張靜怡， 唐映梅， 楊 嫻， 楊文霞

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 昆明 650000

慢性乙型肝炎的防治是一個全球性的難題，全世界感染HBV的患者高達(dá)2.5～3.5億[1]，慢性HBV相關(guān)肝病患者腎功能損傷發(fā)生率較高。HBV感染相關(guān)肝病患者出現(xiàn)腎損傷的機制較多，患者的老齡化，合并高血壓、糖尿病，HBV病毒免疫復(fù)合物在腎臟的沉積，廣泛應(yīng)用核苷和核苷酸類藥物(NUC)抗病毒的腎小管毒性作用，肝硬化失代償導(dǎo)致的腎臟血流減少等機制增加了患者的腎損傷風(fēng)險。合并腎臟疾病嚴(yán)重影響了慢性HBV相關(guān)肝病患者的預(yù)后，增加了病死率，因此對該類患者早期、全程監(jiān)測腎功能十分重要。

本研究通過對納入的慢性HBV感染相關(guān)肝病(慢性乙型肝炎、肝硬化)患者監(jiān)測常規(guī)腎功能指標(biāo)、腎小管損傷指標(biāo)尿α1-微球蛋白(α1-microglobulin，α1-MG)、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG)、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶/尿肌酐(NAG/UCr)等，旨在了解慢性HBV相關(guān)肝病患者的腎損傷特點，探索監(jiān)測腎功能的靈敏指標(biāo)，為臨床上該類患者的腎功能監(jiān)測提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 從2019年8月—2020年8月在本院就診的1830例慢性HBV感染相關(guān)肝病患者中選取完善了尿微量蛋白檢查的85例患者為研究對象。其中28例既往未接受NUC抗病毒治療，32例接受恩替卡韋(ETV)治療，25例接受富馬酸替諾福韋二吡酯(TDF)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018年美國肝病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肝炎病毒(甲、丙、丁、戊)感染；合并酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、布加氏綜合征等其他肝病的患者；既往診斷過慢性腎臟疾病的患者；合并影響腎功能的自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜的患者；特殊人群，如精神異常者、孕婦、哺乳期婦女及兒童患者。

1.2 研究方法 記錄患者基本信息及各項檢查指標(biāo)，包括年齡，性別，病程，用藥種類、療程，是否合并高血壓、糖尿病，影像學(xué)檢查，常規(guī)實驗室檢查(血常規(guī)，凝血功能，肝功能，腎功能，HBV血清抗原、抗體標(biāo)志物，HBV DNA定量，尿常規(guī))以及尿微量蛋白測定(α1-MG、NAG、NAG/UCr)。

1.3 標(biāo)本收集及檢測 采集患者晨起時空腹血液及清潔中段尿液。使用ELISA法檢測HBV血清抗原、抗體標(biāo)志物；使用PCR7500分析儀檢測血清HBV DNA定量(采用圣湘生物公司試劑)；使用C16000生化分析儀檢測血肝腎功能指標(biāo)；用免疫散射比濁法檢測尿微量蛋白。上述指標(biāo)均由醫(yī)院檢驗科完成。腎小球濾過率(eGFR)采用腎病流行病學(xué)協(xié)作組肌酐公式計算,eGFR=141×min(Scr/k,1)α×max(Scr/k,1)-1.209×0.993Age×1.018(女性)；k=0.7(女性)，0.9(男性)；α=-0.329(女性)，-0.411(男性)。本研究以eGFR<90 mL·min-1·1.73m-2或α1-MG>1.25 mg/dL或NAG>13.5 U/L或NAG/UCr>16 U/g cr為腎功能異常。

1.4 倫理學(xué)審查 所有研究對象均同意知情，研究方案取得昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批號：審-PJ-2020-56。

2 結(jié)果

2.1 納入研究患者基線資料 85例慢性HBV感染相關(guān)肝病患者中男58例，女27例，平均年齡(49.62±12.58)歲，有用藥史57例(67.1%)，其中ETV 34例，TDF 25例?；€資料見表1。

