牛紀(jì)保

摘? 要：目的? 探討針對高年齡段膀胱癌合并良性前列腺增生患者采取同期經(jīng)尿道電切術(shù)切除腫瘤組織和前列腺增生組織的臨床效果。方法? 回顧性選取2019年1月～2020年12月莒縣中醫(yī)醫(yī)院收治的80例60歲以上高齡膀胱癌合并良性前列腺增生患者為研究對象，按照手術(shù)方式分為同期組和擇期組，每組40例。擇期組患者采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT），擇期再行前列腺切除術(shù);同期組患者采取同期TURBT與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）。對比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)率等指標(biāo)。結(jié)果? 從臨床手術(shù)指標(biāo)來看，同期組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間均長于擇期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但是兩組患者住院時(shí)間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。從前列腺癥狀（IPSS）評分與生活質(zhì)量量表（QOL）評分來看，術(shù)后同期組患者IPSS評分與QOL評分低于擇期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從并發(fā)癥來看，同期組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于擇期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從腫瘤復(fù)發(fā)率來看，同期組患者復(fù)發(fā)率低于擇期組，且復(fù)發(fā)時(shí)間長于擇期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 同期行膀胱腫瘤合并良性前列腺增生電切術(shù)雖然會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間，但是能夠有效解除下尿路梗阻癥狀，術(shù)后并發(fā)癥更低，膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率更低，該手術(shù)方式更加高效、安全，能夠一次性解決患者的痛苦，并不會(huì)增加住院時(shí)間和治療費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：膀胱癌;良性前列腺增生;同期電切手術(shù)

中圖分類號：R737.14 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：文章編號：1009-8011（2022）-5-00-04

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，大部分發(fā)病于膀胱三角區(qū)、兩側(cè)壁部位。近年來我國膀胱癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，其中95%以上表現(xiàn)為尿路上皮腫瘤[1]。良性前列腺增生是一種多發(fā)于老年人群的泌尿疾病，會(huì)引發(fā)排尿困難，患者發(fā)病后多表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡、夜尿增多、排尿分叉等[2]。20世紀(jì)70年代末，經(jīng)尿道電切手術(shù)逐漸在臨床應(yīng)用，這是一種通過置入內(nèi)腔鏡觀察病灶位置并實(shí)施手術(shù)治療的微創(chuàng)技術(shù)，該手術(shù)操作過程與人體生理狀態(tài)接近，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少，對患者來說痛苦少、恢復(fù)快、預(yù)后佳，備受患者的好評，目前已在我國臨床廣泛應(yīng)用[3]。中老年良性前列腺患者中合并患有膀胱腫瘤的概率也比較高，這是因?yàn)榍傲邢僭錾鷷?huì)導(dǎo)致下尿路梗阻，進(jìn)而增加尿內(nèi)化學(xué)致癌物質(zhì)濃度，使得尿路中有害致癌物質(zhì)無法及時(shí)排除，延長致癌物質(zhì)與尿路上皮細(xì)胞的接觸時(shí)間，進(jìn)而增加膀胱癌的發(fā)病率[5]。本研究主要探討針對高年齡段膀胱癌合并良性前列腺增生患者采取同期經(jīng)尿道電切術(shù)切除腫瘤組織和前列腺增生組織的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性選取2019年1月～2020年12月莒縣中醫(yī)醫(yī)院收治的80例60歲以上高齡膀胱癌合并良性前列腺增生患者為研究對象，按照手術(shù)方式分為同期組和擇期組，每組40例。同期組患者中，年齡60～79歲，平均年齡（67.43±3.65）歲;腫瘤類型：單發(fā)腫瘤28例，多發(fā)腫瘤12例;是否復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)腫瘤8例，首發(fā)腫瘤32例;前列腺1型增大18例，前列腺2型增大12例，前列腺3型增大10例。擇期組患者中，年齡60～78歲，平均年齡（66.76±3.35）歲;腫瘤類型：單發(fā)腫瘤27例，多發(fā)腫瘤13例;是否復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)腫瘤9例，首發(fā)腫瘤31例;前列腺1型增大16例，前列腺2型增大14例，前列腺3型增大10例。兩組患者自訴均存在尿頻、尿急、尿不盡、血尿、尿痛等排尿困難。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者均對本研究知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)莒縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均開展肛門?？茩z查、前列腺增生特異性抗原檢測、膀胱鏡診斷膀胱癌并腫瘤組織活檢、B超探查等常規(guī)檢測，確診患有膀胱癌并良性前列腺增生;②意識清晰，無嚴(yán)重肢體運(yùn)動(dòng)障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有重癥感染等疾病者;②伴有器官衰竭、肝腎等消化代謝器官或內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙者;③不符合本次手術(shù)適應(yīng)證者;④合并嚴(yán)重精神障礙者;⑤研究中選擇退出或失訪者;⑥耐受性及依從性較差，無法保證按時(shí)治療者。

