王淑玲，張 震，徐蘭蘭，顏 令，牛長春，李 甜，廖 璞

中國科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院/重慶市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科/重慶市臨床檢驗(yàn)中心，重慶 400014

盡管目前病原微生物檢測手段發(fā)展到高通量測序階段，但傳統(tǒng)的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物靈敏度試驗(yàn)仍然是尋找病原學(xué)和指導(dǎo)臨床抗菌藥物應(yīng)用最直接最經(jīng)濟(jì)的手段。為進(jìn)一步提高臨床微生物的檢驗(yàn)水平，做好臨床微生物實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制，規(guī)范細(xì)菌分離、鑒定及藥物靈敏度檢測，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，本中心每年有組織、有計(jì)劃地開展室間質(zhì)量評價(EQA)活動。EQA不僅是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的重要組成部分，還可以對參加實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的可比性和一致性做出評價，為本市檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)奠定基礎(chǔ)。本文將2011-2020年重慶市臨床微生物室間質(zhì)量評價結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1質(zhì)評樣本 所用樣本為本中心自制，每年選取菌株盡量覆蓋日常臨床分離的常見菌、苛養(yǎng)菌和少見菌，制備成菌懸液，混勻分裝至螺口無菌管，應(yīng)用冷凍真空干燥機(jī)制成干粉，貼樣本標(biāo)簽，放入樣本袋中，樣本袋外貼上項(xiàng)目標(biāo)簽。由于運(yùn)輸和儲存對檢測的樣本可能會產(chǎn)生影響，在樣本發(fā)送給實(shí)驗(yàn)室之前，進(jìn)行樣本穩(wěn)定性和均勻性檢測均合格才能發(fā)放[1]。

1.2質(zhì)評方法 室間質(zhì)量評價樣本由本中心統(tǒng)一發(fā)放，每年4月和9月發(fā)放兩次室間質(zhì)量評價樣本，每次5個樣本，并告知每個樣本的臨床信息，5個樣本均要求鑒定細(xì)菌，且4號和5號樣本同時進(jìn)行藥物靈敏度試驗(yàn)。參加實(shí)驗(yàn)室在規(guī)定日期前檢測并上報(bào)細(xì)菌鑒定和藥物靈敏度結(jié)果。檢測時按照實(shí)驗(yàn)室臨床標(biāo)本處理流程進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和藥物靈敏度試驗(yàn)。

1.3評價方法 依據(jù)CNAS-GL002：2018《能力驗(yàn)證結(jié)果的統(tǒng)計(jì)處理和能力評價指南》[2]，統(tǒng)計(jì)參評實(shí)驗(yàn)室測定結(jié)果。參照WS/T 644-2018《臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評價》[3]對定性測定能力評價，每次細(xì)菌鑒定5個樣本，每個20分，共100分，細(xì)菌鑒定到菌種正確得20分，鑒定到菌屬正確得10分(部分少見菌鑒定到菌屬20分)，其他不得分?？咕幬镬`敏度試驗(yàn)的評分根據(jù)抗菌藥物靈敏度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)CLSIM100[4]，分類一致得分，共100分。根據(jù)合格率來判斷參評實(shí)驗(yàn)室的能力是否合格(細(xì)菌鑒定和藥物靈敏度試驗(yàn)合格標(biāo)準(zhǔn)為≥80分，細(xì)菌鑒定和藥物靈敏度試驗(yàn)同時合格方為實(shí)驗(yàn)室成績合格)。

2 結(jié) 果

2.1參加臨床微生物項(xiàng)目室間質(zhì)量評價實(shí)驗(yàn)室數(shù)和合格率 2011年93家實(shí)驗(yàn)室參加了微生物室間質(zhì)量評價，2020年138家實(shí)驗(yàn)室參加了微生物室間質(zhì)量評價。2011年實(shí)驗(yàn)室合格率為61.3%，2020年實(shí)驗(yàn)室合格率為94.2%。見表1。

表1 2011-2020年重慶市臨床微生物參加并上報(bào)數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室數(shù)和合格率

