郝森 北京懷柔醫(yī)院

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》指出，公立醫(yī)院發(fā)展方式應(yīng)從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理，旨在提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。隨著醫(yī)療改革的不斷深化，公立醫(yī)院的公益性質(zhì)日益凸顯，一些科室的設(shè)置和作用很大程度上是公益性質(zhì)的，加上私立醫(yī)院的數(shù)量日益增多，公立醫(yī)院的經(jīng)營壓力和市場競爭不斷增加。在這種情況下，公立醫(yī)院就需要加強并提升資金管理水平，為醫(yī)院的經(jīng)營和進一步發(fā)展提供保障。而在實際工作中，公立醫(yī)院資金管理方面還存在很多問題，就必須采取更加完善的資金管理措施，以保障醫(yī)院的長遠發(fā)展。

一、公立醫(yī)院加強資金管理的意義

（一）有利于實現(xiàn)醫(yī)院目標

一個機構(gòu)設(shè)立的目標是實現(xiàn)其價值，而公立醫(yī)院的目標是實現(xiàn)其社會價值。提供醫(yī)療服務(wù)、保障來醫(yī)院就診人員的身體健康是公立醫(yī)院的社會服務(wù)目標，其根本性質(zhì)是公益的，通過醫(yī)院資金管理，保證收支的合法性和合理性，努力做好并不斷完善成本核算和成本控制，確保資金使用的效率和效益，保證公立醫(yī)院踐行好社會服務(wù)目標。

（二）有利于醫(yī)院的運營

作為非營利性機構(gòu)，公立醫(yī)院的資金來源主要是對患者提供醫(yī)療服務(wù)，范圍相當有限。不僅要保障日常運營，又要對各種物品的采購及物業(yè)維修保養(yǎng)等等一系列工作做好計劃。這些因素都促使醫(yī)院要加強對資金的管理，提高資金的使用效率，才能保障公立醫(yī)院的正常運營。

（三）有利于醫(yī)療技術(shù)的進步

一直以來，一家醫(yī)院吸引患者前去就醫(yī)的原因，都是這家醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，此項因素也直接影響著醫(yī)院在百姓心中的形象和地位。要提升醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)院對人才的培養(yǎng)和學科的建設(shè)無疑是重中之重，而這一系列的工作都需要資金的支持。醫(yī)院應(yīng)保證此項資金的專項性，?？顚Ｓ?，做好項目督辦，保證資金使用效益，是醫(yī)療技術(shù)得以提高的保障。

二、公立醫(yī)院資金管理存在的主要問題

（一）醫(yī)院財務(wù)科室對收費崗位監(jiān)管不嚴

對于每天收入大量現(xiàn)金的門診、住院收費窗口，如何日清日結(jié)，將資金風險降至最低是公立醫(yī)院財務(wù)科室應(yīng)著重考慮的問題。而現(xiàn)實工作中，這些崗位工作流程中不規(guī)范的地方往往會被忽略，對現(xiàn)金收費崗位監(jiān)管不嚴。比如有些醫(yī)院每月末或下月初才會催促收費人將整月所收到的現(xiàn)金交齊，由于監(jiān)管不嚴，在這期間很容易出現(xiàn)公款被挪用等現(xiàn)象。

（二）現(xiàn)金的日常管理流程不規(guī)范

門診收費和住院押金的收取等，是公立醫(yī)院日?，F(xiàn)金流入的主要來源。在一些公立醫(yī)院中，時常出現(xiàn)這樣的情況：崗位職權(quán)交叉，缺乏規(guī)范的崗位職權(quán)劃分，從而容易出現(xiàn)私自挪用公款等資金舞弊行為。

（三）關(guān)鍵崗位管理制度不健全

在很多公立醫(yī)院的內(nèi)控制度中，并沒有明確規(guī)定門診收費、住院收費等重點崗位具體輪崗的周期，而醫(yī)院每天都有大量現(xiàn)金流入，這些崗位長期由固定人員擔任，在一定程度上助長了舞弊現(xiàn)象的發(fā)生，給醫(yī)院帶來了資金和聲譽等多方面的損失。其原因就是醫(yī)院對于關(guān)鍵崗位缺乏健全的內(nèi)部控制機制，從而造成了管理上的缺失；此類重點崗位往往只要持有會計相關(guān)證書即可上崗，使得很多財務(wù)人員并非財務(wù)相關(guān)專業(yè)出身，其中很可能出現(xiàn)偏離財務(wù)職業(yè)道德的人員，在一定程度上影響了醫(yī)院資金管理工作的正常和有效地開展。

