徐志偉，錢 龍，吳發(fā)福，黃 蘇

（淮安市第一人民醫(yī)院，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院心臟外科，江蘇 淮安 223000）

心臟外科手術(shù)操作復(fù)雜，有較高的精細(xì)度要求，且風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著近些年心臟外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，此類手術(shù)的成功率得到大大的提高，同時(shí)微創(chuàng)化也逐漸成為心臟外科技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)。自上世紀(jì)90年代以來，微創(chuàng)心臟手術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。相對(duì)于傳統(tǒng)的胸部正中切口手術(shù)，微創(chuàng)心臟手術(shù)在減少患者術(shù)后引流量、縮短患者住院時(shí)間、降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率等方面具有顯著的優(yōu)越性[1]。近年來，多種微創(chuàng)小切口代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸骨正中切口在心臟手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用，其優(yōu)勢(shì)及安全性已得到證實(shí)[2-3]。然而，目前該技術(shù)在大型心臟手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)更為豐富，有關(guān)基層醫(yī)院開展微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的報(bào)道仍然較少。我院作為普通地級(jí)市醫(yī)院，自2019年開始逐步開展多種切口的微創(chuàng)心臟外科手術(shù)。本文對(duì)在我院接受心臟手術(shù)的66例患者進(jìn)行研究，旨在比較在成人心臟手術(shù)中應(yīng)用微創(chuàng)切口與常規(guī)切口的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年5月于我院進(jìn)行微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的患者33例，將其作為微創(chuàng)組。這些患者中有男性15例，女性18例；其年齡為16～72歲，平均年齡（52.6±20.3）歲；其中有做完全胸腔鏡及胸腔鏡輔助小切口的患者11例，做微創(chuàng)小切口搭橋的患者1例，做胸骨上半段微創(chuàng)小切口的患者8例，做胸骨下半段微創(chuàng)小切口的患者12例，做胸骨旁小切口的患者1例；其中有接受房間隔缺損修補(bǔ)及封堵術(shù)的患者9例，接受心房顫動(dòng)改良迷宮手術(shù)的患者4例，接受二尖瓣修復(fù)及置換術(shù)的患者5例，接受主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者9例，接受心臟腫瘤手術(shù)的患者5例，接受冠心病手術(shù)的患者1例。收集這些患者的術(shù)前基礎(chǔ)資料、術(shù)前檢查結(jié)果、手術(shù)記錄和術(shù)后恢復(fù)資料，并在其出院后對(duì)其進(jìn)行隨訪。采用傾向性匹配法選取同期在我院進(jìn)行胸骨正中切口心臟手術(shù)的33例患者作為常規(guī)組。兩組患者的基礎(chǔ)資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查包括超聲心動(dòng)圖檢查、胸部CT檢查、心電圖檢查及血液生化檢查。50歲以上的患者常規(guī)行心臟冠狀動(dòng)脈CT檢查排除冠狀動(dòng)脈病變。若懷疑有冠心病，則需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。采用肺功能檢查判斷患者能否耐受術(shù)中單肺通氣。接受胸腔鏡手術(shù)的患者需進(jìn)行股動(dòng)、靜脈及頸靜脈插管，術(shù)前常規(guī)行血管超聲檢查。心房顫動(dòng)患者術(shù)前常規(guī)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以明確診斷其病情。

1.2.2 手術(shù)方法 對(duì)微創(chuàng)組患者進(jìn)行手術(shù)的方法是：在為患者做胸骨上半段切口時(shí)以倒“L形”自上向下鋸開胸骨至第3肋間，在為其做胸骨下半段切口時(shí)以倒“L形”自下向上鋸開胸骨至第2肋間。為其建立體外循環(huán)，微創(chuàng)搭橋采用左側(cè)第4肋間鎖骨中線至腋前線切口（長約6 cm），使用凱迪歐微創(chuàng)乳內(nèi)動(dòng)脈撐開器暴露乳內(nèi)動(dòng)脈，采用不停跳的方式常規(guī)器械吻合乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支。進(jìn)行胸腔鏡輔助小切口手術(shù)時(shí)為患者做右側(cè)第4肋間前外側(cè)切口（長度為5～7 cm），將其右側(cè)胸壁墊高30°，對(duì)其進(jìn)行雙腔氣管插管全身麻醉，術(shù)中對(duì)其進(jìn)行胸后單肺通氣。對(duì)其進(jìn)行全身肝素化處理，經(jīng)頸內(nèi)靜脈行上腔靜脈插管，于右側(cè)腹股溝韌帶上方做1 cm長的橫切口。游離股動(dòng)、靜脈，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，常規(guī)選用20F～22F的股動(dòng)脈導(dǎo)管，進(jìn)行股靜脈插管時(shí)選用20F～24F的單級(jí)股靜脈導(dǎo)管（尖端置于下腔靜脈口）。在腋前線第4肋間打洞作為腔鏡觀察孔，同時(shí)插入左心引流管經(jīng)右上肺靜脈行左房引流。通常情況下，引流時(shí)需加用負(fù)壓吸引輔助（吸引力為0～40 mmHg）。在主動(dòng)脈根部插入加長灌注針，使用Chitwood主動(dòng)脈阻斷鉗經(jīng)第4肋間腋中線阻閉升主動(dòng)脈，灌注心肌保護(hù)液，使用微創(chuàng)手術(shù)器械完成手術(shù)。術(shù)中應(yīng)向切口范圍內(nèi)持續(xù)吹入CO2氣體，以減少心腔內(nèi)空氣的含量，避免氣栓形成。進(jìn)行完全胸腔鏡手術(shù)時(shí)體外循環(huán)的建立方法與胸腔鏡輔助小切口手術(shù)相同，切口選擇為在右側(cè)第4肋間鎖骨中線外做3.5～4.0 cm長的弧形切口（作為主操作孔），在右側(cè)第4肋間腋前線外側(cè)做2 cm長的切口（作為輔助孔），在右側(cè)第5肋間腋前線與肋中線相交處做1.5 cm長的切口（作為腔鏡孔），并采用微創(chuàng)手術(shù)器械完成手術(shù)。進(jìn)行心房顫動(dòng)改良迷宮手術(shù)時(shí)采用上海新華醫(yī)院梅舉教授推行的手術(shù)方案[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)效果、切口長度、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)總時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)效果

