張兆偉

摘? 要：目的? 分析胃上部癌患者分別采用全胃切除術(shù)以及近端胃切除術(shù)治療對其預(yù)后的影響。方法? 選取2017年1月～2018年1月單縣中心醫(yī)院收治的100例符合手術(shù)治療指征的胃上部癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)治療方案分為參照組和試驗組，每組50例。參照組患者行近端胃切除術(shù)，試驗組患者行全胃切除術(shù)，觀察兩組患者手術(shù)治療前后的凝血功能指標(biāo)變化以及營養(yǎng)指標(biāo)變化，同時比較組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后1～3年的生存率。結(jié)果? 凝血功能指標(biāo)方面，術(shù)前、術(shù)后24 h常規(guī)處理后，兩組患者D-二聚體（D-D）、活化部分凝血活酶時間（APTT）以及纖維蛋白原（Fg）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。營養(yǎng)指標(biāo)方面，術(shù)前，兩組患者血紅蛋白、血清總蛋白以及血清白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1年，參照組患者血紅蛋白、血清總蛋白以及血清白蛋白水平均高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組患者腹腔積液發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、腸梗阻發(fā)生率以及切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;參照組患者反流性食管炎發(fā)生率高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后生存率方面，術(shù)后1年，兩組患者生存率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后2年以及術(shù)后3年，參照組患者生存率均明顯低于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 在胃上部癌患者的手術(shù)治療中，全胃切除術(shù)以及近端胃切除術(shù)均不會對患者凝血功能帶來明顯影響，且近期生存率相當(dāng)，但是近端胃切除術(shù)更有利于改善患者術(shù)后機體營養(yǎng)狀況，而全胃切除術(shù)可以進(jìn)一步降低患者反流性食管炎發(fā)生率，更有利于提高患者遠(yuǎn)期生存率。

關(guān)鍵詞：胃上部癌;全胃切除術(shù);近端胃切除術(shù);預(yù)后;生存率

中圖分類號：R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：文章編號：1009-8011（2022）-5-00-03

胃上部癌多發(fā)生在賁門至胃大小彎三分之一連線處，是臨床常見的惡性腫瘤疾病，解剖結(jié)構(gòu)相對隱蔽，患者發(fā)病后初期通常因缺乏典型的臨床癥狀而被忽視，待確診時病情往往已經(jīng)發(fā)展至中晚期，進(jìn)一步增加臨床治療難度[1]。外科手術(shù)是臨床常見的治療方法之一，常見術(shù)式包括全胃切除術(shù)以及近端胃切除術(shù)，然而隨著人們生活水平的不斷提高，其對術(shù)后生存質(zhì)量的重視度也在不斷提高，但是目前臨床對于全胃切除術(shù)以及近端胃切除術(shù)治療效果依舊存在一定爭議[2-3]。為此，本研究選取2017年1月～2018年1月單縣中心醫(yī)院收治的100例符合手術(shù)治療指征的胃上部癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以進(jìn)一步探討全胃切除術(shù)以及近端胃切除術(shù)治療對其預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2017年1月～2018年1月單縣中心醫(yī)院收治的100例符合手術(shù)治療指征的胃上部癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)治療方案分為參照組和試驗組，每組50例。參照組患者中，男27例，女23例;年齡41～76歲，平均年齡（60.35±3.77）歲;癌灶直徑4～10 cm，平均直徑（6.37±1.11）cm;TNM分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期24例;病理分型：黏液狀腺癌17例，管狀腺癌15例，乳頭狀腺癌18例。試驗組患者中，男29例，女21例;年齡40～77歲，平均年齡（60.30±3.79）歲;癌灶直徑4～9 cm，平均直徑（6.34±1.13）cm;TNM分期：Ⅱ期25例，Ⅲ期25例;病理分型：黏液狀腺癌19例，管狀腺癌16例，乳頭狀腺癌15例。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?；颊呔鶎Ρ狙芯恐橥?，本研究經(jīng)單縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪資料齊全;②符合手術(shù)治療指征;③美國醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級;④經(jīng)影像學(xué)、纖維內(nèi)窺鏡等檢查且病理檢查證實為胃上部癌;⑤年齡在18歲以上;⑥臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并麻醉禁忌證者;②妊娠期或哺乳期者;③認(rèn)知障礙者;④既往有腹部手術(shù)治療史者;⑤肝腎等主要臟器合并明顯病變者;⑥腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.3? 方法