（四）對于資金管理相關(guān)的風險意識薄弱

公立醫(yī)院相比私立、民營醫(yī)院來說，公立醫(yī)院是納入財政預(yù)算管理的單位，極少出現(xiàn)因管理不當?shù)仍蛑率贯t(yī)院倒閉的情況，此種政策下，使管理層缺乏對醫(yī)院經(jīng)營的危機意識和對資金管理的風險意識。公立醫(yī)院主要資金來源為門診和住院等患者的醫(yī)療收費和上級財政撥款這兩個渠道。其一，隨著醫(yī)保政策改革、疫情形勢復(fù)雜等影響，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入從之前的穩(wěn)定增長轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的收入不穩(wěn)定和不可預(yù)測。而公立醫(yī)院主要資金來源就是醫(yī)保款，醫(yī)保資金的撥付需要通過上級若干部門的層層審核，時滯現(xiàn)象長期存在，使醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)的風險大幅度提高，但很多公立醫(yī)院缺乏有效應(yīng)對資金風險的方法，這就給醫(yī)院資金管理帶來了較大的挑戰(zhàn)；其二，一些公立醫(yī)院對于財政撥款的管理和對政策落實的督辦不到位；其三，公立醫(yī)院時常遇到一些急需搶救但臨時聯(lián)系不到家屬，或者家屬在場但因情況緊急無法及時全額繳納醫(yī)療費用的危重癥患者，對此類患者的醫(yī)療費用追繳存在一定的風險。這些都是直接導致醫(yī)院資金利用效率低、資金使用途徑偏差和醫(yī)院資金完整性等管理風險出現(xiàn)的原因。

（五）新興支付方式帶來的資金管理方面的挑戰(zhàn)

在IT技術(shù)飛速發(fā)展和智能手機廣泛普及的今天，微信、支付寶等電子支付手段日漸成為大眾選擇的第一付費方式。公立醫(yī)院站在方便患者的角度，也會引入電子支付方式，除收費窗口外，自助繳費機的運用也是越發(fā)普及。這些支付方式的應(yīng)用對公立醫(yī)院的資金管理工作提出了新的要求。比如：在收費窗口，電子支付方式需要患者手機端個人賬戶通過銀行提供的POS機支付到醫(yī)院賬戶，其間可能發(fā)生機具故障等不可預(yù)知的情況，導致收費員對此筆收入入賬與否不得而知；同樣的情況發(fā)生在自助繳費機上，可能會出現(xiàn)銀行已收而醫(yī)院HIS系統(tǒng)未收的情況，醫(yī)院需要再次從患者收取此筆交易的金額，而之前那筆則需與銀行進行對賬，確認重復(fù)收取后，再將費用退還給患者。所以，做好HIS系統(tǒng)與各支付平臺的往來核對，完善收費與退費的流程是公立醫(yī)院資金管理面臨的挑戰(zhàn)。

三、公立醫(yī)院資金安全管理的優(yōu)化方案

（一）深化認知，強化資金日常管理

在醫(yī)改制度不斷推進的今天，公立醫(yī)院的運營模式也隨之發(fā)生了很大變化，上級單位也通過經(jīng)濟管理年等活動倡導公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。這種情況下，公立醫(yī)院管理層需要加強對資金管理的重要性的認知，并從起初的粗放型管理向精細化管理轉(zhuǎn)變，鼓勵全員參與到資金管理工作中，保證該理念落實到各個涉及資金的科室人員的思想中。同時需要建立完善的資金管理體系，不斷從先進的資金管理案例中獲取相關(guān)知識，借助信息技術(shù)不斷引領(lǐng)公立醫(yī)院逐步走向高質(zhì)量發(fā)展之路。

（二）加強制度建設(shè)

每一項工作的開展都離不開制度的指導與約束，資金管理更是要落到實處，需要制度的細化與規(guī)范。在制定制度的過程中，要具體和明確所涉及的各項工作，具體到資金管理的范圍和意義，明確每一個參與者的職責、負責人的義務(wù)等。而且制度制定的過程，也是在實際工作中反復(fù)實踐并總結(jié)經(jīng)驗的過程，最終確定的各項條款都應(yīng)該落實到事、落實到人。在瞬息萬變的今天，制度也應(yīng)隨著時代的變化而變化，定期對制度進行必要的修訂，也是加強制度建設(shè)中不可或缺的一個重要環(huán)節(jié)。

（三）規(guī)范資金管理流程

公立醫(yī)院對資金日常管理需建立在規(guī)范的制度基礎(chǔ)上，而規(guī)范的制度基礎(chǔ)離不開系統(tǒng)、科學的資金管理流程，以實現(xiàn)資金管理的系統(tǒng)化與資金使用效率的最大化，從而為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展夯實基礎(chǔ)。

