錢 丹，劉 暢，楊聚豪，田 野，張立群

陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院檢驗科，重慶 400037

免疫法是血清甲狀腺功能指標測定的常用臨床檢驗方法，其檢驗結果受個體年齡、性別、藥物、電離輻射、基礎疾病以及標本采集與保存等多種因素影響[1-3]，這些因素通常容易被識別，而機體內的異嗜性抗體(HA)在一般人群中的檢測率不高，即使在高危人群中(寵物密切接觸者)中的檢出率也僅為30.00%～40.00%，同時其中極少數(0.05%～0.50%)會干擾免疫檢測結果[4-5]，因此HA對免疫法檢測結果的干擾現象往往不易被覺察，且未受臨床足夠的重視。HA是由已知或未知抗原物質刺激人體產生的一類具有足夠滴度、能與多個物種的免疫球蛋白發(fā)生較弱結合的多重特異度的免疫球蛋白，寵物接觸是一般人群體內HA產生的最常見原因[6-7]。目前HA干擾甲狀腺功能指標檢測結果已有少量個案報道[8-10]，隨寵物飼養(yǎng)家庭增加，尤其育齡期女性和孕婦等密切接觸者增加，HA干擾該類人群的甲狀腺功能指標免疫法檢測結果，進而導致誤診和額外治療，應引起臨床的高度重視。本文就1例飼養(yǎng)寵物的年輕孕期患者的甲狀腺功能指標檢持續(xù)異常原因的分析及處理進行報道，以期提醒同行注意寵物家庭來源的對象，若甲狀腺功能指標異常(尤其與臨床表現不符合時)，應注意排除HA對檢測結果的影響以避免誤診。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，18歲，漢族，2016年4月16日因初孕到本院就診，甲狀腺功能多項血清免疫檢測指標異常增高，包括游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、高靈敏血清促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAB)、甲狀腺球蛋白(TG)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAB)。2016年4月至2021年3月，患者于本院先后7次血清甲狀腺功能檢測結果均顯示FT3、FT4、TSH、TT3、TT4、TPO、TG、TGAB指標均異常增高，其中TSH最高檢測值41.9 mIU/L(參考范圍：0.35～4.94 mIU/L)，最低檢測值為10.66 mIU/L。

但患者一直無明確心悸、怕熱、多汗、乏力、體質量增加或減少等相應臨床表現； MRI平掃見垂體體積增大，高度約為10 mm，中份略向上突，垂體內(Se51 m5)似見結節(jié)灶(大小約7 mm)，垂體柄無偏移，鞍底骨質未見異常改變，其他未見特殊；超聲顯示甲狀腺體回聲增粗不均質，甲狀腺右側葉混合回聲結節(jié)，甲狀腺雙側葉不均質回聲結節(jié)，考慮腺病并囊性變；右側頸部淋巴結稍大，左側頸部淋巴結可見。臨床醫(yī)生考慮中樞性甲狀腺亢進及TSH瘤可能，但筆者考慮到臨床癥狀與檢測指標存在明顯不符合，認為存在某種干擾導致檢測結果的假性升高可能，需要進一步逐步排除干擾以確認檢測結果。

1.2儀器與試劑 甲狀腺功能檢測采用ARCHITECT i2000SR全自動化學發(fā)光免疫分析儀(美國雅培公司)及配套試劑(簡稱i2000SR檢測系統)；血清免疫球蛋白及類風濕因子采用(美國貝克曼公司)及配套試劑(簡稱IMMANGE800檢測系統)；室內質控品購于雅培配套質控，甲狀腺功能及免疫球蛋白質控品購于伯樂。每次臨床樣本的檢測均在室內質控在控的情況下完成。

1.3干擾排除方法

1.3.1排除類風濕因子(RF)、血清免疫球蛋白大分子蛋白質對甲狀腺激素檢測結果的干擾 以1例健康者血清標本作為對照標本，與病例血清標本同時采用貝克曼IMMANGE800進行免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、C-反應蛋白(CRP)、RF、抗鏈球菌溶血素O(ASO)、補體C3(C3)、補體C4(C4)測定，若檢測值均在正常參考范圍內，提示可排除這些常見大分子對甲狀腺激素檢測結果的影響。

