曾瑩吟 翁蔚宗 蔡鐵良 林志瓊 劉珊珊 鄧小明

1陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院）麻醉科，廈門 361000；2海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433

肱骨髁上部位作為皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的交界處，在結(jié)構(gòu)上較為薄弱，10歲以下肱骨髁上骨折是兒童骨折中最常見的類型之一，尤其常見于3～10歲年齡段，占兒童肘關(guān)節(jié)損傷的1/3～1/2［1-3］。兒童肱骨髁上骨折根據(jù)Grand分型可分為3型：I～Ⅱ型為無移位或者輕微移位且一側(cè)肱骨髁皮質(zhì)有連接的骨折，通過手法復(fù)位以及石膏外固定可達(dá)到較理想的療效；Ⅲ型為明顯移位的骨折，雖然該類型骨折目前共識建議主要通過手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療，但此型骨折若不及時進(jìn)行復(fù)位及固定易因骨折端壓迫造成血管神經(jīng)損傷，出血水腫繼而出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合征及缺血攣縮等并發(fā)癥，影響預(yù)后效果。因此，及時骨折復(fù)位是保證血管、神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)防骨筋膜室綜合征的關(guān)鍵［1-3］。然而年幼兒童依從性通常較差，對疼痛敏感，加之在醫(yī)療環(huán)境中易產(chǎn)生畏懼心理，所以在急診骨折早期手法復(fù)位中醫(yī)務(wù)人員常因兒童哭鬧、不配合等情況導(dǎo)致難以實施有效手法復(fù)位［2-5］。如何在急診條件下為患兒的手法復(fù)位提供安全有效的無痛操作環(huán)境是臨床急需解決的問題。陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院麻醉科從2015年開始在臨床中采用組合式吸入麻醉誘導(dǎo) 裝 置（combined inhalation anesthesia induction device，CIAID），并成功申請國家專利（專利號201520078850.3），近年來成功運(yùn)用于患兒入手術(shù)室困難［6-7］。本研究探討CIAID對手術(shù)室外急診兒童骨折手法復(fù)位的應(yīng)用效果。

資料與方法

1、一般資料

本研究經(jīng)陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象家屬術(shù)前同意并簽署麻醉知情同意書。選取2015年7月至2020年5月于陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院急診科需行手法復(fù)位的急診肱骨髁上骨折患兒81例進(jìn)行對照試驗，其中男48例、女33例，年齡2～5（3.24±1.71）歲，體質(zhì)量11～17（14.30±2.56）kg。

病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴兒童肱骨髁上骨折Grand I～Ⅲ型，其中納入病例中肱骨髁上骨折I～Ⅱ型72例，為無移位或輕度移位的骨折，可選擇手法復(fù)位石膏外固定為最終治療方案，Ⅲ型肱骨髁上骨折9例，為完全移位骨折，無并發(fā)血管神經(jīng)損傷，需要在急診科進(jìn)行手法復(fù)位及石膏臨時固定并收住院行手術(shù)內(nèi)固定治療；⑵納入病例美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）I～Ⅱ級，無心肺功能障礙，無心腦血管疾病、藥物過敏史、肝腎功能障礙、精神病史、近期感冒發(fā)燒病史等。將其分為CIAI組以及對照組。CIAI組42例，年齡2～5（3.15±1.87）歲，體質(zhì)量11～16（14.15±2.67）kg，采用CIAI裝置吸入七氟醚（SEVOFRANE，250 ml/瓶，JX20140335）2～5 ml/次。對照組39例，年齡2～5（3.31±1.64）歲，體質(zhì)量11～17（14.37±2.49）kg，靜 脈 注 射 丙 泊 酚（Fresenius Kabi AB，20 ml∶200 mg，JX20160414）3～4 mg/kg。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、骨折程度等具有可比性（均P>0.05）。

2、組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置［6-7］

CIAID主要組成部件名稱：便攜呼吸機(jī)o-two，封堵件，簡易呼吸球囊，輸氧連接管，一次性醫(yī)用咬嘴式霧化器，5 ml注射器、20號注射針頭，延長管，T型管，面罩。裝置結(jié)構(gòu)主要分為給藥裝置以及輔助呼吸裝置。⑴給藥裝置：面罩尾部連接T型管的接頭以及封堵件、延長管、一次性霧化杯、20號注射針頭、5 ml注射器、輸氧連接管。以上裝置依次連接并連接至便攜式呼吸機(jī)（圖1）。⑵輔助呼吸裝置：面罩依次連接簡易呼吸球囊和便攜呼吸機(jī)（圖2）。在使用時將輔助呼吸裝置依次接T型管和給藥裝置構(gòu)成CIAID（圖3）。

