趙翠翠，徐 鳳

1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 130117；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六四醫(yī)院

中國(guó)腦卒中流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，目前我國(guó)現(xiàn)存腦卒中病人約1 100 多萬例，且每年約有240 萬例新發(fā)腦卒中病人[1]。研究表明，腦卒中康復(fù)期病人伴有軀體、語言等嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘率高達(dá)75%，導(dǎo)致病人產(chǎn)生較高水平的病恥感、孤獨(dú)感以及社會(huì)回避行為[2-4]。關(guān)注了解腦卒中病人社會(huì)疏離感，對(duì)促進(jìn)個(gè)體的情緒、行為體驗(yàn)與外界環(huán)境的交融互動(dòng)，對(duì)提高病人身心健康及生命質(zhì)量，延緩疾病康復(fù)，減少其照護(hù)者的照護(hù)負(fù)擔(dān)起到重要作用[5-6]。社會(huì)疏離由美國(guó)學(xué)者Biordi 于2005 年提出，經(jīng)過Carpenito-Moyet、Fine 等學(xué)者補(bǔ)充完善，目前較一致觀點(diǎn)為，社會(huì)疏離應(yīng)從主觀和客觀兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，指?jìng)€(gè)體因各種原因?qū)ζ渖鐣?huì)行為的潛在影響而產(chǎn)生的一種自動(dòng)疏遠(yuǎn)和隔離的心理和行為表現(xiàn)[7]。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，社會(huì)疏離感在癌癥病人、慢性疾病病人等群體較為常見[8-9]，國(guó)內(nèi)對(duì)腦卒中康復(fù)期病人社會(huì)疏離的相關(guān)研究較少，因此本研究通過調(diào)查其社會(huì)疏離現(xiàn)狀并分析影響因素，旨在為今后開展相關(guān)康復(fù)干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利取樣法選取2020 年6 月—2021 年3 月吉林省3 所三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科門診腦卒中復(fù)查病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；出院后＞2 周，參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[10]，伴或不伴有肢體功能障礙，處于腦卒中康復(fù)期；意識(shí)清楚，可進(jìn)行正常溝通交流；病人知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，但伴有嚴(yán)重語言障礙無法進(jìn)行正常溝通交流；伴有意識(shí)、認(rèn)知功能障礙；伴有嚴(yán)重精神疾?。徊辉概浜险?。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 包括一般人口學(xué)資料，主要為性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭月總收入、醫(yī)療支付方式、照顧者與病人關(guān)系，以及疾病相關(guān)資料，包括腦卒中類型、合并慢性病、肢體功能障礙、腦卒中發(fā)作次數(shù)。

1.2.1.2 一般疏離感量表 1977 年由Jessor 等編制，用于評(píng)估個(gè)體的孤立感及對(duì)參與活動(dòng)的不確定感。量表包含自我疏離感（條目9～條目11）、社會(huì)孤立感（條目1、條目4、條目7、條目8、條目12）、無力感（條目3、條目6、條目14、條目15）及無意義感（條目2、條目5、條目13）4 個(gè)維度，共15 個(gè)條目，總分為60 分，分?jǐn)?shù)越高代表社會(huì)疏離感越高。量表采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，1～4 分分別代表“非常不同意”“不同意”“同意”和“非常同意”，該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.81，分半信度為0.80，重測(cè)信度為0.76[11-12]。吳霜等[13]用于老年人社會(huì)疏離感的測(cè)評(píng)，顯示Cronbach's α 系數(shù)為0.77，具有較好的信度。

1.2.1.3 腦卒中病人病恥感量表 該量表由我國(guó)學(xué)者朱敏芳等[14]編制，用于評(píng)估腦卒中病人病恥感狀況。量表共包含軀體障礙（條目1～條目4）、社會(huì)交往（條目5～條目7）、受歧視經(jīng)歷（條目8～條目11）、自我感受（條目12～條目16）4個(gè)維度，共16個(gè)條目，總分80分，其中條目1、條目3、條目4、條目11、條目14 為反向計(jì)分。量表采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1～5 分分別代表“從不”“有時(shí)”“偶爾”“經(jīng)?！薄翱偸恰保?jǐn)?shù)越高代表腦卒中病人病恥感越高。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.916,各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.771～0.864。