表1 85例慢性HBV感染相關(guān)肝病患者基線資料

2.2 NUC治療與未治療的慢性HBV感染相關(guān)肝病患者腎功能指標(biāo)比較 共有85例患者納入分析，尚未接受NUC治療患者28例，男17例，女11例，年齡(49.68±14.30)歲；接受NUC治療患者57例，男41例，女 16例，年齡(49.60±11.78)歲。兩組患者性別，年齡，病史，肝硬化、肝癌、糖尿病、高血壓發(fā)生率，HBeAg陽性率相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；HBV DNA陽性率尚未開始NUC抗病毒治療組高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，肝功能水平ALT、AST、ALP、GGT、Alb、TBil水平兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。尚未開始NUC治療組患者尿α1-MG水平較治療組明顯升高(P<0.05)(表2)。

表2 NUC治療與未治療的慢性HBV感染相關(guān)肝病患者腎功能指標(biāo)比較

2.3 ETV治療與TDF治療的慢性HBV感染相關(guān)肝病患者腎功能指標(biāo)比較 共有57例患者納入分析，接受ETV治療患者32例，男23例，女9例，年齡(49.33±11.91)歲；接受TDF治療患者25例，男18例，女7例，年齡(51.05±11.91)歲。兩組患者性別，年齡，病史，用藥療程，肝硬化、肝癌、糖尿病、高血壓發(fā)生率，HBeAg、HBV DNA陽性率相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；肝功能水平ALT、AST、ALP、GGT、Alb、TBil水平兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。ETV治療組患者與TDF治療組患者腎功能水平相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表3)。

表3 ETV與TDF治療的慢性HBV感染相關(guān)肝病患者腎功能指標(biāo)比較

2.4 HBeAg陽性與HBeAg陰性慢性HBV感染相關(guān)肝病患者腎功能指標(biāo)比較 共有85例患者納入分析，HBeAg陰性患者57例，男38例，女19例，年齡(50.75±12.44)歲；HBeAg陽性患者28例，男20例，女8例，年齡(47.32±12.77)歲；兩組患者性別，年齡，病史，肝硬化、肝癌、糖尿病、高血壓發(fā)生率，NUC治療率，用藥種類，用藥療程，HBV DNA陽性率相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；肝功能指標(biāo)ALT、AST水平HBeAg陽性組高于HBeAg陰性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，ALP、GGT、Alb、TBil水平兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。HBeAg陽性組患者的尿α1-MG水平較HBeAg陰性組明顯升高(P<0.05)(表4)。

表4 HBeAg陽性與HBeAg陰性慢性HBV感染相關(guān)肝病患者腎功能指標(biāo)比較

2.5 HBV DNA陽性與HBV DNA陰性慢性HBV感染相關(guān)肝病患者腎功能指標(biāo)比較 共有85例患者納入分析，HBV DNA陰性患者47例，男35例，女12例，年齡(50.32±13.0)歲；HBV DNA陽性患者38例，男23例，女15例，年齡(50.11±11.9)歲；兩組患者性別，年齡，病史，肝硬化、肝癌、糖尿病、高血壓發(fā)生率，用藥種類，用藥療程，HBeAg陽性率相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；NUC治療率、ALT、AST、GGT、Alb水平HBV DNA陽性組高于HBV DNA陰性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，ALP、TBil水平兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。HBV DNA陽性組患者的尿α1-MG、NAG、NAG/UCr水平較HBV DNA陰性組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表5)。

表5 HBV DNA陽性與HBV DNA陰性慢性HBV感染相關(guān)肝病患者腎功能指標(biāo)比較

2.6 合并肝硬化與非肝硬化的慢性HBV感染相關(guān)肝病患者腎功能指標(biāo)比較 共有85例患者納入分析，非肝硬化患者47例，男29例，女18例，年齡(49.24±14.72)歲；肝硬化患者38例，男29例，女9例，年齡(51.35±9.28)歲，兩組患者性別，年齡，病史，肝癌、高血壓、糖尿病發(fā)生率，NUC治療率，用藥種類，用藥療程，HBeAg、HBV DNA陽性率相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；肝功能指標(biāo)AST、ALP、GGT、TBil水平肝硬化組高于非肝硬化組，Alb水平肝硬化組低于非肝硬化組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，ALT水平兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。肝硬化組患者尿NAG、NAG/UCr水平較非肝硬化組明顯升高(P值均<0.05)(表6)。