圖1 給藥裝置

圖2 輔助呼吸裝置

圖3 組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置示意圖

3、麻醉方法

所有患兒行手法復(fù)位麻醉前詳細(xì)詢問父母最后一次進(jìn)食飲水情況，確?；純航? h未進(jìn)食、近2 h未飲水；于麻醉開始前預(yù)先半小時開放靜脈通道，采用東莨菪堿0.015 mg/kg靜脈滴注，用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）。

CIAI組采用組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置，先調(diào)節(jié)氧流量4 L/min，經(jīng)5 ml注射器頭將七氟醚2 ml注入霧化杯內(nèi)，液態(tài)七氟醚會在壓縮氧氣的作用下形成七氟醚-氧氣混合氣體。而后將面罩置于患兒口鼻，通過檢測睫毛反射以及疼痛刺激判斷麻醉起效時間，在確定進(jìn)入麻醉狀態(tài)后注意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)氧流量至3 L/min，并適時行骨折手法復(fù)位。手法復(fù)位結(jié)束前3 min將給藥裝置撤除，同時吸入純氧。若手法復(fù)位過程中發(fā)生體動、皺眉等情況，觀察組及時追加七氟醚2 ml/次。血氧飽和度（SpO2）<95%時，觀察組立即移去給藥裝置并用輔助呼吸裝置加壓給氧，必要時給予面罩加壓給氧。MAP超過或低于基礎(chǔ)MAP的25%給予對癥處理；若HR<70次/min則給予阿托品0.01 mg/kg。

對照組靜脈注射丙泊酚3～4 mg/kg，待患兒睫毛反射消失、對疼痛刺激無反應(yīng)后開始手法復(fù)位。若手法復(fù)位過程中發(fā)生體動、皺眉等情況，追加丙泊酚1 mg/kg。當(dāng)SpO2<95%時，在移去給藥裝置時采用輔助呼吸裝置加壓給氧；必要時給予面罩加壓給氧。MAP超過或低于基礎(chǔ)MAP的25%時給予對癥處理；HR<70次/min給予阿托品0.01 mg/kg。

4、觀察指標(biāo)

分別觀察并記錄兩組在麻醉期間［手法復(fù)位前（T1）、手法復(fù)位時（T2）、患兒蘇醒時（T3）］的MAP、HR、SpO2。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：1分，不安靜，煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡，可聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分，睡眠狀態(tài)，對較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不行。根據(jù)兒童疼痛行為量表（FLACC）評分標(biāo)準(zhǔn)，對患兒疼痛程度進(jìn)行評分：0分，放松，舒服；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛，7～10分：重度疼痛。記錄兩組入睡與蘇醒時間，以及復(fù)位過程中體動、不良反應(yīng)等情況。呼吸抑制標(biāo)準(zhǔn)為潮氣量<5 ml/kg，呼吸頻率<8次/min，SpO2<94%，呼 吸 暫 ?！?5 s。低 氧 血 癥：SpO2<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或SpO2<90%。

5、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1、CIAI組與對照組在手法復(fù)位前后MAP、HR、SpO2等指標(biāo)比較

Tl時，兩組MAP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。與對照組相比，CIAI組T2、T3時MAP、HR、SpO2波動較?。ň鵓<0.05），表明較之靜脈注射的麻醉方式，患者手法復(fù)位前采用CIAID可以使其SpO2、MAP、HR波動更小，更平穩(wěn)。因為CIAID簡單，使用便捷，不需要通過靜脈穿刺，可以減少急診骨折患兒的哭鬧恐慌情緒與不合作行為，使患兒更快進(jìn)入麻醉狀態(tài)，更有利于麻醉時患兒生命體征的平穩(wěn)，也為手法復(fù)位時提供了良好的麻醉效果。見表1。