1.2.2 資料收集方法 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科門診對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前向研究對(duì)象告知清楚本研究目的、意義，取得知情同意后由研究小組成員指導(dǎo)病人進(jìn)行內(nèi)容填寫，對(duì)于肢體不便、年齡較大的病人由指導(dǎo)者向其口述問卷?xiàng)l目并代為填寫。問卷當(dāng)場(chǎng)檢查填寫完整性并及時(shí)收回。本次共發(fā)放問卷270 份，剔除資料填寫不全及錯(cuò)誤問卷9 份，回收有效問卷261 份，有效回收率為96.7%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 表格錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行雙人核對(duì)，用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析、Pearson 相關(guān)分析和多元線性回歸進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中康復(fù)期病人社會(huì)疏離感及病恥感得分 病人社會(huì)疏離總分為（39.18±7.26）分、病恥感總分為（48.80±7.81）分。各維度得分見表1。

表1 腦卒中康復(fù)期病人社會(huì)疏離感及病恥感各維度得分（±s，n=261） 單位：分

表1 腦卒中康復(fù)期病人社會(huì)疏離感及病恥感各維度得分（±s，n=261） 單位：分

項(xiàng)目社會(huì)疏離 社會(huì)孤立感無力感自我疏離感無意義感病恥感 自我感受軀體障礙受歧視經(jīng)歷社會(huì)交往得分13.58±2.78 10.53±2.44 7.78±1.72 7.29±2.23 14.37±2.89 12.98±2.67 12.59±2.59 8.85±2.05

2.2 影響腦卒中病人社會(huì)疏離感的單因素分析（見表2）

表2 影響腦卒中病人社會(huì)疏離感的單因素分析（±s，n=261） 單位：分

表2 影響腦卒中病人社會(huì)疏離感的單因素分析（±s，n=261） 單位：分

項(xiàng)目分類例數(shù)社會(huì)疏離感得分統(tǒng)計(jì)值P性別男女t=1.286 0.200年齡t=-2.483 0.014婚姻狀況F=2.523 0.082文化程度F=0.897 0.409家庭月總收入≤60 歲＞60 歲未婚已婚離異或喪偶初中及以下高中本科及以上＜5 000 元5 000～10 000 元＞10 000 元151 110 171 90 11 218 32 121 112 28 112 103 46 39.67±7.45 38.50±6.97 38.37±7.26 40.70±7.06 35.45±7.47 39.59±7.20 37.66±7.26 39.79±7.60 38.52±7.07 39.14±6.51 40.25±7.81 39.20±6.06 36.50±7.80 F=4.464 0.012

（續(xù)表）

2.3 腦卒中康復(fù)期病人病恥感與社會(huì)疏離相關(guān)性分析 腦卒中康復(fù)期病人病恥感與社會(huì)疏離感呈正相關(guān)（r=0.704，P＜0.001），表明腦卒中康復(fù)期病人病恥感越重，社會(huì)疏離感水平越高。

2.4 腦卒中康復(fù)期病人社會(huì)疏離感的多重線性回歸分析 以社會(huì)疏離感得分作為因變量，單因素分析及相關(guān)分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（P＜0.05）作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，采用逐步回歸法（α入=0.05，α出=0.10），擬合多元線性回歸模型，自變量賦值見表3。結(jié)果顯示，年齡、合并慢性病、肢體功能障礙、病恥感4 個(gè)變量進(jìn)入回歸方程，共解釋一般社會(huì)疏離總變異度的59.0%，見表4。

