朱文華 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院具備公共服務(wù)職能，自身的管理與服務(wù)水平直接影響民生安全問題。但隨著我國(guó)整體醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的深入發(fā)展，公立醫(yī)院成本管理模式的滯后性特征逐漸明顯，成本核算的效率與質(zhì)量停滯不前，不利于醫(yī)院成本管理作用價(jià)值的充分發(fā)揮。還需圍繞成本管理問題，采取各種對(duì)策加速成本管理工作轉(zhuǎn)型升級(jí)，以盡快實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的管理目標(biāo)。

一、公立醫(yī)院成本管理中的問題

（一）成本管理認(rèn)識(shí)片面

受醫(yī)改政策的沖擊，公立醫(yī)院開始實(shí)行單病種病種、DRG、DIP付費(fèi)的改革，公立醫(yī)院對(duì)成本核算工作的重視程度有所提高，但大部分醫(yī)院的成本核算作用，仍停留在填制上級(jí)部門所需報(bào)表以及為分配醫(yī)務(wù)人員績(jī)效提供數(shù)據(jù)參照。這使得成本核算通常以事后核算為主，以科室直接耗費(fèi)資源為主要參考指標(biāo)，導(dǎo)致成本核算工作流于形式，實(shí)質(zhì)作用發(fā)揮受限。在成本事后控制的管理方式中，往往僅關(guān)注成本核算結(jié)果，而非產(chǎn)生成本的業(yè)務(wù)過程，導(dǎo)致業(yè)務(wù)活動(dòng)成本缺乏事前預(yù)測(cè)與事中控制，整體統(tǒng)籌控制力度不足。公立醫(yī)院的資金用途廣泛，涉及藥品、耗材、設(shè)備采購(gòu)、人員經(jīng)費(fèi)支出等方面，這使得公立醫(yī)院的成本管理工作復(fù)雜煩瑣，滲透醫(yī)院的各方面工作。同時(shí)醫(yī)院各科室間存在大量互相合作，相互提供服務(wù)的情況，這也增加了醫(yī)院成本核算的難度。

大部分人員對(duì)成本管理的認(rèn)知片面，甚至存在錯(cuò)誤觀念，認(rèn)為成本管理工作由財(cái)務(wù)部門全權(quán)負(fù)責(zé)，導(dǎo)致業(yè)務(wù)管理部門、臨床一線工作人員控制成本的意識(shí)不強(qiáng)，未將管理意識(shí)融入日常工作中。公立醫(yī)院對(duì)成本管理認(rèn)知片面，導(dǎo)致醫(yī)院成本管理在人員及機(jī)構(gòu)設(shè)置等方面存在明顯不足，會(huì)出現(xiàn)成本預(yù)算編制粗放、成本控制制度缺失及成本考核評(píng)價(jià)機(jī)制不完善等問題。因此，加強(qiáng)和提升成本管理意識(shí)與能力顯得尤為重要。

（二）成本管理體系不健全

首先成本核算工作缺乏全面性與徹底性，無法滿足精細(xì)化管理要求。成本核算是成本管理的基礎(chǔ)，雖然國(guó)家對(duì)醫(yī)院全成本核算方式有明確的規(guī)定，但各醫(yī)院在落地實(shí)施過程中，往往由于財(cái)務(wù)、醫(yī)保、物價(jià)、運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)務(wù)、藥劑、護(hù)理、信息、人事、后勤、設(shè)備、資產(chǎn)、病案統(tǒng)計(jì)等相關(guān)職能部門未能全面徹底履行成本核算各環(huán)節(jié)任務(wù)，從而導(dǎo)致難以獲取業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、所獲業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不全或失真，造成醫(yī)院各級(jí)成本分?jǐn)偼?jiǎn)單地以收入數(shù)為基礎(chǔ)，不夠準(zhǔn)確、精細(xì)。其次是成本分析的作用價(jià)值尚未充分體現(xiàn)。核算工作展開受多種因素影響，核算基礎(chǔ)的不精確導(dǎo)致分析結(jié)果與實(shí)際情況存在較大偏差，更遑論用分析結(jié)果為決策層提供決策建議，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層愈加不重視成本分析工作，成本核算、分析工作也更加難以開展，產(chǎn)生惡性循環(huán)。最后公立醫(yī)院職工的成本控制意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致成本控制制度缺乏可行性；成本控制方法固化、監(jiān)督工作落實(shí)不到位等，導(dǎo)致管控措施效果不理想。除此之外，公立醫(yī)院在成本的內(nèi)部控制方面缺乏有效監(jiān)督，公立醫(yī)院的管理決策層缺乏專業(yè)的財(cái)務(wù)管理知識(shí)，相對(duì)于成本控制，更注重設(shè)備的精度等性能拓展以及服務(wù)量的擴(kuò)大。成本審計(jì)工作也流于形式，甚至未建立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)。

