朱 晶, 高沿航
《臨床肝膽病雜志》編輯部, 吉林大學第一醫(yī)院感染病中心肝病科, 長春 130021
原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病,其發(fā)病機制尚未完全闡明。環(huán)境因素引發(fā)的免疫功能失調(diào)可能對遺傳易感宿主的小葉間膽管產(chǎn)生自身免疫反應。PBC常見于中年女性,可表現(xiàn)為疲勞和瘙癢,或ALP/GGT無癥狀升高。病理特征為進行性、非化膿性、破壞性肝內(nèi)膽管炎,最終可形成肝硬化??咕€粒體抗體(AMA),尤其是其M2亞型(AMA-M2),對PBC診斷具有高度敏感性和特異性。目前,熊去氧膽酸(UDCA)是治療該疾病的一線方案。 隨著這一疾病在亞太地區(qū)流行率的不斷上升,亞太肝病學會組織相關領域?qū)<抑贫伺R床實踐指導意見,于2022年2月在線發(fā)表于HepatologyInternational[1]。為讓我國各級醫(yī)療機構(gòu)相關專業(yè)人員更加及時便捷地了解這一指導性文件的具體內(nèi)容,現(xiàn)將推薦意見簡介如下。
本指南中的循證醫(yī)學證據(jù)等級評估參照GRADE分級的指導原則,將證據(jù)質(zhì)量分為高(Ⅰ)、中(Ⅱ)、低(Ⅲ)和極低(Ⅳ)4個水平,將推薦意見分為強推薦(1)和弱推薦(2)2 種。
推薦意見1:PBC的診斷需滿足以下兩條或全部三條標準。(1)膽汁淤積的生化證據(jù):主要為ALP和GGT的升高,影像學能夠排除肝外膽道梗阻;(2)AMA陽性或出現(xiàn)其他PBC-特異性抗核抗體,包括抗sp100或抗gp210;(3)組織學呈現(xiàn)非化膿性、破壞性小葉間膽管炎。(Ⅰ,1)
推薦意見2:吸煙、飲酒和肥胖損害人類健康,應鼓勵PBC患者積極戒煙、停止飲酒并保持理想的體質(zhì)量。(Ⅲ, 2)
推薦意見3:所有PBC患者的標準治療方案為口服UDCA(13~15 mg·kg-1·d-1),應堅持長期用藥,并對患者的治療依從性進行監(jiān)察和提醒。(Ⅰ,1)
推薦意見4:建議對全部服用UDCA治療的PBC患者在治療后6個月(Ⅲ,1)或12個月(Ⅱ,1)評估治療應答情況。
推薦意見5:對非肝硬化或Child-Pugh-Turcotte A級的肝硬化PBC患者,如UDCA治療出現(xiàn)不完全應答,可加用奧貝膽酸(OCA)(初始劑量為5 mg/d,如耐受良好,6個月后增加至10 mg/d);對UDCA耐受不良的患者,可行OCA單藥治療。治療前,應與患者詳細溝通OCA使用的潛在風險和副作用,并進行充分評估及治療監(jiān)測。(Ⅰ,1)
推薦意見6:對UDCA單藥治療不完全應答的PBC患者,可在UDCA基礎上加用苯扎貝特(400 mg/d)或非諾貝特(200 mg/d)。應密切監(jiān)測此類聯(lián)合治療的不良事件,尤其對已發(fā)生肝硬化的PBC患者。(Ⅰ,1)
推薦意見7:對UDCA應答不佳的非肝硬化PBC患者,布地奈德(6~9 mg/d)可能成為聯(lián)合治療的用藥選擇。(Ⅱ,2)
推薦意見8:消膽胺(4~16 g/d)是治療瘙癢的一線藥物。為避免干擾其吸收,服用前至少1 h或服用后4~6 h可再服用包括UDCA在內(nèi)的其他藥物。(Ⅱ,2)
