模型，通過使用多個(gè)運(yùn)行系統(tǒng)對(duì)隱性成本進(jìn)行控制，尋找最優(yōu)化的解決方案，提升成本管理效率。但是在當(dāng)前發(fā)展實(shí)際情況來看，國(guó)內(nèi)醫(yī)院隱性成本存在一些弊端，例如業(yè)務(wù)管理較為復(fù)雜等，每一個(gè)運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)都存在隱性成本，這些成本無法被發(fā)現(xiàn)的情況下會(huì)增加醫(yī)院成本管理難度[4]。

三、醫(yī)院推行DRG成本管控的優(yōu)化對(duì)策

（一）打造出完善的成本管理體系

在實(shí)施DRG成本控制的過程中，醫(yī)院需要從宏觀角度分析醫(yī)院成本理念，借助現(xiàn)代成本管理理念和管理技術(shù)提高成本管理水平，從而提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)。在宏觀背景下，醫(yī)院的成本將廣泛分散在經(jīng)營(yíng)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)療供應(yīng)鏈的每個(gè)部門和每個(gè)節(jié)點(diǎn)都將廣泛延伸到醫(yī)院成本管理的深度和廣度。在具體實(shí)施過程中，醫(yī)院成本管理系統(tǒng)將采用多種類型的預(yù)測(cè)分析方法。運(yùn)用這種控制分析方法，結(jié)合DRG對(duì)成本管理的要求，建立系統(tǒng)、科學(xué)的成本管理體系，以分析成本管理對(duì)象之間的關(guān)系。在DRG支付模式的影響下，需要從廣義成本的角度看待成本概念，運(yùn)用科學(xué)的成本控制技術(shù)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)成本管理，使醫(yī)院在發(fā)展過程中自然獲得利潤(rùn)。從廣義上講，醫(yī)療服務(wù)成本控制分散在不同的環(huán)節(jié)和組織中。從醫(yī)療供應(yīng)鏈的角度考慮企業(yè)的發(fā)展，制定科學(xué)合理的成本控制目標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)成本的研究和控制將使用多學(xué)科知識(shí)，特別是系統(tǒng)解決方案和工具。在多學(xué)科知識(shí)的作用下，我們可以從系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的角度研究各子組件之間的關(guān)系，在總結(jié)分析DRG對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)成本和民營(yíng)醫(yī)院成本管理影響的基礎(chǔ)上，本文從運(yùn)營(yíng)成本、隱性成本、醫(yī)療服務(wù)安全成本和采購(gòu)成本等方面探討了如何構(gòu)建醫(yī)療費(fèi)用管理體系框架[5]。

基于醫(yī)院的發(fā)展特點(diǎn)，DRG成本管理體系的建設(shè)包含以下兩個(gè)方面的內(nèi)容：第一，運(yùn)營(yíng)成本控制。運(yùn)營(yíng)成本控制包含兩個(gè)方面的內(nèi)容，一個(gè)是成本預(yù)測(cè)，另外一個(gè)是成本優(yōu)化。成本預(yù)測(cè)會(huì)使用到知識(shí)推理、人工智能、知識(shí)索引等分析方法。成本優(yōu)化控制會(huì)使用到統(tǒng)計(jì)分析、控制圖、Petri網(wǎng)分析辦法。第二，隱性成本控制。隱性成本控制所使用到的方法包含成本動(dòng)因映射、工業(yè)工程、運(yùn)籌學(xué)等。

（二）將成本預(yù)測(cè)分析方法應(yīng)用到病種成本管理中

病種成本預(yù)測(cè)是醫(yī)院全面推行DRG付費(fèi)的基礎(chǔ)，成本預(yù)測(cè)分析的精準(zhǔn)性深刻影響DRG的推行質(zhì)量。第一，在開展DRG初期的時(shí)候，受各個(gè)病種數(shù)據(jù)信息不全面、信息質(zhì)量不高的影響，在開展成本分析的時(shí)候會(huì)使用事例推理分析方法，這類推理分析方法具有良好的適應(yīng)性、推理性，在具體實(shí)施的時(shí)候通過使用CBR的檢索功能能夠參照以往的舊病例消耗成本來推算出新病例的成本，在這一系列操作中成本簡(jiǎn)單、操作不復(fù)雜，且最終的操作結(jié)果精準(zhǔn)。第二，在推行DRG付費(fèi)成本管理的過程中，受病種數(shù)據(jù)類型增多的影響，病種成本會(huì)呈現(xiàn)出多樣化的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，成本信息管理呈現(xiàn)出不確定的發(fā)展特點(diǎn)。為了能夠解決這個(gè)問題，在實(shí)施成本管理的時(shí)候要加強(qiáng)對(duì)知識(shí)發(fā)現(xiàn)技術(shù)的使用，實(shí)現(xiàn)對(duì)單病種成本的精準(zhǔn)計(jì)算，并在計(jì)算分析的時(shí)候打造出一個(gè)完善的數(shù)據(jù)庫(kù)，在數(shù)據(jù)庫(kù)中全面收錄病人住院期間所產(chǎn)生的各個(gè)信息，應(yīng)用人工智能算法來進(jìn)行成本預(yù)測(cè)，最終獲得精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)信息[6]。第三，在具體實(shí)施操作的時(shí)候?yàn)榱四軌虼_保病種成本預(yù)測(cè)的精準(zhǔn)性，需要根據(jù)DRG病種的差異性、相似性使用GBOM打造出一個(gè)模型，使用有限的數(shù)據(jù)來描述病種，然后，根據(jù)人工智能算法對(duì)疾病成本進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，最終有效提高成本預(yù)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