表6 合并肝硬化與非肝硬化慢性HBV感染相關(guān)肝病患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.7 慢性HBV感染相關(guān)肝病患者α1-MG、NAG/UCr與eGFR異常情況比較 α1-MG異?；颊哒急扰ceGFR異常占比相比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.178，P=0.007)；α1-MG聯(lián)合NAG/UCr檢測異常占比與eGFR異常占比相比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.049，P=0.005)。經(jīng)McNemar檢驗分析，α1-MG聯(lián)合NAG/UCr檢測與eGFR檢測優(yōu)劣性比較,二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.015)，提示聯(lián)合檢測更具優(yōu)勢(表7)。

表7 慢性HBV感染相關(guān)肝病患者α1-MG、NAG/UCr與eGFR異常情況比較

2.8 各影響因素與α1-MG、NAG/UCr的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析示患者年齡、合并肝癌、腹水、HBeAg陽性、HBV DNA陽性、GGT與α1-MG呈正相關(guān)，用藥與α1-MG呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)?；颊吣挲g、合并肝癌、肝硬化、食管胃底靜脈曲張、脾大、腹水、水腫、Child評分、FIB-4、HBV DNA陽性、ALT、AST、ALP、GGT、TBil與NAG/UCr呈正相關(guān)，Alb與NAG/UCr呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表8)。

表8 各影響因素與α1-MG、NAG/UCr的相關(guān)性分析

2.9 各相關(guān)因素與α1-MG的多元線性回歸分析 以α1-MG為因變量，將上述單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(年齡、是否用藥、HBeAg、HBV DNA、肝癌、合并腹水、GGT)作為自變量納入方程，進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示年齡、HBeAg陽性、合并肝癌是α1-MG升高的獨立危險因素(P值均<0.05)(表9)。

表9 各相關(guān)因素與α1-MG的多元線性回歸分析

2.10 各相關(guān)因素與NAG/UCr的多元線性回歸分析 以NAG/UCr為因變量，將上述單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(年齡、肝癌、肝硬化、食管胃底靜脈曲張、脾大、FIB-4、水腫、腹水、Child評分、HBV DNA、ALT、AST、ALP、GGT、Alb、TBil)作為自變量納入方程，進行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示FIB-4值升高、合并腹水、食管胃底靜脈曲張、HBV DNA陽性、高TBil是NAG/UCr升高的獨立危險因素(P值均<0.05)(表10)。

表10 各相關(guān)因素與NAG/UCr的多元線性回歸分析

3 討論

慢性HBV相關(guān)肝病患者腎功能損傷發(fā)生率較高，多種機制均可導(dǎo)致患者的腎功能受損。目前，慢性HBV相關(guān)肝病患者呈現(xiàn)老齡化，隨著年齡的增長，腎功能逐漸衰退，eGFR呈下降趨勢，40歲以后，年齡每增長10歲，eGFR下降近10 mL·min-1·1.73 m-2。高齡患者合并的高血壓、糖尿病控制不佳也可增加腎損傷風(fēng)險。HBV難以完全清除，可導(dǎo)致慢性乙型肝炎相關(guān)性腎炎，通過HBV免疫復(fù)合物沉積介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，以及HBV病毒基因X編碼蛋白、Toll樣受體4、Notch1信號通路介導(dǎo)的腎小管損傷導(dǎo)致腎功能受損[3-6]。肝硬化失代償期患者有效循環(huán)血量減少，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，腎血管收縮，同時由于腹水等原因使腎臟受壓，腎血流量明顯減少，導(dǎo)致腎功能受損。此外，部分NUC抗病毒藥物具有明顯的腎小管毒性作用，長期使用可蓄積在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)，損傷腎小管上皮細(xì)胞的mtDNA，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)運蛋白及線粒體改變或凋亡，使腎小管重吸收功能障礙[7]。