1.3.2排除遺傳因素 經患者知情同意，對其母親采集靜脈血通過ARCHITECT i2000SR全自動化學發(fā)光免疫分析儀測定做FT3、FT4、TSH 的檢測。若檢測值均在正常參考范圍內，提示可排除遺傳因素導致患者甲狀腺功能指標異常。

1.3.3聚乙二醇(PEG)沉降法 PEG6000沉淀法：25 g PEG6000+60 mL蒸餾水/去離子水混勻15 min，然后加蒸餾水/去離子水到100 mL，配制成25%PEG 溶液儲存在20～25 ℃，穩(wěn)定期7 d，取180 μL標本+180 μL 25% PEG6000溶液(1∶1)，旋轉振蕩器混勻10 s，3 000 r/min離心5 min，取上清液待測。將病例標本與對照標本做PEG處理，檢測甲狀腺激素水平，并計算PEG沉降回收率。PEG沉淀回收率(%)=PEG沉淀處理后的檢測結果×2/處理前檢測結果×100%。

1.3.4血清樣本倍比稀釋 對患者血清標本進行2、4和8倍比例稀釋，并采用雅培i2000SR上采用試劑配套稀釋液進行檢測。偏差(%)=(稀釋后檢測值-原檢測值)/原檢測值 ×100%。

1.3.5特異性阻斷劑消除法 將本例患者的血清樣本500 μL與等量的異嗜性抗體阻斷劑(HBR)(美國Scantibodies Laboratory公司)均勻混合，以加入等量i2000SR檢測系統配套稀釋液的血清樣本作為對照，室溫作用1 h。隨后采用i2000SR檢測系統檢測血清(TSH、FT4、FT3、TT3、TT4、TPO、TGAB)濃度，實際檢測結果=檢測值×2。

2 結 果

2.1排除RF、免疫球蛋白等大分子的干擾 健康對照和本例病例標本中的RF、血清免疫球蛋白等大分子檢測結果均在參考范圍內，提示可排除該類大分子物質對甲狀腺功能指標檢測結果的干擾，見表1。

表1 患者與健康對照的類風濕因子及免疫球蛋白測定結果

2.2排除遺傳因素 患者母親血清的FT3、FT4和TSH的檢測值均在正常值參考范圍內，提示可排除遺傳因素導致患者甲狀腺功能指標的異常升高。

2.3PEG沉淀 分別檢測病例標本PEG處理前后的甲狀腺激素水平，計算PEG沉降回收率。其中TSH、TGAB、TPO回收率均<40.00%，說明存在其他大分子蛋白干擾。處理后TT3和TT4等下降不明顯，回收率均>60.00%,說明沒有大分子蛋白干擾。PEG稀釋處理對FT3、FT4檢測結果有影響，此回收率不做考慮。結果提示檢測結果受到大分子蛋白一定程度的干擾，見表2。

表2 患者PEG處理前后的甲狀腺功能指標的檢測結果

2.4倍比稀釋 血清甲狀腺功能檢測，采用 i2000SR檢測系統配套的稀釋液同時對樣本進行梯度稀釋。檢測結果不成線性，見表3。倍比稀釋對FT3、FT4檢測結果有影響，此處不做考慮。回收率越趨近于100.00%，說明內源性抗體干擾越小。結果提示可能存在內源性抗體干擾。

表3 患者組血清樣本倍比稀釋實測值與檢測值的比較

2.5特異性阻斷劑消除 血清經HBR阻斷處理后，甲狀腺功能各指標檢測值與原值的比較，均在參考范圍以內，見表4，結果提示異嗜性抗體對甲狀腺功能各指標檢測值存在干擾。

