蔣玲琳

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院，南京市第一醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京 210000）

慢性腎臟病（CKD）是絕大多數(shù)腎臟疾?。ǔ毙阅I炎和急性尿路感染外）的臨床統(tǒng)稱。近年來，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快及糖尿病、高血壓患者數(shù)量的增多，CKD 的發(fā)病率逐年升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國CKD 的發(fā)病率為9.4% ～12.1%[1-2]。CKD 發(fā)病較為隱匿，早期特征不明顯。臨床上在治療CKD 時(shí)多以防治腎損傷、控制疾病的進(jìn)展為主。腎小球?yàn)V過率（GFR）是評(píng)估腎功能的重要指標(biāo)之一，其水平的高低可直接反映腎小球損害的程度。及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估GFR 對(duì)CKD 的早期診斷及治療均具有重要的意義。通過檢測(cè)菊粉清除率測(cè)定GFR 是臨床上檢測(cè)GFR 的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但該方法一般僅用于實(shí)驗(yàn)研究，且存在費(fèi)用昂貴、有放射性等問題，因此其臨床應(yīng)用受到較大限制[3-4]。本文主要是探討GFR 估算公式在CKD 患者腎功能受損程度評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年12 月期間我院收治的264 例CKD 患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《腎臟病診療進(jìn)展》[5]中關(guān)于CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料齊全，自愿參與本研究；對(duì)檢查及治療的依從性良好，無溝通障礙；無脫水或嚴(yán)重水腫；知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾?。粚?duì)含碘的造影劑過敏；存在急性腎功能不全；患有精神疾病或存在認(rèn)知功能障礙。在這些患者中，男性、女性分別有156 例、108 例。依據(jù)CKD 分期標(biāo)準(zhǔn)，并按照99mTc-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像法測(cè)定的GFR 對(duì)CKD 進(jìn)行分期，其中CKD1期（GFR ≥90mL/min）患者有54 例，CKD2 期（GFR為60 ～89mL/min）患者有73 例，CKD3 期（GFR為30 ～59mL/min）患者有56 例，CKD4 期（GFR為15 ～29mL/min） 患 者 有41 例，CKD5 期（GFR ＜15mL/min）患者有40 例。

1.2 方法

1.2.1 顯像儀器 雙探頭可變角單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層攝影儀，配以低能通用型準(zhǔn)直器，顯像劑為99mTc-DTPA（由北京原子高科股份有限公司提供）。

1.2.2 檢測(cè)方法 告知患者自檢查前3 d 開始停服利尿劑，并對(duì)其進(jìn)行靜脈腎盂造影（IVP）檢查，檢查前需保持空腹。測(cè)量其身高、體重，囑其在檢查前20 ～30min 飲水，飲水量為5 ～7mL/kg，并在顯像前排空膀胱。將探頭置于顯像儀下方，指導(dǎo)患者平躺在檢查床上。測(cè)量注射器內(nèi)核素顯像劑計(jì)數(shù)。由患者的肘靜脈內(nèi)“彈丸”注入99mTc-DTPA， 劑量為111 ～185MBq， 體積控制＜1.0mL。注射完成后開始掃描，并用計(jì)算機(jī)同步掃描數(shù)據(jù)。采集矩陣為128×128，分別采集腎血流相及腎功能相兩個(gè)時(shí)相，共采集31min。其中腎血流連續(xù)采集1min，以2s/ 幀的頻率連續(xù)采集30 幀；腎功能相連續(xù)采集30min，以15s/ 幀的頻率連續(xù)采集120 幀。采集完成后再次測(cè)量核素顯像劑計(jì)數(shù)。采用相應(yīng)軟件勾畫出腹主動(dòng)脈、雙腎及膀胱等區(qū)域，以不同公式計(jì)算并獲得GFR。獲取雙腎動(dòng)態(tài)顯像圖、腎功能曲線，并自動(dòng)顯示雙腎功能曲線的30min 殘留率、半排時(shí)間。CKD-EPI 公式：1）若女性的血肌酐（Scr）≤0.7mg/dL，則其eGFR=144×（Scr/0.7）-0.329×0.993×年齡；2）若女性的Scr ＞0.7mg/dL，則其eGFR=144×（Scr/0.7）-1.209×0.993×年齡；3）若男性的Scr ≤0.9mg/dL，則其eGFR=141×（Scr/0.9）-0.411×0.993× 年齡；4） 若男性的Scr ＞0.9mg/dL， 則其eGFR=144×（Scr/0.7）-1.209×0.993× 年齡。CG 公式：eGFR=（140-年齡）×（0.85 女性）/（72×Scr）。MDRD 公式：eGFR=186×Scr-1.154× 年 齡-0.203×（0.742女性）。FAS 公式：1）男性：Q=0.90 mg/dL ；年齡為2 ～40 歲男性的eGFR=107.3/（Scr/Q），年齡＞40 歲男性的eGFR=107.3/（Scr/Q）×0.988（年齡-40）。2）女性：Q=0.70 mg/dL；年齡為2 ～40歲女性的eGFR=107.3/（Scr/Q），年齡＞40 歲女性的eGFR=107.3/（Scr/Q）×0.988（年齡-40）。其中Q 是指特定年齡和性別健康人群的中位數(shù)Scr。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各GFR 估算公式算得的GFR 與GFR 實(shí)際值的差異。觀察不同CKD 分期與各GFR 估算公式算得GFR 的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F 檢驗(yàn)和方差分析；采用Pearson 相關(guān)性描述不同CKD 分期與各估算公式所得GFR 的相關(guān)性，各組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各GFR 估算公式算得結(jié)果與GFR 實(shí)際值的對(duì)比