表1 兩組肱骨髁上骨折患兒手法復(fù)位前后MAP、HR、SpO2比較（±s）

表1 兩組肱骨髁上骨折患兒手法復(fù)位前后MAP、HR、SpO2比較（±s）

注：CIAI組在行手法復(fù)位前采用CIAI裝置吸入七氟醚2～5 ml/次，對照組則采用傳統(tǒng)靜脈注射丙泊酚3～4 mg/kg。CIAI為組合式吸入麻醉誘導(dǎo)，MAP為平均動脈壓，HR為心率，SpO2為血氧飽和度，T1為手法復(fù)位前，T2為手法復(fù)位時，T3為患兒蘇醒時。與對照組同時點(diǎn)比較，a P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa

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2、復(fù)位前后Ramsay、FLACC評分比較

兩組患兒手法復(fù)位前后Ramsay、FLACC評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），提示CIAID吸入七氟醚的麻醉方式也具備與傳統(tǒng)靜脈滴注丙泊酚一樣的滿意的鎮(zhèn)痛效果。見表2。

表2 兩組肱骨髁上骨折患兒手法復(fù)位前后Ramsay、FLACC評分比較（分，±s）

表2 兩組肱骨髁上骨折患兒手法復(fù)位前后Ramsay、FLACC評分比較（分，±s）

注：CIAI組在行手法復(fù)位前采用CIAI裝置吸入七氟醚2～5 ml/次，對照組則采用傳統(tǒng)靜脈注射丙泊酚3～4 mg/kg。CIAI為組合式吸入麻醉誘導(dǎo)，Ramsay評分指的是鎮(zhèn)靜評分，F(xiàn)LAC為兒童疼痛行為量表，T1為手法復(fù)位前，T2為手法復(fù)位時，T3為患兒蘇醒時

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3、兩組入睡時間與蘇醒時間比較

CIAI組入睡時間、蘇醒時間分別為（38.2±10.3）s、（5.8±1.9）min，對照組分別為（24.2±4.5）s、（20.1±4.5）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。由此可見，CIAI組的麻醉時間較短，更有利于急診手術(shù)的流通。

4、不良反應(yīng)

在圍術(shù)期的不良反應(yīng)方面，CIAI組總不良反應(yīng)總發(fā)生率為14.28%，其中術(shù)間發(fā)生躁動3例、惡心嘔吐2例、低氧血癥0例、喉痙攣1例、口腔分泌物增多1例；對照組總不良反應(yīng)發(fā)生率為76.92%，其中術(shù)間發(fā)生躁動16例、惡心嘔吐2例、低氧血癥1例、分泌物增多7例、喉痙攣2例。CIAI組與對照組躁動、口腔分泌物增多發(fā)生率及總不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。由此可見：CIAI組在手法復(fù)位時采用CIAID吸入七氟醚，降低了患兒的躁動與惡心嘔吐等不良反應(yīng)，減輕了手法復(fù)位期間的麻醉風(fēng)險與臨床麻醉的影響效應(yīng)，更有利于手法復(fù)位的順利實施。

討 論

兒童肱骨髁上骨折手法復(fù)位時的操作疼痛并不與骨折程度呈正相關(guān)。多數(shù)來急診科就診的骨折患兒除了要面對骨折所帶來的疼痛，還有面對“令人恐懼”的醫(yī)院環(huán)境，尤其在手法復(fù)位前，患兒與父母分離并進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時，患兒常出現(xiàn)焦慮躁動情緒與不合作行為［1-3，8-11］。然而，兒童肱骨髁上骨折手法復(fù)位以及石膏外固定是需要在一定程度的鎮(zhèn)靜狀態(tài)下完成的［2］。因此，給予急診骨折患兒一個舒適的麻醉方式顯得尤為重要。另外，兒童麻醉由于兒童呼吸道解剖和生理功能的特殊性，使其應(yīng)用方式受限。兒童呼吸道與成人存在較大差異，兒童頭大頸短，容易發(fā)生上呼吸道梗阻，聲門高且舌體肥大，喉部組織疏松容易導(dǎo)致困難插管和聲門水腫，氣道損傷形成的瘢痕易帶來氣道狹窄的風(fēng)險［8，12-16］。兒童心肺發(fā)育不完善，耐受缺氧的時間短；在短小手術(shù)特別是只需要鎮(zhèn)靜的手術(shù)操作中，需要權(quán)衡插管帶來的風(fēng)險［15］。除此之外，少量的口腔分泌物即可影響氣道的安全，而小兒腺體分泌旺盛，分泌物易刺激咽喉致喉痙攣和上呼吸道梗阻的形成［13，17-18］。本研究采用CIAI裝置吸入少量七氟醚，其結(jié)構(gòu)簡單，操作便捷，誘導(dǎo)迅速，使患兒有機(jī)會在家屬陪伴下完成麻醉誘導(dǎo)，進(jìn)而減少了兒童因恐懼哭鬧而產(chǎn)生的氣道分泌物，提高了圍術(shù)期患兒在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下氣道的安全性。