表3 自變量賦值

表4 腦卒中病人社會(huì)疏離感多重線性回歸分析

3 討論

3.1 腦卒中康復(fù)期病人社會(huì)疏離感水平較高 本研究調(diào)查結(jié)果顯示，社會(huì)疏離總分為（39.18±7.26）分，表示腦卒中康復(fù)期病人具有較高水平的社會(huì)疏離感，此結(jié)果略高于李雪雪等[15]對(duì)空巢老人社會(huì)疏離感的相關(guān)研究。本研究社會(huì)疏離各維度中，社會(huì)孤立感和無力感維度均分較高，可能與腦卒中康復(fù)期的病人受疾病因素的影響，失去或部分失去生活自理能力，更易導(dǎo)致焦慮、自卑情緒，對(duì)自身產(chǎn)生消極否定態(tài)度，疏離社會(huì)的主觀動(dòng)機(jī)更強(qiáng)有關(guān)。病恥感各維度中，受歧視經(jīng)歷、軀體障礙維度均分較高，表明腦卒中病人經(jīng)過疾病發(fā)生、住院治療等一系列應(yīng)激事件，因疾病對(duì)身體造成的痛苦感更強(qiáng)，對(duì)長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練缺乏耐心，降低了盡快回歸社會(huì)的意愿，同時(shí)也與病人在康復(fù)期得到的社會(huì)支持不夠有關(guān)[16]。這提示社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視腦卒中病人在康復(fù)期出現(xiàn)的社會(huì)疏離問題，以社區(qū)衛(wèi)生中心為依托做好腦卒中疾病病人預(yù)防-咨詢-康復(fù)為一體的心理健康服務(wù)；建立良好的社區(qū)環(huán)境和氛圍，增加腦卒中康復(fù)期病人對(duì)生活的信心與安全感，使病人不良情緒得到疏泄，減少病恥感，擺脫被孤立的情緒困擾。

3.2 腦卒中康復(fù)期病人社會(huì)疏離感的影響因素

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，60 歲以上的老年腦卒中病人社會(huì)疏離感更加嚴(yán)重，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果[17-18]較一致。分析原因，一方面可能為中國(guó)人口老齡化加劇，老年人群體認(rèn)知功能、機(jī)體功能都處于衰退階段，隨年齡增加導(dǎo)致行動(dòng)生活不便，進(jìn)而增加了社會(huì)疏離感；另一方面，因受中國(guó)傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式影響，患有腦卒中疾病的老年病人更容易依賴于親人的關(guān)心陪伴，而隨著教育程度及社會(huì)進(jìn)程不斷加快，空巢老年人在社會(huì)中占有較大比例，因此更容易出現(xiàn)精神空虛和情感孤獨(dú)[19]。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)注腦卒中老年病人社會(huì)疏離狀況，在康復(fù)期給予連續(xù)評(píng)估，分析其產(chǎn)生社會(huì)疏離的具體原因，有針對(duì)性給予干預(yù)。同時(shí)加強(qiáng)腦卒中照護(hù)者的健康指導(dǎo)，對(duì)子女能夠陪伴照護(hù)的病人，鼓勵(lì)家屬積極參與病人康復(fù)計(jì)劃，構(gòu)建良好的家庭親密度及支持系統(tǒng)；對(duì)于獨(dú)居腦卒中病人，建立完善的有追蹤、有評(píng)估的數(shù)據(jù)管理體系，與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)建立良好溝通，做好延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

3.2.2 合并慢性病 本研究結(jié)果顯示，合并2 種及以上慢性病的腦卒中康復(fù)期病人社會(huì)疏離感更高，與王冬菊[20]相關(guān)研究一致。分析原因可能由于慢性疾病增加了腦卒中病人的治療康復(fù)費(fèi)用，使病人的自我照顧負(fù)擔(dān)加重，適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化能力下降，減少了社交范圍。除此之外，在疾病長(zhǎng)期治療康復(fù)期間，無論是病人本人還是家庭照護(hù)者都投入了較多時(shí)間及精力，而忽略了對(duì)自身興趣愛好及周邊事物的關(guān)注，間接導(dǎo)致社會(huì)融入度下降[21]。鑒于此，建議經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的腦卒中康復(fù)期病人選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)模式，既享受了整合醫(yī)療資源，又減輕了子女的照護(hù)負(fù)擔(dān)；對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)病人，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其照護(hù)者的護(hù)理技能指導(dǎo)，盡量減輕疾病帶來的身心痛苦。