推薦意見9:利福平(150~300 mg,2次/d)可作為瘙癢的二線治療,應用期間密切監(jiān)測其副作用。(Ⅱ,2)
推薦意見10:所有PBC患者均應評估血清維生素D水平。(Ⅱ,2)
推薦意見11:所有PBC患者,尤其是絕經(jīng)后女性,均應評估骨質(zhì)疏松是否存在及存在的程度。(Ⅲ,2)
推薦意見12:PBC患者應保證膳食中攝入足夠的鈣(1000~1500 mg/d)和維生素D(1000 IU/d),或按需補充。(Ⅲ,2)
推薦意見13:并發(fā)骨質(zhì)疏松的PBC患者可考慮應用雙膦酸鹽(阿侖膦酸鈉70 mg/周或伊班膦酸鈉150 mg/月等)。伴有胃食管靜脈曲張患者應慎重使用雙膦酸鹽,所有使用者均應監(jiān)測其副作用。(Ⅲ,2)
推薦意見14:在亞太地區(qū),地諾單抗治療PBC骨質(zhì)疏松患者的數(shù)據(jù)非常有限,目前尚不能對此提出明確建議。(Ⅲ,2)
推薦意見15:暫無專門用于治療疲勞的藥物??赏ㄟ^治療PBC并發(fā)的疾病如貧血、肝外自身免疫性疾病、睡眠障礙及抑郁等改善患者疲勞狀態(tài)。(Ⅲ,2)
推薦意見16:對于具有門靜脈高壓特征(如脾腫大、血小板減少等)的患者,應篩查是否存在胃食管靜脈曲張。(Ⅱ,2)
推薦意見17:強烈建議對男性、疾病終末期階段以及對UDCA無應答的PBC患者密切監(jiān)測肝細胞癌的發(fā)展情況。(Ⅱ,2)
推薦意見18:對失代償性肝硬化、MELD評分≥15、Mayo風險評分>7.8或嚴重、頑固性瘙癢的患者,應考慮進行肝移植。(Ⅱ,1)
推薦意見19:移植后給予UDCA治療對改善肝功能以及預防PBC復發(fā)安全有效。(Ⅱ,1)
推薦意見20:如能滿足以下三條標準中的兩條,可診斷具有自身免疫性肝炎特征的PBC。(1)肝組織學呈現(xiàn)中/重度界面肝炎(必備條件);(2)血清ALT/AST>5倍正常值上限(5×ULN);(3)IgG水平>1.3×ULN或抗平滑肌抗體(ASMA)陽性。(Ⅲ,2)
推薦意見21:對明確診斷為具有自身免疫性肝炎特征的PBC患者,免疫抑制劑(包括皮質(zhì)類固醇聯(lián)合或不聯(lián)合硫唑嘌呤或麥考酚酸嗎乙酯)可作為UDCA的附加治療,或初始即與UDCA進行聯(lián)合治療。(Ⅲ,2)
推薦意見22:對不明原因的膽汁淤積性肝損傷且AMA、抗gp210或抗sp100均為陰性的患者,應進行肝活檢以明確PBC診斷。(Ⅲ,2)
推薦意見23:單純AMA陽性不適合用于PBC診斷。血清肝生化學正常的AMA陽性患者,應每年對肝臟生化進行動態(tài)監(jiān)測及重新評估。對某些特定人群(如IgM升高、高滴度AMA或ALP接近ULN的患者),可考慮進行肝活檢以識別處于臨床前期的PBC。(Ⅲ,2)
推薦意見24:對處在育齡期有生育要求的PBC患者,可建議其妊娠;如已發(fā)展為肝硬化階段,應充分告知可能出現(xiàn)的母胎并發(fā)癥。(Ⅲ,2)
推薦意見25:盡管有關孕期和哺乳期UDCA治療數(shù)據(jù)不夠充分,在專業(yè)醫(yī)生指導下,可考慮繼續(xù)服用UDCA。(Ⅲ,2)
利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明:朱晶負責翻譯;高沿航負責審校。