兒童麻醉采用靜脈注射丙泊酚。丙泊酚是一種起效迅速的短效全身靜脈麻醉藥，多應(yīng)用于小兒體表短小手術(shù)［12，19-20］；但因其興奮大腦迷走神經(jīng)和抑制交感神經(jīng)，心率減慢和低血壓，使用后有短暫的呼吸暫停、低血壓、低心率等不良反應(yīng)，其在兒童臨床的應(yīng)用受到了限制［21-23］。本研究采用CIAID吸入七氟醚，成功地完成了手術(shù)室外急診兒童肱骨髁上骨折手法復(fù)位。七氟醚是國內(nèi)近年來常用的吸入麻醉藥物，其分子量200，沸點(diǎn)58.5℃，血?dú)夥植枷禂?shù)為0.69（較其他吸入麻醉藥物，血?dú)夥植枷禂?shù)低）［12，19，22-23］。七氟醚麻醉起效快，誘導(dǎo)作用迅速平穩(wěn)，蘇醒時間短、不刺激氣道、很少有興奮現(xiàn)象，鎮(zhèn)痛效果好，更適用于于小兒吸入誘導(dǎo)［4，24-25］。有研究在小兒麻醉誘導(dǎo)中使用了8%的七氟醚，患兒未出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，血壓、心率下降也在正常的控制范圍內(nèi)。在麻醉誘導(dǎo)中，七氟醚具有良好的耐受性，很少引起患兒出現(xiàn)精神癥狀［26］。此外，本研究結(jié)果表明，急診骨折患兒采用CIAID吸入七氟醚時，生命體征平穩(wěn)，并未增加不良反應(yīng)情況。其中，CIAI組在麻醉誘導(dǎo)時，初次吸入2 ml七氟醚及圍術(shù)期中追加麻醉藥物過程中的患兒均未發(fā)生呼吸抑制。兩組患兒手法復(fù)位前后Ramsay、FLACC評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。與靜脈注射丙泊酚相比，CIAID吸入七氟醚的麻醉方式也具備與丙泊酚無明顯差異的鎮(zhèn)痛效果，且圍術(shù)期患兒生命體征更為平穩(wěn)，總不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

手術(shù)室外急診兒童肱骨髁上骨折手法復(fù)位時采用CIAID吸入七氟醚，具有更好的臨床效果。CIAID是吸入麻醉、輔助呼吸以及吸氧三者的結(jié)合設(shè)備，具有組裝使用便捷、簡單便攜等特點(diǎn)。首先，該裝置在進(jìn)行吸入麻醉時，可將少量七氟醚快速作用于靶部位發(fā)揮麻醉效應(yīng)且不良反應(yīng)少。這些特點(diǎn)使得該裝置在脫離大型麻醉設(shè)備的手術(shù)室外急診手術(shù)中，可以更加便捷、安全、舒適地幫助患兒完成麻

醉吸入，保持患兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)，也保留了患兒自主呼吸，更有利于診療操作的實施。手術(shù)室外急診手術(shù)的順利進(jìn)行在一定程度上減輕了部分骨科手術(shù)室的負(fù)擔(dān)。尤其在手術(shù)體量過大的大型三甲醫(yī)院里，手術(shù)室外急診手術(shù)率提高的同時也提升了患者周轉(zhuǎn)率。同時，這也方便了沒有麻醉誘導(dǎo)間的醫(yī)院。其次，該裝置用量少，見效快，費(fèi)用低，幫助患兒家長陪伴孩子舒適地進(jìn)行麻醉，這真正實現(xiàn)了人性化醫(yī)療。最后，CIAID在運(yùn)用過程中具有更人性化、更便捷，更安全、用藥量少、藥效快、不良反應(yīng)少、費(fèi)用低等特點(diǎn)，適合臨床運(yùn)用與推廣。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突