1.公立醫(yī)院應(yīng)嚴格落實不相容崗位相分離制度，根據(jù)職責的不同對各個崗位進行合理并且清晰的劃分。將責任落實到人，使會計、出納、收費員等財務(wù)相關(guān)崗位工作人員能夠相互監(jiān)督、相互制衡；

2.醫(yī)院應(yīng)規(guī)范日常支出及存現(xiàn)的審批及處理流程，在收支的各個環(huán)節(jié)中做出嚴格約束，如與銀行款車做好現(xiàn)金業(yè)務(wù)的相關(guān)交接登記，日清日結(jié)，杜絕坐支、挪用現(xiàn)金等情況的發(fā)生。支出方面應(yīng)建立健全醫(yī)院的審批制度，各個審核崗在合同相關(guān)條款、涉及資金支付方面做好嚴格把關(guān)，最大程度規(guī)避支付過程中的風險和醫(yī)院資金的流失；

3.醫(yī)院出納人員應(yīng)定期與銀行進行對賬，以確保賬賬相符、賬實相符。財務(wù)部門負責人需強化監(jiān)督力度，定期或不定期對財務(wù)賬進行檢查，并對資金管理部門員工進行日常工作方面的相關(guān)考核。醫(yī)院內(nèi)部審計部門應(yīng)充分發(fā)揮作用，對一段時間內(nèi)的賬務(wù)進行檢查，結(jié)合各部門的預(yù)算完成率，綜合考評相關(guān)部門的預(yù)算完成情況并對其業(yè)務(wù)流程做深入透徹的了解，全方位以保證資金的安全和完整性。

以一家公立醫(yī)院為例，該醫(yī)院門診收費處以月為單位進行現(xiàn)金清繳結(jié)賬，上交的現(xiàn)金金額以信息系統(tǒng)所統(tǒng)計報表為準，其間很少有本單位財務(wù)人員對收費員的賬目進行盤點，也沒有相應(yīng)的定期輪崗制度，很多收費人員已在原崗位工作7-10余年不等。且當時該醫(yī)院以現(xiàn)金為主要收款方式，年初（很多患者年初醫(yī)保報銷基數(shù)不夠，大多要按原價交齊醫(yī)藥費）時一個收費窗口一天就可以收到6-10余萬元的現(xiàn)金。因長期在本崗位工作，月中又沒有清繳現(xiàn)金的監(jiān)督機制，個別員工就打起了挪用公款的主意，曾挪用金額5-10余萬元不等，這種情況是在財務(wù)部門到收費處按結(jié)賬報表金額盤點個人現(xiàn)金時發(fā)現(xiàn)的。從以上案例我們可以看出，要做好資金管理，保證醫(yī)院資金的安全性和完整性，資金在醫(yī)院流轉(zhuǎn)流程的科學性和相關(guān)制度的合理性是至關(guān)重要的。前面提到，收費窗口的賬目應(yīng)日清日結(jié)，應(yīng)分給每一個收費員固定額度的周轉(zhuǎn)金（視醫(yī)院業(yè)務(wù)而定，這里假設(shè)每人5000元），以此與收費處班組長兌換零錢用，收費員每日按時在信息系統(tǒng)進行結(jié)賬并按報表金額上交，由收費處會計匯總統(tǒng)計現(xiàn)金上交情況并與銀行押款車做好交接記錄?？茖W的流轉(zhuǎn)和必要的制度要求，可以保障醫(yī)院資金的安全和完整性，不相容崗位相分離也可以使財務(wù)相關(guān)工作崗位間做到互相監(jiān)督與制衡。另外，醫(yī)院的收費崗位有住院和門診兩種窗口，兩組人員可以實行定期輪崗制，以最大限度地減少舞弊行為的發(fā)生。

（四）謹防資金管理風險，提高醫(yī)院資金管理效率

在市場經(jīng)濟的大背景下，公立醫(yī)院要在市場競爭中尋求更好的發(fā)展，又要兼顧其公益性，就應(yīng)該更加關(guān)注醫(yī)療發(fā)展的趨勢并充分發(fā)揮資金運行的效率，這就要求醫(yī)院管理層緊密關(guān)注醫(yī)改政策的動向來制定戰(zhàn)略目標，提高資金管理效率。而提高資金管理效益的前提，就是要重視醫(yī)院的資金管理，防范資金風險。

