耿 健

（徐州市中醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

冠心病不穩(wěn)定性心絞痛是心血管疾病中的危急重癥之一，其病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化后血管壁上附著的不穩(wěn)定斑塊發(fā)生糜爛或破裂出血，在血小板參與下形成血栓，順血流而行堵塞血管，進而使血液運行不暢，甚至導致心肌缺血［1］。常規(guī)西醫(yī)治療主要為控制血壓、降血脂、抗血小板聚集，中醫(yī)藥在治療不穩(wěn)定性心絞痛的臨床實踐中也取得了較好療效。本研究旨在探討西醫(yī)常規(guī)方案聯(lián)合益氣通絡湯治療不穩(wěn)定性心絞痛患者的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月—2021 年8 月在徐州市中醫(yī)院就診的58例冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組29例。對照組男性18 例，女性 11 例；年齡 50～93（72.66±11.91）歲；病程1～20［2（1，6.5）］年。觀察組男性16例，女性13例；年齡44～86（68.69±13.02）歲，病程 1～21［3（1，8.5）］年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 西醫(yī)診斷參照《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［2］中對于冠心病UA 的診斷標準：心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴重和持續(xù)時間延長，心電圖出現(xiàn)ST-T 段改變，入院24 h 內(nèi)肌鈣蛋白（cTnI 和cTnT）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）檢查特異性升高。中醫(yī)診斷參照《實用中醫(yī)內(nèi)科學》［3］中胸痹的診斷標準：①胸部憋悶疼痛，持續(xù)幾秒到幾十分鐘，休息或用藥后可緩解，可突然發(fā)病，時作時止，反復發(fā)作；②無其他器官嚴重并發(fā)癥；③患者簽署知情同意書并表示愿意接收治療；④藥敏試驗合格。

1.3 排除標準 ①合并急性心肌梗死、惡性腫瘤疾病者；②嚴重的心臟功能、肝腎功能不全者；③合并慢性炎性反應疾病者；④血壓控制不良者：收縮壓＞160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或舒張壓＞100 mmHg；⑤處于妊娠或哺乳期的患者；⑥過敏體質(zhì)者；⑦依從性差、不能嚴格按照醫(yī)囑服藥者。

1.4 治療方法 兩組患者均予西醫(yī)常規(guī)方案治療。抗血小板藥物：拜阿司匹林片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司），口服，每次100 mg，每日1 次；β 受體阻滯劑：倍他樂克緩釋片（商品名：美托洛爾，阿斯利康制藥有限公司），口服，每次95 mg，每日1次；降脂藥物：阿托伐他汀鈣片（樂普藥業(yè)股份有限公司），口服，每次20 mg，每日1次。

觀察組在西醫(yī)常規(guī)方案基礎上加用益氣通絡湯口服治療，中藥處方：黃芪30 g，黨參15 g，丹參20 g，當歸20 g，紅花15 g，牡丹皮20 g，地龍10 g，水蛭3 g，五味子 10 g，酸棗仁 20 g，每日1 付，水煎 400 ml，分早晚服用。

兩組連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標 ①中醫(yī)癥候積分：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］，選取胸痹癥候中主要癥候量化評分，包括胸痛、胸悶、氣短、心悸，采用4級評分，按嚴重程度無、輕、中、重分別計為 0 分、2 分、4 分、6 分。②觀察記錄每周心絞痛發(fā)作次數(shù)（次/周）和發(fā)作持續(xù)時間（分鐘/次）。③血脂指標：包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。④血液流變學指標：包括紅細胞壓積（PCV）及纖維蛋白原（Fg）。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料采用（）描述，符合正態(tài)分布采用t檢驗，非正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗，P＜0.05表示差異具有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 兩組治療前中醫(yī)癥候積分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療后胸痛、胸悶、氣短、心悸癥候積分均下降（P＜0.05），且觀察組各項積分均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 [分，M（P25，P75）]

2.2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較 兩組治療前每周心絞痛發(fā)作次數(shù)與發(fā)作持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療后每周發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作持續(xù)時間縮短（P＜0.05），且觀察組心絞痛發(fā)作情況改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較 [M（P25，P75）]

2.3 兩組治療前后血脂指標比較 兩組治療前各項血脂指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療后TC、TG、LDL-C 水平較治療前下降（P＜0.05），HDLC 水平較治療前升高（P＜0.05），且觀察組血脂指標改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血脂指標比較 （mmol/L，）

表3 兩組治療前后血脂指標比較 （mmol/L，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組n 29對照組29時 間治療前治療后治療前治療后TC 4.57±1.13 2.79±0.84①②4.44±1.20 3.60±0.77①TG 2.62±1.02 1.18±0.63①②2.69±1.14 1.43±0.40①HDL-C 0.89±0.20 1.41±0.26①②0.96±0.23 1.13±0.27①LDL-C 2.67±0.84 1.28±0.27①②2.50±1.02 1.92±0.64①

2.4 兩組治療前后血液流變學指標比較 兩組治療前PCV、Fg 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組PCV、Fg 水平均較治療前下降（P＜0.05），觀察組PCV、Fg水平低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血液流變學指標比較 （）