（三）成本預(yù)測(cè)優(yōu)化分析控制策略

在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，選擇合適的成本控制優(yōu)化方法，建立優(yōu)化控制模型，尋找合適的成本控制策略，降低疾病成本。首先，成本動(dòng)因。在進(jìn)行成本預(yù)測(cè)分析時(shí)，我們應(yīng)該識(shí)別驅(qū)動(dòng)因素，然后根據(jù)驅(qū)動(dòng)因素制定相應(yīng)的成本預(yù)測(cè)控制策略。在這個(gè)過程中，為了保證數(shù)據(jù)信息分析的準(zhǔn)確性，應(yīng)該注意使用馬蒂亞庫(kù)的方法來研究患者的信息，找出關(guān)鍵因素，減少分析中動(dòng)機(jī)的影響。第二，疾病的臨床路徑。疾病臨床路徑是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的過程。如果在這個(gè)過程中遇到問題，就會(huì)影響過程管理的效率。為了避免這一問題，我們需要使用Petri網(wǎng)的分析方法對(duì)臨床工作中的各個(gè)成本要素進(jìn)行量化，了解時(shí)間、效率和成本對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理的影響。

（四）隱性成本的管理控制策略

隱性成本體現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)，所牽扯到的內(nèi)容眾多，為了能夠更好地管理隱性成本，需要站在全局角度上對(duì)其進(jìn)行考慮。一般情況下，現(xiàn)代醫(yī)院的隱性成本包含兩個(gè)方面的內(nèi)容，一個(gè)是戰(zhàn)略層面的決策成本，另一個(gè)是運(yùn)營(yíng)成本，在了解成本構(gòu)成的情況下需要從這兩個(gè)方面入手來打造出一個(gè)完整化的隱性成本管理體系，并將隱性成本管理工作和整個(gè)企業(yè)的運(yùn)營(yíng)發(fā)展密切結(jié)合在一起，最終達(dá)到合理把控隱性成本的目的。在現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的過程中，手術(shù)室資源消耗比較多的部門，這個(gè)部門在發(fā)展的過程中會(huì)消耗比較多的成本，通過實(shí)施隱性成本控制能夠更好地管理醫(yī)院成本。通過合理管控成本能夠減少手術(shù)規(guī)劃、設(shè)計(jì)建設(shè)所產(chǎn)生的隱性成本，并根據(jù)系統(tǒng)仿真措施來完成病例的調(diào)度和分析管理，合理安排醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)，最終達(dá)到減少隱性成本的發(fā)展目的[7]。

（五）結(jié)合事例推理和知識(shí)發(fā)現(xiàn)方法來提升病種成本預(yù)測(cè)的精準(zhǔn)性

在DRG付費(fèi)方式的支持下，醫(yī)院內(nèi)部的各個(gè)服務(wù)小組打造出論科學(xué)的病種臨床路徑，這些病種臨床路徑直接影響DRG價(jià)格制定的科學(xué)性和合理性。在具體的成本管理工作中需要將病種成本預(yù)測(cè)看作是一個(gè)漸進(jìn)的過程，具體包含事例推理單病種成本預(yù)測(cè)、基于知識(shí)了解的單病種成本預(yù)測(cè)、基于物料清單的病種系列等。在DRG推行初期的時(shí)候，病種信息不穩(wěn)定，事例推理對(duì)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)會(huì)展現(xiàn)出良好的包容性和穩(wěn)定性。借助知識(shí)檢索能夠更全面地了解新病例信息，提高新病例信息的預(yù)測(cè)速度。在DRG的深入發(fā)展下，病種病例的相關(guān)數(shù)據(jù)信息量眾多，在此期間針對(duì)數(shù)據(jù)的冗余性、非線性和不確定可以通過打造知識(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)來精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)單個(gè)病種形成原因，為病種成本預(yù)測(cè)工作的順利開展提供必要支持。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在新醫(yī)療改革的深化背景下，為了能夠更好地控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，在現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域開始廣泛推廣DRG付費(fèi)方式，這種付費(fèi)管理方式是新醫(yī)療背景下的一種創(chuàng)新發(fā)展。在DRG付費(fèi)管理模式的支持下，整個(gè)醫(yī)院的成本管理水平得到提升，醫(yī)院的社會(huì)影響力也在不斷增強(qiáng)。文章在闡述DRG付費(fèi)管理模式實(shí)施重要意義和對(duì)成本管理控制正面影響的基礎(chǔ)上，就在其醫(yī)院成本管理中應(yīng)用所存在的問題進(jìn)行了深入的分析，立足實(shí)際，探索了優(yōu)化服務(wù)成本管理的對(duì)策，旨在能夠在完善對(duì)策和方法的支持下來有效提升現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)水平。