劉亞利 余紅艷 經(jīng)庭如

（安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院 安徽蚌埠 233000）

一、鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略與醫(yī)療財(cái)政支出一般分析

（一）鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略與醫(yī)療財(cái)政支出的內(nèi)涵及內(nèi)在聯(lián)系。

1.鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略與醫(yī)療財(cái)政支出的內(nèi)涵。醫(yī)療財(cái)政支出和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略?xún)?nèi)涵上具有統(tǒng)一性。兩者本質(zhì)上都是消除貧困，增進(jìn)人民福祉，滿(mǎn)足人民對(duì)美好生活的向往。醫(yī)療財(cái)政支出是用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的醫(yī)療衛(wèi)生資源，旨在減少因病返貧現(xiàn)象發(fā)生，加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)的引進(jìn)和完善，為農(nóng)村居民提供健康和舒適的居住環(huán)境。鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略涉及脫貧攻堅(jiān)成果鞏固拓展、農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施、農(nóng)村創(chuàng)新活力等眾多方面，是全黨工作的重中之重，其宗旨是提高農(nóng)民的獲得感、幸福感和安全感，側(cè)重高質(zhì)量，高品質(zhì)生活，促進(jìn)農(nóng)村全面進(jìn)步。

2.醫(yī)療財(cái)政支出和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略是相輔相成、相互聯(lián)動(dòng)的整體。一方面，農(nóng)民的健康問(wèn)題是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的基礎(chǔ)問(wèn)題和優(yōu)先任務(wù)，醫(yī)療財(cái)政支出取得的階段性成果為實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略涉及方方面面，其核心是以人為本，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的有效供給是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中提高農(nóng)民幸福感的最直接體現(xiàn)，落后的醫(yī)療服務(wù)會(huì)延緩鄉(xiāng)村振興進(jìn)程，只有聚焦農(nóng)村醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展、保證農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給有效、滿(mǎn)足醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域需求，才能解決因病致貧問(wèn)題，推動(dòng)鄉(xiāng)村振興。另一方面，實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略可以對(duì)醫(yī)療財(cái)政支出取得的成果進(jìn)行鞏固。鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略可以提高生活保障，提高醫(yī)療服務(wù)水平，加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)的引進(jìn)和完善，為農(nóng)村居民提供健康、舒適的居住環(huán)境，鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的提出有助于解除農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)貧困農(nóng)村的發(fā)展由低層次脫貧向高層次振興轉(zhuǎn)變。

（二）政府投入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的意義。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系是社會(huì)保障體系的重要組成部分，對(duì)整個(gè)社會(huì)的發(fā)展具有正的外部效應(yīng)。完善農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系是促進(jìn)我國(guó)城鄉(xiāng)改革的重要方式，只靠單一的市場(chǎng)機(jī)制，難以實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平，因而必須有政府公共權(quán)力的干預(yù)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論來(lái)講，醫(yī)療衛(wèi)生屬于公共物品或準(zhǔn)公共物品，政府投入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有以下三個(gè)意義：一是彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈。公共衛(wèi)生領(lǐng)域中安全飲用水的提供、傳染病的預(yù)防、計(jì)劃生育等純公共物品具有強(qiáng)的非排他性（不能排除不付費(fèi)者使用這些資源），因而私人不會(huì)提供該類(lèi)產(chǎn)品或者只提供少部分該類(lèi)產(chǎn)品，政府介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域能夠彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈。二是促進(jìn)收入分配公平。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中根據(jù)個(gè)人的勞動(dòng)投入和資本投入來(lái)分配收入，身體健康則是勞動(dòng)投入的保障，然而低收入者生活條件差，抵御疾病能力較弱，往往會(huì)陷入“貧困循環(huán)”，加劇“貧者越貧”“富者越富”的不公平現(xiàn)象，因而政府介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域可以減少貧困，促進(jìn)收入分配公平。三是彌補(bǔ)商業(yè)保險(xiǎn)的缺陷。疾病風(fēng)險(xiǎn)具有不確定性，而商業(yè)保險(xiǎn)具有趨利性，排斥高風(fēng)險(xiǎn)者，因而政府承擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)可以為勞動(dòng)者提供勞動(dòng)保障，彌補(bǔ)商業(yè)保險(xiǎn)的缺陷。