微創(chuàng)組33例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸的患者。常規(guī)組患者及微創(chuàng)組患者中均無死亡的患者。

2.2 各組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比

微創(chuàng)組患者的切口長度、術(shù)后住院時(shí)間均短于常規(guī)組患者，其術(shù)后引流量少于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。將微創(chuàng)組患者分為胸骨徑路組（做胸骨上半段、下半段、胸骨旁切口及小切口搭橋，使用常規(guī)手術(shù)器械）和胸腔鏡組（使用胸腔鏡及微創(chuàng)手術(shù)器械）。胸骨徑路組22例患者、胸腔鏡組11例患者的手術(shù)總時(shí)間與常規(guī)組患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 各組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比（±s）

表1 各組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比（±s）

切口長度（cm） 術(shù)后引流量（mL） 術(shù)后住院時(shí)間（d）手術(shù)總時(shí)間（min）胸骨徑路組（n=22） 胸腔鏡組（n=11）微創(chuàng)組（n=33） 7.9±3.1 226±57 7.3±2.2 262±45 324±77常規(guī)組（n=33） 18.2±4.6 472±118 11.9±4.9 296±38 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

傳統(tǒng)的胸骨正中切口心臟手術(shù)存在入路創(chuàng)傷大、術(shù)后患者胸廓的穩(wěn)定性差、有發(fā)生縱隔感染或胸骨不良愈合的風(fēng)險(xiǎn)、康復(fù)過程中有明顯的疼痛感（易使患者情緒焦躁）、傷疤位于胸部正中影響美觀等弊端[5]。微創(chuàng)心臟手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)勢(shì)。近年來，此類手術(shù)逐漸得到了臨床上的認(rèn)可。目前，臨床上常用的微創(chuàng)心臟手術(shù)主要有多徑路小切口心臟外科手術(shù)、胸腔鏡下心外科手術(shù)、心臟雜交手術(shù)及機(jī)器人輔助系統(tǒng)心外科手術(shù)等類型[6]。在基層醫(yī)院，受限于硬件設(shè)備，小切口心臟外科手術(shù)及胸腔鏡微創(chuàng)心臟外科手術(shù)最容易掌握和推廣。本研究所選患者主要通過做胸骨上半段及下半段切口完成微創(chuàng)心臟手術(shù)，

術(shù)野暴露與常規(guī)手術(shù)相似[7]。通過做胸骨上半段及下半段切口可以完成二尖瓣、主動(dòng)脈瓣及心臟腫瘤手術(shù)（手術(shù)器械為常規(guī)開放手術(shù)器械），手術(shù)時(shí)間與常規(guī)開胸手術(shù)無明顯差異。雖然需要部分鋸開胸骨，但仍然保留了胸廓整體的完整性，術(shù)野暴露較好，切口長度、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間均明顯優(yōu)于常規(guī)正中切口手術(shù)，且此類手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短。進(jìn)行此類手術(shù)時(shí)可通過常規(guī)體外循環(huán)完成手術(shù)，這避免了股動(dòng)、靜脈插管導(dǎo)致的腹股溝切口感染的可能。本研究所選患者中的部分患者接受了胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)切口在右側(cè)胸壁，隱蔽性好，胸骨保持完整，這更有利于其術(shù)后早期康復(fù)。但是胸腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長（需要適應(yīng)胸腔鏡下的視野及手術(shù)操作）[8]。筆者認(rèn)為，在保證患者安全的基礎(chǔ)上，基層醫(yī)院的醫(yī)生早期可以開展胸腔鏡輔助小切口手術(shù)（在切口內(nèi)直視下完成手術(shù)操作），待完全適應(yīng)微創(chuàng)手術(shù)器械及胸腔鏡下視野后再開展完全胸腔鏡下手術(shù)，這樣可以明顯縮短胸腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，保證手術(shù)安全[9]。另外，進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的過程中需要注意以下事項(xiàng)：1）術(shù)中需要經(jīng)股動(dòng)脈、股靜脈建立體外循環(huán)，故在手術(shù)實(shí)施之前應(yīng)完善患者的下肢靜脈彩超等檢查，評(píng)估其股動(dòng)靜脈的情況。對(duì)于存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、大動(dòng)脈炎、胸膜炎、嚴(yán)重胸膜粘連、嚴(yán)重肺功能不全難以耐受單肺通氣等情況的患者，不可采用該術(shù)式。2）由于切口位于右側(cè)，不利于助手觀察術(shù)野情況，術(shù)中需要佩戴頭燈進(jìn)行操作。3）術(shù)中應(yīng)常規(guī)使用切口保護(hù)套（可對(duì)切口及胸壁起到保護(hù)作用，利于切口恢復(fù)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)）。4）關(guān)胸前應(yīng)充分膨肺，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者多咳嗽，并對(duì)其進(jìn)行霧化吸入，以防止其發(fā)生肺不張和肺部感染。

綜上所述，與常規(guī)切口相比，微創(chuàng)切口在成人心臟手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值較高。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。