1.3? 方法

擇期組患者行經(jīng)尿道膀胱癌電切術(shù)（TURBT）。術(shù)前0.5 h注射廣譜抗生素，使用常規(guī)心電監(jiān)測，采用全身麻醉，取截石位，對會(huì)陰部、大腿上部、下腹部做碘伏消毒，鋪無菌巾。術(shù)中使用Storz F26連續(xù)沖洗電切鏡鞘，盲視將電切鏡鞘置入膀胱，拔出鏡芯，更換手術(shù)鏡觀察病灶位置、大小以及與周邊組織的關(guān)系，然后從腫瘤病灶基底部位將其切除，電切范圍要覆蓋肌層，觀察有無出血，若無出血情況，可向膀胱注射200 mL灌注液，灌注液使用純凈蒸餾水，沖洗高度保持60～80 cm，留置5～8 min。使用Ellik排空器吸干凈膀胱組織內(nèi)的腫瘤病灶組織，再次探查膀胱內(nèi)部環(huán)境，觀察是否有殘留的腫瘤組織。最后用生理鹽水沖洗膀胱，運(yùn)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后叮囑患者保持排便通暢。擇期組患者再另擇期行前列腺電切術(shù)，手術(shù)方式：患者取截石位，擴(kuò)張尿道，置入電切鏡，膀胱內(nèi)充水至200～300 mL，了解兩側(cè)輸尿管口的位置及其與增生腺體的關(guān)系，是否行恥骨上穿刺造瘺要根據(jù)患者前列腺的大小及術(shù)者的習(xí)慣而定。把電切鏡的尖端放在精阜之下，順時(shí)針切除前列腺兩側(cè)葉，沿精阜周圍尖端部位到外殼部位的包膜切割，最后將前列腺表面進(jìn)行修剪。然后止血、排空腺體組織，插入三腔氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

同期組行同期TURBT與TURP治療，TURBT方式同擇期組。TURP手術(shù)方式：用電切環(huán)緊貼腺體，自膀胱頸向精阜方向切割，將包膜一層一層切開，在此過程中要保持切割弧度，確保切割平面平整，方便止血。電切范圍為前列腺中葉到精阜上端，順時(shí)針切除前列腺兩側(cè)葉，沿精阜周圍尖端部位到外殼部位的包膜切割，最后將前列腺表面進(jìn)行修剪。術(shù)后留置導(dǎo)尿管，運(yùn)用生理鹽水沖洗膀胱，當(dāng)沖洗液顏色變淡后停止沖洗。術(shù)后運(yùn)用抗生素預(yù)防感染，密切監(jiān)測患者的生命體征。

兩組患者均在術(shù)后6 h內(nèi)在膀胱沖洗液清亮的狀態(tài)下行膀胱化療，使用羥喜樹堿32 mg+0.9%氯化鈉30 mL混合液進(jìn)行膀胱灌注，灌注液在膀胱內(nèi)留置2 h，進(jìn)行1次/周化療，連續(xù)灌注化療8周。

1.4? 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，主要記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間。

評估兩組患者術(shù)前與術(shù)后的前列腺癥狀（IPSS）評分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重;使用生活質(zhì)量量表（QOL）評估患者的生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。

記錄患者術(shù)后并發(fā)癥，如尿路感染、尿道狹窄、尿失禁、勃起功能障礙、逆行射精。并發(fā)癥發(fā)生率=（尿路感染+尿道狹窄+尿失禁+勃起功能障礙+逆行射精）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

記錄患者是否有腫瘤復(fù)發(fā)情況。追蹤觀察兩組患者1年后腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

同期組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間均長于擇期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者住院時(shí)間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示同期行膀胱腫瘤并良性前列腺增生電切術(shù)雖然會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間，但是并不會(huì)增加患者住院時(shí)間。見表1。

2.2? 兩組患者術(shù)前、術(shù)后IPSS評分與QOL評分比較

術(shù)前，兩組患者IPSS評分與QOL評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，同期組患者的IPSS評分與QOL評分低于擇期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示同期組患者手術(shù)方式能夠有效改善前列腺癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。見表2。

2.3? 兩組患者并發(fā)癥比較

同期組患者中，有1例尿路感染、1例尿道狹窄、1例尿失禁、無勃起功能障礙和逆行射精，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%;擇期組患者中，有2例尿路感染、2例尿道狹窄、1例尿失禁、1例勃起功能障礙和1例逆行射精，并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%，同期組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于擇期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)情況比較

追蹤觀察兩組患者1年后腫瘤復(fù)發(fā)情況，同期組有2例復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間（19.74±8.23）個(gè)月;擇期組有5例復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間（15.54±7.87）個(gè)月，同期組患者復(fù)發(fā)率低于擇期組，且復(fù)發(fā)時(shí)間長于擇期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示同期組手術(shù)方式能夠降低腫瘤復(fù)發(fā)率，延長腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間。見表4。