（三）信息化水平低

公立醫(yī)院成本核算軟件仍有待完善。首先在現(xiàn)代科技的發(fā)展帶動(dòng)下，醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程加速，但大部分醫(yī)院對(duì)成本核算軟件的投入使用與功能拓展相對(duì)片面。其次信息化系統(tǒng)間的關(guān)聯(lián)不密切，尚未實(shí)現(xiàn)收費(fèi)管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理、物資材料管理、成本管理等信息資源的共享互通，導(dǎo)致成本信息被低效利用。細(xì)化準(zhǔn)確地收集各類成本核算數(shù)據(jù)是成本管理的基礎(chǔ)，但由于受信息系統(tǒng)碎片化等特征影響，加上各系統(tǒng)中的基礎(chǔ)信息編碼規(guī)則不一致，導(dǎo)致信息系統(tǒng)間的關(guān)聯(lián)性不緊密，尤其是在各類成本數(shù)據(jù)的提取中，碎片化信息系統(tǒng)易出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失或失真等問題，成本核算的準(zhǔn)確性隨之降低。最后成本管理人員的信息技術(shù)水平較低，無法熟練自如地使用各種成本系統(tǒng)，部門間也存在信息孤島等問題，各類成本管理系統(tǒng)的功能開發(fā)淺顯，還需加強(qiáng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代信息技術(shù)與成本管理工作的深入融合。

（四）人才素質(zhì)參差不齊

公立醫(yī)院成本管理工作的專業(yè)性強(qiáng)，但大部分財(cái)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)技能更新緩慢，無法高效利用專業(yè)知識(shí)解決成本管理問題，導(dǎo)致直接與間接成本管理的維度及高度不足，成本核算結(jié)果不受重視，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層無法放心賦能。同時(shí)使成本核算仍停留在初級(jí)階段，只記錄過去所花費(fèi)的費(fèi)用，進(jìn)行基礎(chǔ)的報(bào)表取數(shù)，無法進(jìn)行深入與專業(yè)的成本分析，無法為成本控制獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。醫(yī)院缺乏專業(yè)的成本管理人才會(huì)導(dǎo)致成本管理不到位，管理工作質(zhì)量停滯不前。醫(yī)院普遍存在輕管理與重業(yè)務(wù)的現(xiàn)象，對(duì)成本管理人才的培養(yǎng)教育不重視，甚至存在無專職成本管理人員等情況，不利于財(cái)務(wù)人員的思想與思路創(chuàng)新。成本管理工作往往需要協(xié)調(diào)各方，若財(cái)務(wù)人員與各部門間溝通不順暢，也容易出現(xiàn)責(zé)任推諉等問題。

（五）成本分析層次低

公立醫(yī)院的大部分成本分析工作，僅停留在直接成本報(bào)表層面，拓展力度不足，不具備共享理念，不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的有效收集與加工，導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析不準(zhǔn)確，無法充分挖掘數(shù)據(jù)隱藏的管理問題。如在取消藥品加成后，現(xiàn)有的收費(fèi)管理體系下，醫(yī)院主要通過醫(yī)技科室檢查、化驗(yàn)獲取收益，尚未從成本結(jié)構(gòu)入手分析固定費(fèi)用攤銷與人員、耗材等成本占比的影響。成本控制與分析方法滯后，無法滿足現(xiàn)代化管理需求，這樣不利于實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合。成本管理人員對(duì)DIP付費(fèi)等醫(yī)改所要求的精細(xì)化管理理念，以及全成本核算方式等方法的應(yīng)用不了解，不利于推動(dòng)公立醫(yī)院成本管理工作的轉(zhuǎn)型升級(jí)，無法有效解決核算數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確與核算內(nèi)容不精細(xì)的問題，無法充分反應(yīng)公立醫(yī)院的發(fā)展情況，更不能為領(lǐng)導(dǎo)管理決策提供價(jià)值依據(jù)，保證成本管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