參照組患者的手術(shù)方案為近端胃切除術(shù)。手術(shù)體位為平臥位，氣管插管麻醉后于患者腹正中由劍突下至臍下作一切口，長度為2 cm左右，對患者黏膜以及肌肉進(jìn)行逐層分離，對其腹腔內(nèi)部以及胃部腫塊進(jìn)行仔細(xì)探查，離斷賁門上方食管，然后離斷胃部上方1/2，徹底清掃淋巴結(jié)，同時胃部附件等予以全部清除，之后開展賁門成形術(shù)以及食管吻合術(shù)，最后引流管予以常規(guī)留置，將切口進(jìn)行常規(guī)縫合術(shù)畢。

試驗組患者的手術(shù)方案為全胃切除術(shù)。手術(shù)體位為平臥位，氣管插管麻醉后于患者腹正中由劍突下至臍下作一切口，長度為2 cm左右，對患者黏膜以及肌肉進(jìn)行逐層分離，對其腹腔內(nèi)部以及胃部腫塊進(jìn)行仔細(xì)探查，將患者胃周圍淋巴結(jié)進(jìn)行分離后并有效清除，于幽門右側(cè)大概1 cm處和食管下端大概4 cm處分別將十二指腸和食管予以離斷，然后進(jìn)行重建人工胃并且開展Roux-en-Y重建術(shù)，最后引流管予以常規(guī)留置，將切口進(jìn)行常規(guī)縫合術(shù)畢。

1.4? 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后24 h的凝血功能變化。抽取3 mL空腹靜脈血常規(guī)處理，對其D-二聚體（D-D）、活化部分凝血活酶時間（APTT）以及纖維蛋白原（Fg）水平進(jìn)行測定，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法[4]。

觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后1年的營養(yǎng)狀況變化。抽取5 mL空腹靜脈血常規(guī)離心處理，留取血清，檢測指標(biāo)包括血紅蛋白、血清總蛋白以及血清白蛋白。

觀察兩組患者手術(shù)治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥包括反流性食管炎、腹腔積液、吻合口瘺、腸梗阻以及切口感染發(fā)生情況。

觀察兩組患者手術(shù)1年后、手術(shù)2年后以及手術(shù)3年后的生存情況。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗;計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者手術(shù)治療前后凝血功能指標(biāo)比較

凝血功能指標(biāo)方面，術(shù)前以及術(shù)后24 h，兩組患者D-D、APTT以及Fg水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者手術(shù)治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

營養(yǎng)指標(biāo)方面，術(shù)前，兩組患者血紅蛋白、血清總蛋白以及血清白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1年，參照組患者血紅蛋白、血清總蛋白以及血清白蛋白水平均高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組患者腹腔積液發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、腸梗阻發(fā)生率以及切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;參照組患者的反流性食管炎發(fā)生率高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者術(shù)后一年、二年及三年生存率比較

術(shù)后生存率方面，兩組患者術(shù)后一年生存率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;參照組患者術(shù)后二年生存率以及三年生存率均低于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

胃癌作為臨床常見惡性腫瘤疾病之一，按照發(fā)病部位的不同可以分為上、中、下部癌，其中胃上部癌作為惡性程度較高的胃癌疾病，具有較高的淋巴結(jié)、腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險，治療難度大，且其近年來的發(fā)病率在不斷提高，這可能和人們近年來生活習(xí)慣的改變以及飲食結(jié)構(gòu)的改變存在一定關(guān)系[5]。胃上部癌患者保守治療效果普遍欠佳，目前較多研究[6-8]均主張以外科手術(shù)治療來完全清除病灶，提高治療效果及患者遠(yuǎn)期生存率，但是采用何種手術(shù)治療方案目前臨床還沒有達(dá)成共識。徐澤寬等[9]指出，近端胃切除術(shù)不僅有利于降低胃上部癌患者手術(shù)治療風(fēng)險，還可以在更大程度上加快患者消化道功能恢復(fù)。近年來也有學(xué)者[10]指出，近端胃切除術(shù)術(shù)后患者需要嚴(yán)格控制飲食，且術(shù)后容易有燒心以及反酸等情況的發(fā)生，具有一定的二次手術(shù)風(fēng)險。蔣強[11]指出，全胃切除術(shù)的療效和近端胃切除術(shù)相當(dāng)，但是在遠(yuǎn)期生存率方面，全胃切除術(shù)五年生存率為36.00%，而近端胃切除術(shù)僅為16.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），認(rèn)為全胃切除術(shù)可以在更大程度上提高患者遠(yuǎn)期生存率，但是手術(shù)治療過程需要注意徹底清除淋巴結(jié)。