3.2.3 肢體功能障礙 本研究結(jié)果顯示，伴有肢體功能障礙是腦卒中病人康復(fù)期社會(huì)疏離感的不利因素。研究報(bào)道，約40%的腦卒中病人伴有語言障礙、肢體偏癱、吞咽障礙及其他功能障礙等失能狀態(tài)[22]。肢體障礙限制了病人的生活自理能力。Eric 等[23]對(duì)5 000 例英國(guó)社區(qū)殘疾人開展孤獨(dú)、感知社會(huì)支持、社會(huì)隔離的相關(guān)調(diào)查研究，結(jié)果表明殘疾人經(jīng)歷孤獨(dú)、感知的社會(huì)支持低和社會(huì)隔離的比例比非殘疾人更高，與本研究結(jié)果較一致。腦卒中病人康復(fù)訓(xùn)練周期較長(zhǎng)，病人常會(huì)因肢體活動(dòng)受限而認(rèn)為自己與周圍人存在差異，在群體中更容易感到緊張。因此，應(yīng)重視腦卒中病人肢體功能障礙的長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，做好腦卒中病人出院后隨訪工作，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、多媒體等傳播優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)病人通過Bobath 療法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法、中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)療法等措施減緩功能障礙，增強(qiáng)其融入社會(huì)的信心。

3.2.4 病恥感 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果表明，腦卒中康復(fù)期病人病恥感越強(qiáng)，社會(huì)疏離感水平越高，病恥感與社會(huì)疏離呈正相關(guān)。研究認(rèn)為，病恥感是因疾病產(chǎn)生的一種心理應(yīng)激體驗(yàn)，使病人心理壓力增加，導(dǎo)致自身社會(huì)適應(yīng)不良[24]。費(fèi)囡[25]對(duì)腦卒中再住院病人進(jìn)行調(diào)查，認(rèn)為病恥感是影響健康生活質(zhì)量的主要原因。腦卒中病人病后會(huì)導(dǎo)致生命意義感降低，不確定自己是否會(huì)被周圍人接納，因此增加了社會(huì)疏離感。降低腦卒中病人病恥感，首先需要護(hù)理人員重視人文關(guān)懷護(hù)理，傾聽病人整體需求和感受，幫助腦卒中病人正確認(rèn)識(shí)疾病，建立良好的生活習(xí)慣；其次，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)學(xué)校應(yīng)重視社會(huì)系統(tǒng)對(duì)常見慢性病人群的心理影響，定期開展科普宣講，鼓勵(lì)腦卒中康復(fù)期病人進(jìn)行自我關(guān)懷；此外，通過定期舉辦正念團(tuán)體互助性輔導(dǎo)活動(dòng)，可增強(qiáng)腦卒中病人的心理韌性，減輕病恥感。

4 小結(jié)

社會(huì)疏離感已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問題，本研究調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中康復(fù)期病人社會(huì)疏離感水平較高，受多重因素的影響。社會(huì)疏離感的增加不利于腦卒中康復(fù)期病人積極參與康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類人群的關(guān)注，在采取合理、有效的干預(yù)措施的同時(shí)，更要重視其心理健康的維護(hù)。目前，我國(guó)社會(huì)心理健康服務(wù)亟須進(jìn)一步完善，護(hù)理人員應(yīng)該重視心理健康教育素養(yǎng)能力的提升，將心理服務(wù)變被動(dòng)為主動(dòng)，做好防范護(hù)理。由于研究人員精力有限，本研究?jī)H選取了吉林省3 所醫(yī)院的病人作為研究對(duì)象，代表性略顯不足。在今后研究中可考慮擴(kuò)大樣本量并開展干預(yù)類研究，以期為減少腦卒中康復(fù)期病人并發(fā)癥、提高其生存質(zhì)量提供參考。