二、公立醫(yī)院成本管理改進(jìn)措施

（一）提高成本管理重要性的認(rèn)識(shí)

公立醫(yī)院是為人民謀福利的公益性事業(yè)單位，通過合理的經(jīng)營(yíng)，提供醫(yī)療服務(wù)，相對(duì)實(shí)現(xiàn)盈利目標(biāo)，公立醫(yī)院更應(yīng)當(dāng)注重社會(huì)責(zé)任的承擔(dān)與社會(huì)效益的提升，應(yīng)以最低成本為社會(huì)提供最優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，做好醫(yī)院成本管理工作。同時(shí)隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)保管理部門基于社會(huì)平均資源消耗水平的付費(fèi)方式也在不斷推出、完善，在同一病種收入相對(duì)控制的前提下，藥品、耗材、醫(yī)技檢查化驗(yàn)都成為醫(yī)院的成本，公立醫(yī)院更應(yīng)向成本管控精細(xì)化轉(zhuǎn)型，全院人員共同參與成本管控，在事前、事中、事后積極主動(dòng)降低成本，提高成本效益。

（二）完善成本管理基礎(chǔ)保障

優(yōu)化成本管理的組織結(jié)構(gòu)，首先要成立由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，總會(huì)計(jì)師或分管財(cái)務(wù)的副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)的成本管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員包括財(cái)務(wù)、醫(yī)保、物價(jià)、運(yùn)營(yíng)管理、醫(yī)務(wù)、藥劑、護(hù)理、信息、人事、后勤、設(shè)備、資產(chǎn)、病案統(tǒng)計(jì)等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人以及部分臨床科室負(fù)責(zé)人。成本管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)審議醫(yī)院成本管理工作方案及相關(guān)制度，明確各部門職責(zé)，協(xié)調(diào)解決成本管理相關(guān)問題，組織開展成本核算，加強(qiáng)成本管控，制訂相匹配的績(jī)效考核方案，提升運(yùn)營(yíng)效率。其次要明確日常承擔(dān)成本管理的職能部門，明確成本核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分別由哪些職能部門審核、提供，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)量大小設(shè)置成本管理崗位。最后醫(yī)院各部門均應(yīng)當(dāng)設(shè)立兼職成本核算員，按照成本核算要求，及時(shí)、完整地報(bào)送本部門成本核算相關(guān)數(shù)據(jù)，并確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，做好本部門成本管理和控制。

（三）完善內(nèi)部控制體系

成本管理的監(jiān)督工作復(fù)雜煩瑣，需要確保各項(xiàng)支出的合法性，因此，要加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)相互制約與發(fā)展。首先要盡快完善內(nèi)部審計(jì)制度，充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的作用價(jià)值。加強(qiáng)對(duì)各經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的監(jiān)督，減少經(jīng)濟(jì)損失。做好內(nèi)部控制工作，完善內(nèi)控體系，實(shí)現(xiàn)成本管理的全方位監(jiān)督。其次要定期展開風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，在風(fēng)險(xiǎn)的導(dǎo)向下，盡快完善內(nèi)部控制體系與事前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，加大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的把控力度。如耗材使用方面，施行標(biāo)桿管理與標(biāo)準(zhǔn)成本管理等綜合管理方式；設(shè)備維護(hù)方面，采取定期與不定期結(jié)合的檢查方式。只有加大內(nèi)部控制管理力度，才能降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)成本的有效控制。再次要加大成本考評(píng)力度，檢驗(yàn)成本管理工作實(shí)績(jī)，采取績(jī)效考核與成本管理相結(jié)合的方式，完善成本績(jī)效考評(píng)制度與成本考核指標(biāo)體系。最后要加大對(duì)成本預(yù)算的約束力度，盡快完善內(nèi)部信息溝通反饋機(jī)制，強(qiáng)化員工的成本節(jié)約意識(shí)，提高成本控制的自覺性，如按月向各醫(yī)療組反饋藥耗占比情況等，切實(shí)發(fā)揮成本管理的作用價(jià)值。最終促進(jìn)公立成本管理體系與制度的健全，為成本控制工作展開提供制度保障。