本研究結(jié)果顯示，凝血功能指標(biāo)方面，術(shù)前以及術(shù)后24 h，兩組患者D-D、APTT以及Fg水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。營養(yǎng)指標(biāo)方面，術(shù)前，兩組患者血紅蛋白、血清總蛋白以及血清白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1年，參照組患者血紅蛋白、血清總蛋白以及血清白蛋白水平均高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示無論是全胃切除術(shù)還是近端胃切除術(shù)治療，均不會對胃上部癌患者凝血功能帶來明顯影響，但近端胃切除術(shù)對患者營養(yǎng)水平影響更小，這可能是由于其沒有將胃全部切除，有利于消化道功能恢復(fù)，因此不會影響患者術(shù)后營養(yǎng)狀況[12-13]。在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組患者腹腔積液發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、腸梗阻發(fā)生率以及切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;參照組患者反流性食管炎發(fā)生率高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。陳亮等[14]也在對57例近端胃癌患者的手術(shù)治療研究中指出，近端胃切除術(shù)治療患者雖然術(shù)后營養(yǎng)狀況良好，但術(shù)后具有較高的反流性食管炎發(fā)生率，而全胃切除術(shù)則可以有效降低患者術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率，和本研究結(jié)果基本一致。在術(shù)后生存率方面，兩組患者術(shù)后一年生存率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;參照組患者術(shù)后二年生存率以及術(shù)后三年生存率均低于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示全胃切除術(shù)以及近端胃切除術(shù)近期生存率相當(dāng)，但是在遠(yuǎn)期生存率方面，全胃切除術(shù)明顯更高，提示全胃切除術(shù)以及近端胃切除術(shù)均有其各自優(yōu)點，臨床需要結(jié)合患者實際情況合理選擇術(shù)式，以為患者帶來最大獲益。

綜上所述，在胃上部癌患者的手術(shù)治療中，全胃切除術(shù)以及近端胃切除術(shù)均不會對患者凝血功能帶來明顯影響，且近期生存率相當(dāng)，但是近端胃切除術(shù)更有利于改善患者術(shù)后機體營養(yǎng)狀況，而全胃切除術(shù)可以進(jìn)一步降低患者反流性食管炎發(fā)生率，更有利于提高患者遠(yuǎn)期生存率。

參考文獻(xiàn)

[1]劉濤，姬樂，白鐵成.體重指數(shù)對腹腔鏡下全胃切除術(shù)治療胃上部癌的預(yù)后影響[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2019，22（5）：402-403.

[2]張威慶，張花花.腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)與開腹胃切除術(shù)+D2清掃術(shù)治療胃上部癌的效果及對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志，2018，24（6）：78-82.

[3]許燕常，李志雄，潘國烽，等.進(jìn)展期胃上部癌患者行腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)環(huán)周清掃術(shù)的安全性及療效分析[J].中國普通外科雜志，2019，28（10）：1205-1211.

[4]馮立中.全胃切除術(shù)和近端胃切除術(shù)治療賁門癌的臨床療效對比[J].實用癌癥雜志，2018，33（3）：430-431.

[5]尉鵬，夏清華，唐學(xué)虎，等.全胃切除與近端胃大部切除對SiewertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌患者近期預(yù)后影響的對照研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2018，27（6）：657-660.

[6]江愛宗，李榮年，姜艷輝，等.根治性全胃切除與近端胃切除術(shù)治療近端進(jìn)展期胃癌的臨床效果比較[J].實用癌癥雜志，2018，33（10）：1627-1630.

[7]林琳，許慶文，徐飛鵬，等.腹腔鏡與開腹全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃在中上部進(jìn)展期胃癌中的分子學(xué)療效及預(yù)后分析[J].癌癥進(jìn)展，2018，16（1）：77-83，91.

[8]張維漢，楊昆，陳心足，等.規(guī)范化外科手術(shù)與多學(xué)科綜合治療對胃癌患者預(yù)后的影響：一項單中心隊列研究報告[J].中華胃腸外科雜志，2020，23（4）：396-404.

[9]徐澤寬，徐皓，李錚.全腹腔鏡近端胃切除術(shù)的適應(yīng)證及消化道重建方式的選擇[J].中國腫瘤臨床，2019，46（1）：12-15.

[10]袁士杰，史征，楊俊馳，等.雙通道重建手術(shù)與全胃切除術(shù)對胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的影響[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2020，41（1）：32-36.

[11]蔣強.不同手術(shù)方式治療彌漫型近端進(jìn)展期胃癌患者的近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2018，35（4）：654-656.

[12]姚增武，張翼飛，姜立新.胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)入路在腹腔鏡下胃上部癌脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2020， 14（3）：208-212.

[13]黨濤平，任少勛，楊栓元，等.食管胃結(jié)合部腺癌患者近端胃切除與全胃切除手術(shù)療效及安全性研究[J].貴州醫(yī)藥，2020，44（3）：381-383.

[14]陳亮，黃建朋，何志軍，等.腹腔鏡全胃切除術(shù)與近端胃切除術(shù)治療近端胃癌的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志，2018，23（5）：340-343.

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