3? 討論

膀胱癌是源于膀胱的惡性腫瘤，腫瘤的復(fù)發(fā)率非常高，癌細(xì)胞會(huì)逐漸向周圍組織擴(kuò)散，浸潤到附近其他器官，引起尿道、直腸、前列腺等出現(xiàn)癌變。如果膀胱癌長在輸尿管開口處，會(huì)直接導(dǎo)致輸尿管癌變，引起尿路梗阻，最終累及腎臟。我國膀胱癌的發(fā)病率逐年升高，居于泌尿系腫瘤發(fā)病率的首位，城市發(fā)病率是農(nóng)村的2倍，且男性患者多于女性患者，年齡多分布于45歲以上的老年群體，發(fā)病高峰年齡段為50～70歲[7]。膀胱癌屬于泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，典型癥狀表現(xiàn)為無痛性、間歇性的，患者多表現(xiàn)為血尿、尿急、尿痛、尿不盡、排尿困難。目前臨床對于該病的發(fā)病原因研究還不明確，因?yàn)榘螂装┌┳兪且粋€(gè)復(fù)雜、多因素、多步驟的病理過程，大多數(shù)文獻(xiàn)[8]認(rèn)為吸煙、遺傳是引起膀胱腫瘤的兩大危險(xiǎn)因素，另外工業(yè)化學(xué)制品、藥物等也是增加膀胱癌發(fā)病率的危險(xiǎn)因素。

前列腺增生是引起中老年男性排尿困難的主要因素，且隨著年齡增加，該病的發(fā)病率也隨之增長。隨著人口老齡化的加劇，良性前列腺增生已經(jīng)成為危害男性泌尿系統(tǒng)健康的常見病，患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)明顯的下尿路梗阻，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、尿失禁等排尿困難，癥狀嚴(yán)重的情況還會(huì)出現(xiàn)血尿、尿路感染、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥。在中老年良性前列腺患者中合并患有膀胱腫瘤的概率也比較高，這是因?yàn)榍傲邢僭錾鷷?huì)導(dǎo)致下尿路梗阻，進(jìn)而增加尿內(nèi)化學(xué)致癌物質(zhì)濃度，使得尿路中有害致癌物質(zhì)無法及時(shí)排除，延長了致癌物質(zhì)與尿路上皮細(xì)胞的接觸時(shí)間，進(jìn)而增加了膀胱癌的發(fā)病率。經(jīng)尿道電切術(shù)是治療膀胱癌和前列腺增生首選的手術(shù)方式，它通過特殊的手術(shù)器材和內(nèi)鏡技術(shù)實(shí)現(xiàn)了在泌尿系統(tǒng)內(nèi)開展手術(shù)治療的目的，其手術(shù)操作過程接近人體生理狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用在臨床泌尿外科手術(shù)中。

目前臨床針對膀胱癌患者首選TURBT與TURP治療，從手術(shù)作用機(jī)制來看，TURBT是借助膀胱鏡抵用高能量電刀切割膀胱腫瘤病灶，然后反復(fù)沖洗膀胱直至將病灶沖出體外。此外TURBT術(shù)中會(huì)形成凝固層，能夠吸收液體，并對淋巴管和小血管產(chǎn)生閉塞，在徹底切除腫瘤病灶后還可以獲得腫瘤病理標(biāo)本。TURP是前列腺增生患者首選的術(shù)式，在電切鏡的輔助下可直接將前列腺突出尿道的部分切除，無需切開和縫合多層組織，大大減少了對患者的傷害。本研究認(rèn)為以上兩種手術(shù)方式同期進(jìn)行，能夠徹底清除前列腺增生組織，減輕尿道梗阻，使患者在短時(shí)間內(nèi)加速尿液排出，避免化學(xué)致癌物質(zhì)長期接觸膀胱引起膀胱腫瘤復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，從臨床手術(shù)指標(biāo)來看，同期組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間均長于擇期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是兩組患者的住院時(shí)間差異不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示同期行膀胱腫瘤并良性前列腺增生電切術(shù)雖然會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間，但是并不會(huì)增加住院時(shí)間。從IPSS評分與QOL評分來看，術(shù)后同期組患者的IPSS評分與QOL評分均低于擇期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示同期組患者的手術(shù)方式能夠有效改善前列腺癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。從并發(fā)癥來看，同期組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于擇期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從腫瘤復(fù)發(fā)率來看，同期組患者的復(fù)發(fā)率明顯低于擇期組，且復(fù)發(fā)時(shí)間長于擇期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示同期組手術(shù)方式能夠降低腫瘤復(fù)發(fā)率，延長腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間。

綜上所述，同期行膀胱腫瘤并良性前列腺增生電切術(shù)雖然會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間，但是能夠有效解除下尿路梗阻癥狀，術(shù)后并發(fā)癥更低，膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率更低，該手術(shù)方式更加高效、安全，能夠一次性解決患者的痛苦，并不會(huì)增加住院時(shí)間。

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