各GFR 估算公式（CG 公式、MDRD 公式、CKD-EPI 公式、FAS 公式）算得的GFR 與GFR的實(shí)際值顯著相關(guān)（P＜0.05），其中CG 公式算得的GFR 與GFR 實(shí)際值的相關(guān)性最高，為0.937。就測(cè)量值分析，各GFR 估算公式算得的GFR 均低于GFR 的實(shí)際值，其中MDRD 公式算得的GFR 與GFR 的實(shí)際值最為接近，平均偏差為0.541，二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.614，P=0.712）。其余GFR 估算公式算得的結(jié)果與GFR 的實(shí)際值相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 各GFR 估算公式算得結(jié)果與GFR 實(shí)際值的對(duì)比

2.2 不同CKD 分期與各GFR 估算公式算得GFR 的相關(guān)性

CKD 分期與各GFR 估算公式（MDRD 公式、FAS 公式、CKD-EPI 公式、CG 公式） 算得的GFR 相關(guān)，且在CKD3 期GFR 相對(duì)較高，但在CKD5 期無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。詳見表2。

表2 不同CKD 分期與各GFR 估算公式算得GFR 的相關(guān)性

3 討論

CKD 具有較高的發(fā)病率和致死率。研究指出，盡早發(fā)現(xiàn)并正確評(píng)價(jià)腎功能損傷，科學(xué)判斷腎臟代替治療的時(shí)機(jī)對(duì)改善CKD 患者的預(yù)后尤為重要[6]。GFR 是評(píng)估腎功能的重要指標(biāo)。以往臨床上多是根據(jù)血尿素氮（BUN）和Scr 的水平來計(jì)算GFR，但影響B(tài)UN、Scr 水平的因素（如患者的年齡、身高、飲食結(jié)構(gòu)等）較多，從而可導(dǎo)致GFR 評(píng)估不準(zhǔn)確。采用99mTc-DTPA 顯像法評(píng)估GFR 具有操作簡(jiǎn)單、結(jié)果準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，近年來在臨床上應(yīng)用較廣。研究指出，對(duì)CKD 患者進(jìn)行99mTc-DTPA 顯像檢查，可清晰觀察到其雙腎的形態(tài)、位置、大小等，并能提供其他重要的診斷信息，進(jìn)而可獲取腎小球?yàn)V過功能并計(jì)算出GFR[7]。采用GFR 估算公式計(jì)算GFR 具有方便、簡(jiǎn)單、易行等特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用十分廣泛。但各估算公式在不同人群中的實(shí)用性及用于評(píng)估不同程度腎功能損害的準(zhǔn)確性存在差異[8]。本研究的結(jié)果顯示，4 種GFR 估算公式算得的GFR 與GFR 的實(shí)際值高度相關(guān)且一致性較好，但都低于GFR 的實(shí)際值，其中MDRD 公式算得的GFR 與GFR 的實(shí)際值最為接近，相關(guān)性最好。本研究中所用的MDRD 公式是對(duì)MDRD 公式7 的簡(jiǎn)化。本研究通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，用MDRD 公式算得的CKD3期～CKD5 期患者的GFR 與其GFR 的實(shí)際值相符。這說明，MDRD 公式適用于對(duì)CKD3 期～CKD5期患者進(jìn)行腎功能評(píng)估及監(jiān)測(cè)。采用CG 公式估算的GFR 其平均偏差相對(duì)較小。在一定條件下，對(duì)于CKD1 期～CKD2 期患者，采用CG 公式估算的cGFR 與sGFR 的相關(guān)性較好，能較好地反映患者的腎功能[9]。近年來，CKD-EPI 公式被認(rèn)為能較為準(zhǔn)確地評(píng)估GFR。eGFR 與sGFR 具有較好的相關(guān)性，且在CKD14 期與GFR 的符合程度最高。但有研究指出，CKD-EPI 公式在腎功能異?；颊咧袝?huì)過高估計(jì)GFR。對(duì)于CKD 患者，CKD-EPI 公式評(píng)估GFR 的準(zhǔn)確性低于CG 公式和MDRD 公式。采用FAS 公式估算得到的eGFR在診斷CKD 患者腎功能不全時(shí)具有較高的敏感度和特異度，可用于為CKD 患者早期測(cè)定GFR[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，CKD 分期與各GFR 估算公式算得的GFR 相關(guān)，且在CKD3 期GFR 相對(duì)較高，但在CKD5 期無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。這可能與99mTc-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像法在評(píng)估重度腎功能不全患者的GFR 時(shí)產(chǎn)生的偏差較大有關(guān)。

綜上所述，進(jìn)行99mTc-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像檢查時(shí)，以不同公式計(jì)算GFR 的結(jié)果存在差異，臨床上可依據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的GFR 估算公式，以便早期發(fā)現(xiàn)CKD 患者腎功能受損的程度，為此病的早期診斷和治療提供依據(jù)。