1.公立醫(yī)院可以效法企業(yè)管理，通過事前、事中和事后三個時點進行資金管理，即：事前預(yù)算，事中風險應(yīng)對和事后總結(jié)。事前預(yù)算意識：參與預(yù)算的科室需要根據(jù)本科室以往業(yè)務(wù)情況，預(yù)測相關(guān)物資的需求量制定預(yù)算，利用對醫(yī)療趨勢發(fā)展的敏感度，做出相對科學的籌劃，合理利用資金；事中風險應(yīng)對意識：醫(yī)院管理層要事先制定相應(yīng)的風險應(yīng)對預(yù)案，并傳達到每一名員工，在此過程中提高員工的風險規(guī)避和應(yīng)對意識，特別是在面對突發(fā)的情況時，更要有靈活的應(yīng)對方案，事后總結(jié)意識。要求醫(yī)院管理層對資金使用結(jié)果制定績效考核標準，定期召開相關(guān)會議，通過各科管理層與員工之間交流先進經(jīng)驗來相互學習和總結(jié)提高資金管理的效益。

2.在支出方面，醫(yī)院可以利用預(yù)算軟件等信息系統(tǒng)，制定嚴格的資金審批流程，嚴格把控醫(yī)院資金的流向和用途并定期進行分析總結(jié)。根據(jù)國家最新出臺的資金管理規(guī)定，定期或不定期召開研討會，下達新政策、新要求，并在審批過程中的每一個環(huán)節(jié)跟進資金管理可能存在的風險，不斷完善有關(guān)資金管理的措施和考核制度。

（五）合理應(yīng)對醫(yī)療欠款行為

公立醫(yī)院雖然要尋求高質(zhì)量發(fā)展之路，但其本身是具有公益性質(zhì)的機構(gòu)，面對危重癥患者必須及時施救。但在此過程中，不免會遇到一些醫(yī)療欠費現(xiàn)象，公立醫(yī)院雖然是納入財政撥款范圍的單位，維持自身運轉(zhuǎn)還是需要一定數(shù)額的自有資金，所以醫(yī)院應(yīng)盡量將這些欠款追回，最大限度保證醫(yī)院資金的完整性。醫(yī)院應(yīng)有針對性地訂立醫(yī)療欠費追繳流程，明確醫(yī)療欠費的審批、登記和追繳崗位職責。面對需要搶救但暫時無法籌到足夠錢款的患者及家屬，應(yīng)讓患者或家屬在欠費登記表上簽字，以便日后據(jù)此完成該患者醫(yī)療欠費的催繳工作。而對于沒人管又沒有錢的患者，救治前應(yīng)向相關(guān)院領(lǐng)導申報。

（六）加強醫(yī)院成本管理

在成本管理方面，當前我國公立醫(yī)院的成本管理還不夠細化。要做好成本管理，就要先設(shè)立科學合理的相關(guān)成本數(shù)據(jù)指標，以此為目標或標準決定各科的努力方向，只有確立了明確的成本目標，各項工作才能有的放矢地開展。例如，某醫(yī)院醫(yī)學工程科在年初時設(shè)定耗材醫(yī)療比指標（耗材醫(yī)療比=耗材金額/醫(yī)療收入），該指標的制定依據(jù)是以上一年度數(shù)據(jù)作為參考，均衡各科的完成情況，再以歷史經(jīng)驗對新的一年的耗材及醫(yī)療收入進行科學的預(yù)測，最后得出新一年的耗材醫(yī)療比指標。該指標的作用就是給各科醫(yī)療過程中的行為進行約束，如某一個月未達成預(yù)定指標，則科室需要查找原因并改正。如一些耗材的耗費是不必要的，那么就要將相關(guān)注意事項傳達到涉及該耗材操作的所有人員，以避免下一次的浪費；預(yù)定指標的作用還體現(xiàn)在醫(yī)院應(yīng)積極尋找有相關(guān)耗材供應(yīng)資質(zhì)而價格更優(yōu)的供應(yīng)商，從而降低耗材采購成本。這些舉措都可以提高醫(yī)院資金的使用效益，花更少的錢，獲取更大的收益。所以公立醫(yī)院要努力將資金用在刀刃上，將資金的管理做到更加科學、嚴謹。

四、結(jié)語

新形勢下，公立醫(yī)院的發(fā)展環(huán)境發(fā)生了較大的改變，與此同時，對醫(yī)院資金管理提出了更高的要求。前已述及，公立醫(yī)院的資金管理是醫(yī)院管理工作中的重點，體現(xiàn)在醫(yī)院的各項經(jīng)營活動中，是所有醫(yī)療業(yè)務(wù)得以有序開展的基礎(chǔ)所在。為提高公立醫(yī)院資金的安全性、完整性和使用的效益性，就必須進行科學有效的管理，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供堅實的支持和保證，從而推進公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。