二、安徽省醫(yī)療財(cái)政支出現(xiàn)狀與問(wèn)題分析

（一）醫(yī)療財(cái)政支出總量。2009年新醫(yī)改以來(lái)，安徽省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域取得了一定成績(jī)（見(jiàn)表1）。

表1 2009年—2019年安徽省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政投入情況表

醫(yī)療財(cái)政支出從2009年的165.74億元上升到2019年的687.36億元，占安徽省地方一般公共預(yù)算支出的比例也從7.74%變?yōu)?.30%，10年間上升了1.56%，其中2017年提出鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略以后，安徽省醫(yī)療財(cái)政支出從2017年的597.74億元上升到2019年的687.36億元，占安徽省地方一般公共預(yù)算支出的比例下降了0.34%。總體來(lái)說(shuō)，鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略提出以后，安徽省醫(yī)療財(cái)政支出呈上升趨勢(shì)。但是就目前來(lái)看，安徽省醫(yī)療財(cái)政支出仍然面臨很多困境。表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：一是籌資方面，由于我國(guó)目前處于經(jīng)濟(jì)下行期，大規(guī)模減稅降費(fèi)因素疊加，財(cái)政收入總量縮小，用于醫(yī)療財(cái)政支出的增幅明顯下降，由2017年的24.50%下降到2019年的9.61%；二是制度方面，醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋不夠全面。

（二）醫(yī)療財(cái)政支出結(jié)構(gòu)。安徽省醫(yī)療資源配置存在非均等化問(wèn)題，城鄉(xiāng)資源配置差異比較大。地理環(huán)境因素以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r共同制約了醫(yī)療財(cái)政資源的供給不平衡。醫(yī)療資源配置的不合理主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是醫(yī)療人員分布不合理。2019年安徽省非常住城鎮(zhèn)人口占44.19%，但鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員占安徽省衛(wèi)生技術(shù)人員的比重卻只有9.69%，醫(yī)療隊(duì)伍在城市扎堆現(xiàn)象嚴(yán)重，城鎮(zhèn)居民享有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療設(shè)備和專(zhuān)業(yè)的治療，與城鎮(zhèn)相比較，農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員缺乏，傳統(tǒng)的農(nóng)村赤腳醫(yī)生較多，專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生較少，存在醫(yī)生僅僅是一周的某一天坐診的現(xiàn)象，除此之外農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員收入不高，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍不穩(wěn)，存在“留不住”的現(xiàn)象。二是供需匹配不合理。近些年來(lái)，城市發(fā)展蓬勃，農(nóng)村出現(xiàn)“空心化”現(xiàn)象，農(nóng)村人口老齡化嚴(yán)重，老年人多患有多種疾病，護(hù)理任務(wù)重，醫(yī)療服務(wù)需求偏向于老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是農(nóng)村衛(wèi)生檢疫手段落后，醫(yī)療服務(wù)偏向于小傷小病治療的供給，供給水平較低，不對(duì)口老年人需求，存在供給與需求脫節(jié)、資源配置不合理和地區(qū)間差異較大的現(xiàn)象，因此農(nóng)村老年醫(yī)療服務(wù)成為整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的薄弱環(huán)節(jié)。