目前臨床上常用血肌酐、eGFR來監(jiān)測慢性HBV相關(guān)肝病患者的腎損傷，但血肌酐水平易受到性別、年齡、體質(zhì)量、種族和體型等影響；而eGFR的計算臨床上多是通過腎病流行病學(xué)協(xié)作組肌酐公式(即CKD-EPI 公式)等推算出，有研究[8]指出這些基于肌酐的eGFR估算公式均容易高估eGFR。并且在早期腎小管損傷時，腎臟代償能力強，癥狀并不明顯，血肌酐、eGFR可無明顯變化。因此，僅通過血肌酐、eGFR評價早期腎小管輕微損傷可能并不敏感，在監(jiān)測患者早期腎損傷時存在一定的滯后性。

α1-MG是一種由肝臟和淋巴組織分泌的小分子蛋白，能自由通過腎小球濾過膜，絕大部分通過腎小管重吸收，由于該蛋白產(chǎn)生恒定，且測定幾乎不受尿液pH波動的影響，在腎小管損傷時，早期尿液中小分子蛋白α1-MG就可增加[9]，因此被認(rèn)為是較特異的腎功能損傷指標(biāo)。NAG是一種特異存在于腎小管上皮細(xì)胞的酸性水解酶，在腎臟中含量相對穩(wěn)定，在腎小管的近曲小管內(nèi)含量最豐富，當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞受損時，細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜破裂，大量NAG釋放入血，因此NAG對于腎小管的損傷具有很高的敏感性和特異性。NAG/UCr排除了性別、年齡等因素影響，能更真實準(zhǔn)確的反映腎小管功能[10-11]。

本研究中，HBeAg陽性組較HBeAg陰性組患者的尿α1-MG水平明顯升高；HBV DNA陽性組較HBV DNA陰性組患者的尿α1-MG、NAG、NAG/UCr水平明顯升高，經(jīng)NUC抗病毒治療組患者較未治療組尿α1-MG水平明顯降低，提示病毒復(fù)制活躍、病毒免疫復(fù)合物存在時HBV相關(guān)肝病患者腎小管損傷風(fēng)險增加，盡早的抗病毒治療促使HBeAg、HBV DNA轉(zhuǎn)陰，有助于保護患者的腎功能。本研究中經(jīng)ETV治療組與TDF治療組患者腎功能無明顯差異，而一項回顧性研究[12]指出，在使用阿德福韋治療27個月后，10.5%的患者eGFR較基線水平下降了20%?？赡芘c本研究中抗病毒時間較短有關(guān)，在一定療程內(nèi)使用某些核苷(酸)抗病毒治療對患者的腎功能是安全的，但長期應(yīng)用可能會繼發(fā)腎功能損傷。肝硬化組患者的尿NAG、NAG/UCr水平較非肝硬化組明顯升高，可能與肝硬化患者肝功能失代償，大量腹水產(chǎn)生，有效體循環(huán)血量減少，腎血流量減少加重了腎損傷有關(guān)。對本研究中所有患者eGFR、尿α1-MG、NAG/UCr異常率的比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測α1-MG、NAG/UCr可在eGFR尚處于正常范圍內(nèi)的腎損傷早期提示異常。高齡、HBeAg陽性、合并肝癌是α1-MG升高的獨立危險因素，F(xiàn)IB-4值升高、合并腹水、食管胃底靜脈曲張、HBV DNA陽性、高TBil是NAG/UCr升高的獨立危險因素。

綜上所述，慢性HBV相關(guān)肝病患者的腎損傷可能發(fā)生在病毒復(fù)制活躍期、肝硬化失代償期、肝功能惡化，以及高齡的患者中，應(yīng)注意監(jiān)測這類患者的腎小管功能指標(biāo)；適當(dāng)療程的NUC抗病毒治療可以緩解HBV對腎功能的損傷，但長期使用NUC會增加腎小管損傷風(fēng)險；當(dāng)患者選擇制定抗病毒治療方案時，如果已提示存在腎功能損傷，則應(yīng)選擇腎毒性小的NUC，如ETV、拉米夫定、富馬酸丙酚替諾福韋。聯(lián)合檢測尿α1-MG、NAG/UCr能在腎小管功能損傷早期提示異常，這為慢性HBV相關(guān)性肝病患者提供了更合理、有效的腎功能監(jiān)測方案。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張靜怡負(fù)責(zé)課題設(shè)計，數(shù)據(jù)收集，資料分析，擬定寫作思路，撰寫論文；楊嫻、楊文霞參與收集數(shù)據(jù)及分析；唐映梅負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。