2.2參加實(shí)驗(yàn)室構(gòu)成和合格率 2011年參加實(shí)驗(yàn)室主要來自二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占50.5%，合格率為59.5%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)占30.1%，合格率75.0%；中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占15.1%，合格率為64.3%。10年間，各級參加實(shí)驗(yàn)室數(shù)逐步發(fā)展，2020年有138家實(shí)驗(yàn)室參加，參加實(shí)驗(yàn)室主要來自二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別占44.9%、21.7%和18.8%。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室合格率較高，分別為100.0%和95.2%，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和婦幼保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室合格率稍低，分別為83.3%和88.9%。

2.3細(xì)菌鑒定結(jié)果 2011-2020年共發(fā)放100株細(xì)菌，涉及35個菌屬，55個菌種，包括了臨床常見菌、少見菌和苛養(yǎng)菌。85.5%細(xì)菌鑒定正確率在90.0%以上，少見細(xì)菌的鑒定正確率存在一些問題，鑒定結(jié)果正確率低的細(xì)菌有耐萬古霉素腸球菌(VRE)篩查(33.9%)、頭狀芽生裂殖菌(64.4%)、E群(倫敦)沙門菌(66.9%)等。見表2。

表2 2011-2020年臨床微生物細(xì)菌鑒定正確率最低10株菌

2.4臨床微生物藥物靈敏度試驗(yàn)結(jié)果 2011-2020年20株細(xì)菌要求進(jìn)行細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)，包括革蘭陰性桿菌、革蘭陰性球菌和革蘭陽性球菌。89.4%抗菌藥物上報(bào)正確率在90.0%以上。甲氧卞啶/磺胺甲噁唑和氨芐西林/舒巴坦藥敏正確率最低分別為88.1%和88.6%。見表3。

表3 2011-2020年臨床微生物藥敏結(jié)果

2.5細(xì)菌重要耐藥表型檢測 臨床分離細(xì)菌的耐藥率呈增長趨勢，本中心發(fā)放了臨床多重耐藥菌進(jìn)行檢測，如耐碳?xì)涿赶╊惸c桿菌(CRE)、耐碳?xì)涿赶┿~綠假單胞菌(CRPA)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和VRE。CRE正確率為89.6%，CRPA正確率為99.5%，MRSA正確率為99.7%，VRE正確率為65.2%。

續(xù)表3 2011-2020年臨床微生物藥敏結(jié)果

3 討 論

感染性疾病是臨床常見的疾病類型，其病原體種類繁多、感染途徑多樣、癥狀和體征存在個體差異，臨床微生物檢驗(yàn)與臨床醫(yī)學(xué)密切結(jié)合，對感染性疾病診斷和治療提供依據(jù)。如何評價實(shí)驗(yàn)室檢測質(zhì)量，室間質(zhì)量評價結(jié)果可以作為客觀憑證[5]。實(shí)驗(yàn)室需要參加室間質(zhì)量評價證明自己采取各種質(zhì)量保證的措施，并以獲得滿意的質(zhì)量評價結(jié)果證明實(shí)驗(yàn)室檢測系統(tǒng)的準(zhǔn)確性和可靠性。如果結(jié)果不合格，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)分析過程，查找原因，采取改進(jìn)措施并記錄，預(yù)防此類錯誤再次發(fā)生,持續(xù)的EQA參與可以進(jìn)一步提高結(jié)果質(zhì)量[6-7]。