（三）醫(yī)療財(cái)政支出績(jī)效。與城鎮(zhèn)居民相比較，農(nóng)村居民收入普遍較低，農(nóng)村居民健康意識(shí)淡薄，再加上住房和養(yǎng)老兩方面的壓力，農(nóng)村居民往忽視了自己健康問(wèn)題，常常習(xí)慣于拒絕參保，節(jié)省參保費(fèi)用支出用以緩解其他壓力。面對(duì)疾病，農(nóng)民普遍采取“無(wú)病不防”“小病要扛”“大病可托”等態(tài)度，導(dǎo)致醫(yī)療財(cái)政支出效率偏低。出現(xiàn)此現(xiàn)象主要有以下幾個(gè)原因：一是農(nóng)民受教育水平有限，缺乏疾病預(yù)防意識(shí)，不能有效預(yù)防疾病。二是面對(duì)小疾病，醫(yī)療保障措施有限，消極就診，甚至不就診。三是大病患者往往是家里主要收入提供者，一方面住院治療花銷(xiāo)較大，雖然有醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，但是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用有限，另一方面家里主要收入提供者無(wú)法繼續(xù)賺錢(qián)，家庭資金鏈斷裂，面對(duì)昂貴的治理費(fèi)用只能望而卻步。因此農(nóng)村居民健康意識(shí)淡薄成為制約醫(yī)療財(cái)政支出效率難以提升的主要原因。

三、安徽省醫(yī)療財(cái)政支出效率影響的實(shí)證分析

（一）研究方法。

1.數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法（DEA）。該方法是美國(guó)著名運(yùn)籌學(xué)家A.Charnes等人在1978年提出的一種有效性評(píng)價(jià)的數(shù)量分析方法，可以對(duì)多項(xiàng)投入變量和多項(xiàng)產(chǎn)出變量進(jìn)行分析，本研究選擇DEA模型對(duì)醫(yī)療財(cái)政支出的效率進(jìn)行分析。

2.Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)。Malmquist生產(chǎn)率指數(shù)是由Malmquist于1953年提出用于測(cè)算效率的方法。1994年開(kāi)始與DEA模型相結(jié)合用于醫(yī)療等部門(mén)效率的測(cè)算。

（二）變量選取和數(shù)據(jù)說(shuō)明。根據(jù)上文文獻(xiàn)綜述并結(jié)合本文的研究方向，本文在此借鑒孫蕊、高正斌（2016）崔志坤、張燕（2018）等學(xué)者的做法，選取安徽省各市醫(yī)療財(cái)政支出為投入變量，選取各市醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)為產(chǎn)出變量進(jìn)而測(cè)算安徽省醫(yī)療財(cái)政支出的效率。[1][2]

本文根據(jù)表2列出的變量，從《安徽省統(tǒng)計(jì)年鑒》上截取2009—2019年16個(gè)地級(jí)市的相關(guān)數(shù)據(jù)，采用DEA分析方法，運(yùn)用Deap2.1軟件，以產(chǎn)出為導(dǎo)向分析16個(gè)地級(jí)市的醫(yī)療財(cái)政支出的效率。

表2 醫(yī)療財(cái)政支出效率評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系

（三）實(shí)證結(jié)果分析。

1.醫(yī)療財(cái)政支出效率的時(shí)間維度變化分析。

從表3可以發(fā)現(xiàn)以下兩點(diǎn)：一是2009-2019年安徽省各市醫(yī)療財(cái)政支出的Malmquist指數(shù)（全要素生產(chǎn)率）均值為0.996，說(shuō)明2009年以來(lái)安徽省醫(yī)療財(cái)政支出效率總體上是下降的。二是2017年鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略提出以后，Malmquist指數(shù)（全要素生產(chǎn)率）都小于1，說(shuō)明鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略提出以后醫(yī)療財(cái)政支出效率一直處于下降狀態(tài)。從相對(duì)技術(shù)效率來(lái)看，均值大于1，說(shuō)明醫(yī)療財(cái)政支出總體管理水平有所提升。從技術(shù)進(jìn)步看，均值為0.975，下降了2.5%，表明安徽省醫(yī)療財(cái)政支出效率整體水平?jīng)]有提升，主要是由技術(shù)衰退引起的。