（四）加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

成本管理人才的職業(yè)素養(yǎng)與工作能力水平，直接影響公立醫(yī)院成本管理的成效。要想加速推動(dòng)成本管理轉(zhuǎn)型升級(jí)，則需加強(qiáng)成本管理的人才隊(duì)伍建設(shè)。首先要優(yōu)化成本管理人員結(jié)構(gòu)，平衡成本管理人員在薪資待遇與工作強(qiáng)度、學(xué)歷及年齡等方面的關(guān)系，充分發(fā)揮員工的自我價(jià)值。其次要加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理人才的選拔，完善引進(jìn)與招聘制度，豐富成本管理人員的工作經(jīng)驗(yàn)，提高創(chuàng)新能力。最后要不斷推動(dòng)公立醫(yī)院成本管理工作的現(xiàn)代化發(fā)展，豐富教育培訓(xùn)的內(nèi)容體系，提高成本管理人員視野，縱向上多學(xué)習(xí)財(cái)政、衛(wèi)健、醫(yī)保等部門制定的政策法規(guī)，以及國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的成本核算方法；橫向上要拓寬成本管理人員視野，貫通了解醫(yī)院預(yù)算管理、財(cái)務(wù)核算、內(nèi)控管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)辦理流程等知識(shí)，以便更好地服務(wù)成本管理工作，夯實(shí)成本管理等方面的專業(yè)知識(shí)技能。

（五）加強(qiáng)成本管理的信息化建設(shè)

搭建信息集成平臺(tái)，加速實(shí)現(xiàn)信息共享。首先要建設(shè)經(jīng)濟(jì)管理信息平臺(tái)與統(tǒng)一的數(shù)據(jù)核算平臺(tái)，確保數(shù)據(jù)的一致性與共享性。做好成本核算系統(tǒng)與收費(fèi)管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理、物資材料管理等系統(tǒng)的整合工作，解決信息孤島的問題，為成本管理工作的展開提供有價(jià)值的數(shù)據(jù)參照。其次要加強(qiáng)建設(shè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)平臺(tái)與數(shù)據(jù)編碼字典，在保障數(shù)據(jù)庫(kù)安全的前提下，平衡各項(xiàng)工作對(duì)數(shù)據(jù)編碼的需求，保證編碼在各系統(tǒng)中能互通使用，促使各部門的管理工作有序進(jìn)行，成本相關(guān)數(shù)據(jù)在同一核算單元（暨院內(nèi)成本核算需要設(shè)定的最小核算部門、科室或醫(yī)療組等單元，下同）進(jìn)行歸集。在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)平臺(tái)上，利用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)與其他工作的連接，做好數(shù)據(jù)系統(tǒng)間的信息交流反饋工作，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性與完整性。最后要加強(qiáng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，讓成本數(shù)據(jù)發(fā)揮最大效益。如成本核算信息系統(tǒng)建設(shè)的方案，通常從數(shù)據(jù)交互管理、基礎(chǔ)應(yīng)用管理、成本核算管理、成本分析決策管理四個(gè)層面進(jìn)行設(shè)計(jì)。在管理應(yīng)用方面，應(yīng)以管理需求的導(dǎo)向下，從實(shí)際運(yùn)營(yíng)科室、業(yè)務(wù)管理部門、財(cái)務(wù)管理部門等不同層面，提供全方位與多角度的經(jīng)營(yíng)分析及管理應(yīng)用。要注意的是，在信息系統(tǒng)建設(shè)的實(shí)踐中，系統(tǒng)落地建設(shè)全程需要全院上下的重視及參與，各科室配合具體流程再造與數(shù)據(jù)收集，確保系統(tǒng)建設(shè)工作順利展開，建設(shè)初期勢(shì)必造成相關(guān)業(yè)務(wù)科室加大工作量。所以務(wù)必讓業(yè)務(wù)科室明白，信息化建設(shè)最終是為了優(yōu)化管理流程與促進(jìn)生產(chǎn)力。成本核算系統(tǒng)收集與產(chǎn)出大量數(shù)據(jù)及分析報(bào)表，需確保各流程再造與各報(bào)表、數(shù)字能夠在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)決策和管理中發(fā)揮效用。