實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制意識日益增強(qiáng)，參加室間質(zhì)量評價的實(shí)驗(yàn)室從93家逐步發(fā)展到138家，2020年由于某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并，參加實(shí)驗(yàn)室數(shù)比2019年少3家。參加實(shí)驗(yàn)室主要來自二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)驗(yàn)室合格率在2012年和2015年較低，其間發(fā)放了1株腸炎沙門菌，27.1%實(shí)驗(yàn)室未能正確報(bào)告到血清型；發(fā)放的1株鶉雞腸球菌，23.6%實(shí)驗(yàn)室萬古霉素報(bào)告錯誤；同年發(fā)放的模擬大便標(biāo)本，16.9%實(shí)驗(yàn)室報(bào)告了大腸埃希菌；發(fā)放的1株鉛黃腸球菌VRE篩查正確率為33.9%，造成參加實(shí)驗(yàn)室合格率較低。雖然參加實(shí)驗(yàn)室數(shù)和合格率在提高，但是仍存在一些問題。少見菌的鑒定正確率不高，分析鑒定正確率低的原因：(1)微生物人員要有專業(yè)知識儲備，特別是對少見菌要有一定認(rèn)知。如毗鄰顆粒球菌為革蘭陽性球菌，部分呈現(xiàn)陰性，菌體多形性，血瓊脂平板生長不良[8]。(2)忽略基本形態(tài)學(xué)鏡檢，頭狀芽生裂殖菌鑒定正確率64.4%，其中29.7%實(shí)驗(yàn)室鑒定為地絲菌屬，二者革蘭染色后鏡下形態(tài)明顯不同[9]。(3)不能根據(jù)標(biāo)本信息選擇適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)基和培養(yǎng)環(huán)境，比如苛氧菌生長需要一定營養(yǎng)和環(huán)境，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備巧克力瓊脂平板和CO2培養(yǎng)箱，否則會造成苛氧菌的漏檢。(4)對儀器過分依賴或?qū)x器檢測局限不了解，針對感染性腹瀉病原菌自動化細(xì)菌鑒定儀和飛行時間質(zhì)譜儀只能鑒定到菌屬，需要進(jìn)一步血清凝集試驗(yàn)分群和定型[10]。發(fā)放的沙門菌和非O1、O139群霍亂弧菌部分實(shí)驗(yàn)室僅報(bào)告到菌屬。為了提高少見菌鑒定的正確率，本中心通過總結(jié)培訓(xùn)，反復(fù)發(fā)放，正確率得到大幅度提高，如2011年新型隱球菌正確率76.9%，2014年再次發(fā)放正確率達(dá)到98.1%。

細(xì)菌耐藥性問題越來越嚴(yán)重，實(shí)驗(yàn)室獲得準(zhǔn)確的結(jié)果是全國耐藥性數(shù)據(jù)質(zhì)量的保障，本中心開展了藥物靈敏度檢測的同時還進(jìn)行了耐藥表型檢測。藥物靈敏度試驗(yàn)?zāi)壳按嬖诘膯栴}有：(1)不能選擇合適的抗菌藥物、合適的藥物靈敏度檢測方法。(2)忽略補(bǔ)充試驗(yàn)。(3)天然耐藥認(rèn)知不足。(4)缺少紙片法藥敏質(zhì)控。(5)待測菌MIC 接近敏感、中介或耐藥性折點(diǎn)時，結(jié)果分散[11]。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)CLSIM100選擇抗菌藥物進(jìn)行試驗(yàn)上報(bào)，藥物靈敏度試驗(yàn)要選擇合適的試驗(yàn)方法。藥物靈敏度試驗(yàn)中有一些情況需要補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)才能發(fā)放報(bào)告，如當(dāng)葡萄球菌、肺炎鏈球菌和β-溶血鏈球菌紅霉素耐藥及克林霉素敏感或中介時，需進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)方可報(bào)告克林霉素結(jié)果。細(xì)菌存在固有性耐藥，如鶉雞腸球菌和鉛黃腸球菌染色體上含有耐萬古霉素的VanC基因，表現(xiàn)為對萬古霉素天然低水平耐藥，不造成院內(nèi)傳播[12-13]，不考慮為VRE多重耐藥，避免造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

通過對本市臨床微生物室間質(zhì)量評價實(shí)驗(yàn)室結(jié)果分析，本市微生物實(shí)驗(yàn)室檢測還需要加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室工作人員專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，了解和掌握專業(yè)理論知識和先進(jìn)技術(shù)，不斷更新相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制訂自己實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)程序和操作指南，提高檢驗(yàn)過程的自動化和標(biāo)準(zhǔn)化,提供高質(zhì)量結(jié)果為臨床服務(wù)。