表3 2009—2019年安徽省各市醫(yī)療財(cái)政支出平均效率變化及分解

2.醫(yī)療財(cái)政支出效率的地區(qū)差異分析。

從表4可以發(fā)現(xiàn)：2009年—2019年，皖南的池州市、黃山市、宣城市、馬鞍山市和銅陵市的年均醫(yī)療財(cái)政支出效率排名分別為第 2、13、8、10、12，其中池州市的效率最高，為1.040，黃山市的效率最低，為0.969。皖中的六安市、安慶市、淮南市、滁州市、蕪湖市和合肥市的年均醫(yī)療財(cái)政支出效率排名分別為第3、11、15、7、16、9，其中六安市的效率最高，為1.026，蕪湖市的效率最低，為0.960。皖北毫州市、阜陽(yáng)市、宿州市、蚌埠市和淮北市的年均醫(yī)療財(cái)政支出效率排名分別為第1、4、5、6、14，毫州市的效率最高，為1.052，淮北市的效率最低，為0.968。安徽省各市年均醫(yī)療財(cái)政支出效率排名前三的分別是毫州、池州和六安，分別位于皖北、皖南、皖中；后三名為淮北、淮南和蕪湖，分別位于皖北、皖中和皖中。總體來(lái)說(shuō)，安徽省三個(gè)區(qū)域年均醫(yī)療財(cái)政支出效率從高到低排名為皖北、皖南和皖中，醫(yī)療財(cái)政支出效率總體來(lái)說(shuō)地區(qū)差異較大。各市總產(chǎn)出均值為0.996，可以看出2009-2019年間安徽省各市醫(yī)療財(cái)政支出效率總體水平下降了0.4%，各市相對(duì)技術(shù)效率和純技術(shù)效率均值大于1，各市技術(shù)退步2.5%，規(guī)模效率平均值為1，保持不變，說(shuō)明最終導(dǎo)致各市的醫(yī)療財(cái)政支出效率下降的原因主要是技術(shù)變化的影響。

表4 2009—2019年安徽省各市年均醫(yī)療衛(wèi)生支出效率變化及排名

鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略提出以后，安徽省16個(gè)地級(jí)市技術(shù)并沒(méi)有進(jìn)步，反而退步，說(shuō)明安徽省整體都需要進(jìn)一步提高對(duì)現(xiàn)有技術(shù)的利用率。隨著時(shí)間的推移，技術(shù)必定是進(jìn)步的，然而本文得出相反的結(jié)論，這可能是由于以下兩點(diǎn)造成：一是本文所選取的產(chǎn)出變量不能全面真實(shí)反映安徽省技術(shù)進(jìn)步情況，二是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略提出距離現(xiàn)在時(shí)間較短，醫(yī)療財(cái)政支出具有時(shí)滯效應(yīng)，分析結(jié)果不明顯。

四、政策建議

（一）全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略和醫(yī)療保險(xiǎn)制度。鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略可以鞏固醫(yī)療財(cái)政支出取得的結(jié)果，并提高醫(yī)療服務(wù)水平，中央和地方都要適當(dāng)將財(cái)政資金向農(nóng)村地區(qū)傾斜，以確保鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的全面貫徹和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面覆蓋，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村振興。推進(jìn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略一方面需要提高農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善鄉(xiāng)村居住環(huán)境；另一方面需要抓緊建立完善醫(yī)療衛(wèi)生體系，擴(kuò)大制度覆蓋范圍，改革居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度，打通結(jié)算系統(tǒng)，提高保障能力。

（二）實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化政策。受城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，醫(yī)療保障也存在城鄉(xiāng)分割特征。為縮小城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療方面的差距，提高醫(yī)療財(cái)政支出效率首先是要健全城鄉(xiāng)一體化政策，整合城鄉(xiāng)多種醫(yī)療制度，建立全國(guó)一體化的服務(wù)平臺(tái)，改變已經(jīng)固化的財(cái)政支出結(jié)構(gòu)和利益分配格局。重新審核項(xiàng)目分配格局以及經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，化解醫(yī)療財(cái)政支出在地區(qū)間的不平衡。及時(shí)更新地方醫(yī)療設(shè)備，同時(shí)倡導(dǎo)人才下沉保障體系，給予人才優(yōu)惠政策和補(bǔ)貼，促進(jìn)城鄉(xiāng)資源共享，彌補(bǔ)農(nóng)村地區(qū)人才的缺失。加快覆蓋新農(nóng)合，完善報(bào)銷(xiāo)制度，提高城鄉(xiāng)統(tǒng)籌水平。