（六）優(yōu)化成本分析方法

公立醫(yī)院要將有限資源整合優(yōu)化與高效利用，這就需靈活運(yùn)用各種現(xiàn)代化的成本管理方法，如傳統(tǒng)成本法與作業(yè)成本法結(jié)合的核算模式，為醫(yī)院的內(nèi)部控制與績(jī)效考評(píng)制度提供成本信息的參照。同時(shí)公立醫(yī)院要建立多維度的成本分析體系，優(yōu)化成本分析方法。公立醫(yī)院應(yīng)建立滿足不同管理層需求的成本分析體系，如：建立院級(jí)成本分析指標(biāo)，滿足院領(lǐng)導(dǎo)決策分析使用；建立內(nèi)科、外科、醫(yī)技、行政片級(jí)成本分析指標(biāo)，滿足院領(lǐng)導(dǎo)決策和科室對(duì)照管理使用；建立科室（核算單元）級(jí)成本分析指標(biāo)，滿足科室自身管理以及績(jī)效考核等需要；建立項(xiàng)目、病種級(jí)成本分析指標(biāo)，滿足醫(yī)院與醫(yī)保管理部門商定價(jià)格等需求。公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)需要對(duì)各成本指標(biāo)選用不同的分析方法，如：對(duì)次均費(fèi)用進(jìn)行趨勢(shì)分析，對(duì)藥耗控制情況進(jìn)修結(jié)構(gòu)分析，對(duì)固定資產(chǎn)投入情況進(jìn)行保本點(diǎn)分析等，挖掘成本控制的潛力，拓展成本管理的途徑。公立醫(yī)院應(yīng)制定完善的成本考核指標(biāo)體系，考核指標(biāo)包括收入成本率、藥耗占比、百元醫(yī)療收入（不含藥品）消耗衛(wèi)生材料、固定成本收益率、可控成本占比增幅、存貨周轉(zhuǎn)率、保本點(diǎn)業(yè)務(wù)等，可縱向與歷史數(shù)據(jù)比，也可以橫向與同類業(yè)務(wù)科室比。讓成本分析結(jié)果應(yīng)得到充分應(yīng)用，不斷強(qiáng)化成本管控能力，切實(shí)解決看病貴與看病難等社會(huì)問題。

（七）加強(qiáng)成本核算結(jié)果導(dǎo)向

醫(yī)院應(yīng)將成本核算結(jié)果與各有關(guān)科室、院領(lǐng)導(dǎo)、上級(jí)部門反饋。首先要多向各成本核算單元反饋該單元成本核算結(jié)果，如總額、各類型支出占比、與往期對(duì)比情況等，形成與成本核算單元一起把控?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量的機(jī)制，聚力提升核算基礎(chǔ)的準(zhǔn)確性。其次要向院內(nèi)決策層反饋，主要反饋異常數(shù)據(jù)以及原因分析、改進(jìn)措施，使其重視成本核算結(jié)果，助推成本核算工作開展。最后要多向行業(yè)主管部門反饋，讓行業(yè)主管部門了解醫(yī)院的真實(shí)情況，以更好地規(guī)范成本核算，強(qiáng)化成本核算的數(shù)據(jù)支撐作用，最終將公立醫(yī)院成本核算結(jié)果作為醫(yī)療服務(wù)定價(jià)以及財(cái)政補(bǔ)助等政策制定依據(jù)。

結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)壓力不斷增大，加強(qiáng)成本管理成了公立醫(yī)院積極應(yīng)對(duì)時(shí)代挑戰(zhàn)的有效途徑。公立醫(yī)院成本管理處于摸索性前進(jìn)階段，仍需要不斷優(yōu)化成本管理方案、豐富成本管控手段與內(nèi)容體系、控制醫(yī)院運(yùn)行成本與費(fèi)用，達(dá)到降本增效、緩解群眾看病貴的目的。