表4 兩組治療前后血液流變學指標比較 （）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組n 29對照組29時 間治療前治療后治療前治療后PCV（%）40.24±5.14 33.40±4.57①②39.97±4.81 37.21±5.42①Fg（g/L）3.78±0.82 2.60±0.64①②3.84±0.80 2.94±0.56①

3 討 論

冠心病心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹”的范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有記載：“寒氣入經(jīng)而稽遲。泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄端貑枴酚醒裕骸靶谋哉撸}不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！薄峨y經(jīng)》將其分為“五臟氣相干”的“厥心痛”與“其痛甚，但在心，手足青者”的“真心痛”。而“胸痹”一名，最早由漢代張仲景于《金匱要略》中提出，歸納其病機主要為“陽微陰弦”。隋朝巢元方所著《諸病源候論》對胸痹進行了區(qū)分，分為“真心痛”“久心痛”，并細分為“脾心痛”“胃心痛”“腎心痛”。

近代醫(yī)家認為老年人氣血虛弱，氣虛運血無力，瘀血留滯于脈內(nèi)，以致阻塞心脈，不通則痛?，F(xiàn)代中醫(yī)認為冠心病心絞痛常見中醫(yī)證型有心血瘀阻證（16.85%）、心氣虧虛證（14.27%）、氣虛血瘀證（9.83%）和瘀阻心脈證（8.54%）；排名前十的證型中，實證5個，虛證4 個，虛實夾雜證1 個，這與中醫(yī)學普遍認為冠心病基本病機為“本虛標實”的觀點相符，同時，血瘀是實證中最常見的證候，氣虛是虛證中最常見的證候［5］，由此可見益氣活血法是中醫(yī)用藥的主要治療方法。

本研究采用的益氣通絡湯，黃芪為君藥，補中益氣，補氣以生血、補血以行血；黨參為臣藥，輔助黃芪補益脾胃之氣，氣旺則血生，合用丹參、紅花活血祛瘀，通經(jīng)止痛［6］；佐使當歸、牡丹皮，長于養(yǎng)血活血以通絡，化瘀而不傷血，地龍、水蛭等蟲類藥藥性峻猛，破血逐瘀［7-8］，酸棗仁、五味子益氣生津、寧心安神。本方以補氣藥為主，輔以養(yǎng)血活血、化瘀通絡藥，使補氣生血、益氣行血以治本，活血化瘀、逐瘀通絡以治標，益氣而不壅滯，化瘀而不傷正。全方合用，旨在起到氣旺、血行、瘀消、絡通的作用?，F(xiàn)代藥理學研究表明，丹參可用于治療心血管疾病，可下調(diào)低密度脂蛋白水平，提高高密度脂蛋白水平，降低心血管中血脂含量，從而達到延緩動脈粥樣硬化的目的。紅花中的主要活性成分也可通過增加纖溶酶活性，使纖維蛋白溶解而抗凝，促進血栓溶解，改善心肌缺血［9］。

流行病學研究顯示，大部分心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展都與血脂水平有著密切的關系。TC、TG、LDL-C水平較高，HDL-C 水平較低，脂質(zhì)留滯于脈管中從而引起冠狀動脈狹窄、閉塞，甚至引發(fā)心肌缺血［10］。不穩(wěn)定性心絞痛是冠心病中最常見的臨床類型，發(fā)病機制主要是動脈粥樣硬化后冠狀動脈中的不穩(wěn)定斑塊破裂，血小板發(fā)生粘附和聚集，釋放血小板和激活凝血系統(tǒng)，形成活動性血栓，堵塞下段血管。纖溶凝血系統(tǒng)異?？蓪е卵ㄐ纬?，F(xiàn)g在凝血酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苡谒睦w維蛋白，與其他血細胞凝固成為血栓。對急性缺血綜合征中血栓的研究顯示，F(xiàn)g是一項獨立的危險因素，與冠狀動脈阻塞疾病密切相關，且Fg 水平與急性心肌梗死的范圍也呈正相關［11］。PCV 升高，血液黏度升高，增加了外周阻力并減少心輸出量，同時也反映其他心血管疾病危險因素的關系，紅細胞聚集也會導致動脈粥樣硬化［12］。故血脂水平可以直接反映冠心病患者體內(nèi)的脂類代謝情況，F(xiàn)g可作為冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的早期危險性評估指標，PCV 則與不穩(wěn)定性心絞痛血液流變學關系密切。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后比較，觀察組胸痛、胸悶、氣短、心悸積分更低（P＜0.05），心絞痛每周發(fā)作次數(shù)更少，發(fā)作持續(xù)時間更短（P＜0.05），TC、TG、LDL-C、HDL-C、PCV、Fg指標改善均更顯著（P＜0.05）。提示益氣通絡湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方案治療冠心病不穩(wěn)定性心絞痛療效確切，可有效緩解胸痛、胸悶等癥狀，改善心絞痛發(fā)作情況，降低血脂并改善血液流變學狀況，值得在臨床進一步應用。