（三）健全醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。隨著中國(guó)進(jìn)入“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)開(kāi)始與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)相結(jié)合，雖然為患者提供了一體化的便捷，但依舊存在一定問(wèn)題。針對(duì)農(nóng)村需求方與供給方醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)，健全偏僻地區(qū)的網(wǎng)上診療信息系統(tǒng)，鼓勵(lì)農(nóng)民使用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)獲取醫(yī)療資源信息，提出醫(yī)療服務(wù)需求。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域加強(qiáng)監(jiān)管，網(wǎng)上實(shí)現(xiàn)農(nóng)村農(nóng)民掛號(hào)預(yù)約看病、在線(xiàn)咨詢(xún)、遠(yuǎn)程看病以及網(wǎng)上支付等服務(wù)，并且通過(guò)跟蹤用戶(hù)地址和信息，對(duì)年長(zhǎng)不能很好使用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的患者通過(guò)電話(huà)、手機(jī)、短信等為其健康問(wèn)題有效提供服務(wù)。

（四）豐富農(nóng)民健康知識(shí)。農(nóng)民普遍缺乏健康意識(shí)，相關(guān)機(jī)構(gòu)或者社區(qū)可以針對(duì)性開(kāi)展健康知識(shí)宣傳，向農(nóng)民詳細(xì)介紹均衡營(yíng)養(yǎng)飲食搭配、不同常見(jiàn)慢性病飲食要求以及吸煙酗酒危害等。除此之外，加大農(nóng)村醫(yī)療方面的宣傳力度，開(kāi)設(shè)廣播教育欄目，在村莊定時(shí)播放，同時(shí)制作簡(jiǎn)單易懂的宣傳手冊(cè)，讓農(nóng)民熟悉醫(yī)療知識(shí)，改變農(nóng)民固有的看病就診態(tài)度，形成疾病預(yù)防，定期體檢，有病看病的就診習(xí)慣。多渠道獲取農(nóng)民醫(yī)療需求和醫(yī)療滿(mǎn)意度，完善制度，保障農(nóng)民提升健康意識(shí)，注重健康保養(yǎng)。

（五）提高農(nóng)民收入。經(jīng)濟(jì)困難導(dǎo)致農(nóng)民面對(duì)疾病，普遍采取“無(wú)病不防”“小病要扛”“大病可托”等態(tài)度。健康與個(gè)人生活水平有很大關(guān)系，個(gè)人生活水平高，往往注重個(gè)人健康，積極就醫(yī)，而個(gè)人生活水平低則面對(duì)疾病消極就醫(yī)。因此，提高農(nóng)民收入，特別是解決好山區(qū)一些經(jīng)濟(jì)特別困難人群?jiǎn)栴}，是推進(jìn)鄉(xiāng)村振興，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重要一步。提高農(nóng)民收入，不僅能保障農(nóng)民健康，而且會(huì)提高農(nóng)民幸福滿(mǎn)足感。因此，除應(yīng)該持續(xù)加大對(duì)農(nóng)民健康教育以外還應(yīng)生活技能培訓(xùn)的力度，增加農(nóng)村就業(yè)，切實(shí)提高農(nóng)村人力資本，防止返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

（六）注重技術(shù)創(chuàng)新，提高規(guī)模經(jīng)濟(jì)。醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平是決定醫(yī)療財(cái)政支出效率高低的重要因素。醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平越高，醫(yī)療財(cái)政支出效率也就越高。因此現(xiàn)階段首要任務(wù)是實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展，即創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展。在創(chuàng)新引領(lǐng)發(fā)展的前提下，安徽省各個(gè)市因地制宜地進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新，防止投入與產(chǎn)出脫鉤。只有提高科技創(chuàng)新能力，建設(shè)激勵(lì)創(chuàng)新的良好政策環(huán)境，構(gòu)建完善的財(cái)稅體系，鼓勵(lì)人才落實(shí)技術(shù)創(chuàng)新，促進(jìn)安徽省整體技術(shù)水平，進(jìn)而達(dá)到規(guī)模經(jīng)濟(jì)，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，才能為安徽省醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新提供各項(xiàng)保障。