表4 本例患者HBR處理后與處理前的檢測對比

3 討 論

甲狀腺功能指標的免疫標記法測定結果受到多種因素的影響[1-3]，準確識別并排除相關因素的干擾以保證檢測結果的準確性，對于支持臨床準確診斷、指導治療和評估療效等有著重要作用。本例患者為1例年輕妊娠期婦女，甲狀腺功能多項指標異常升高，結合臨床影像學結果，極易誤診為中樞性甲亢及TSH瘤，并據此進行后續(xù)持續(xù)時間較長的周期治療，可能對患者身心及其胎兒造成較為嚴重的影響。筆者結合患者寵物飼養(yǎng)史和臨床表現(無明確心悸、怕熱、多汗、乏力、體質量增加或減少等)，初步判斷可能存在相關因素對檢測結果的影響，并通過PEG沉淀、倍比稀釋和使用阻斷試劑等多種方法對影響因素進行分析及排除，最后確認為HA干擾了甲狀腺功能指標檢測結果，避免了誤診及其帶來的后續(xù)危害，臨床檢驗人員及醫(yī)生應對類似患者保持警惕。

人類HA來源途徑廣泛，如進食被污染的食品(包括消毒不好的鮮奶)、輸血、接種疫苗(動物血清組織來源)和感染、過敏和血液透析等[11-12]，其中直接接觸寵物或實驗室動物小鼠是人體內HA產生最常見的原因[13]；通常3%～15%的健康人群中可檢出HA[14]，長期飼養(yǎng)動物以及接受單克隆抗體或單克隆抗體耦聯的生物制劑治療者體內檢測率可達80%[15]。 HA的相對分子質量約為160×103，具有相對穩(wěn)定的化學結構，能與多種動物抗體結合。由于目前臨床常用的免疫試劑的抗體大多數來自于實驗動物，當含有HA的患者在進行血清免疫檢測時，HA通過與免疫試劑抗體的 Fc區(qū)表位或者F(ab′)2區(qū)域的結合以干擾免疫檢測結果，在夾心免疫測定法和競爭免疫測定法中最易發(fā)生。之前已有來源于貓或綿羊抗血清的HA導致T3、T4、FT3和FT4假性升高的報道。

當懷疑甲狀腺激素功能指標的檢查結果受到干擾時，首先應結合專業(yè)知識和患者病史、臨床表現等，確認是否存在干擾，排除年齡/性別、合并疾病(包括遺傳)、藥物治療以及來自標本采集與保存等常見原因，進一步采用健康對照、PEG沉降法和倍比例稀釋法，排除患者體內RF、IgG和IgA等常見大分子蛋白質對甲狀腺激素檢測結果的干擾，并確認存在內源性物質干擾，最后采用異嗜性抗體阻斷劑方法確認HA對患者甲狀腺功能指標檢測結果的干擾，為臨床醫(yī)生提供準確的參考數據。

本例患者甲狀腺功能指標升高與臨床表現不符，研究者初步判斷檢測結果可能受到干擾；進一步詢問得知，患者家中長期養(yǎng)犬，在懷孕后停止飼養(yǎng)，研究者初步認為檢測結果有可能受到寵物來源HA的干擾。本例患者體內RF、IgG和IgA等常見大分子均在正常值范圍，提示該類大分子未對甲狀腺激素檢測結果產生影響；患者標本經過PEG處理后TT3、TT4下降不明顯，而TSH、TGAB和TPO的PEG沉降回收率均<40.00%，進一步提示存在其他大分子蛋白的干擾；當存在干擾時，干擾物的濃度、異質性和位阻效應將導致倍比稀釋的檢查結果呈現非線性改變，當懷疑血液保內源性抗體干擾免疫檢測時，采用連續(xù)倍比稀釋法后檢測結果呈非線性下降或升高，提示存在內源性抗體的干擾。本例患者樣本進行倍比稀釋后，其檢測結果與稀釋倍數不成線性，回收率均<60.00%，再次表明標本中存在內源性干擾物質；研究者進一步異嗜性抗體阻斷劑處理患者血清后，甲狀腺功能相關指標檢測結果均位于參考范圍，證實了由于異嗜性抗體的干擾導致了檢測結果假陽性的猜測。

盡管HA阻斷劑是明確是否存在HA干擾的最為客觀的證據，但因其價格昂貴，難以在臨床上推廣應用。因此，發(fā)現患者的臨床表現和實驗室數據不一致時，檢驗醫(yī)師應積極排除和確認常見的干擾因素，同時臨床醫(yī)師應與檢驗室加強溝通，避免假陽(陰)性結果導致不良后果。本例患者排除和確認干擾因素的思路值得參考。