陳晨 楊潤 馮俊琦 皋源 鄧羽霄

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）中常見的臨床綜合征之一，發(fā)生率高達50%[1]。在ICU中，AKI的發(fā)病原因主要是膿毒癥和大型手術(shù)等。肝移植是終末期肝病最有效的治療措施，能顯著改善患者預(yù)后情況。AKI是肝移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為5.6%～60.5%[2-4]。關(guān)于肝移植術(shù)后AKI的發(fā)生機制及危險因素尚不明確，文獻報道肝移植術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素包括術(shù)前終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分[5-6]、術(shù)中失血量、血制品輸注以及血管活性藥物使用情況等[7-8]。

凝血功能障礙是肝移植術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其主要原因為缺血-再灌注損傷造成大量炎癥因子釋放。同時，AKI也和患者的系統(tǒng)炎癥反應(yīng)相關(guān)[9-10]。因此，系統(tǒng)炎癥反應(yīng)和凝血瀑布的激活可能與肝移植術(shù)后AKI的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)。在肝移植術(shù)后AKI的研究中，將凝血系統(tǒng)和腎臟聯(lián)系的研究較少，早期預(yù)警肝移植術(shù)后AKI的指標(biāo)也在探索中。本研究旨在探究肝移植術(shù)后早期凝血指標(biāo)與AKI發(fā)生的關(guān)系，為早期診斷及預(yù)防AKI的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

回顧性分析2020年1月1日至2021年5月31日在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院接受原位肝移植手術(shù)的256例受者的臨床資料，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除11例受者，最終入選245例受者。捐獻類型均為心臟死亡器官捐獻（donation after cardiac death，DCD）。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（KY2021-019）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18歲；（2）首次進行肝移植；（3）接受DCD供肝；（4）手術(shù)方式為原位經(jīng)典肝移植術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎聯(lián)合移植者；（2）術(shù)中心臟驟停；（3）術(shù)后72 h內(nèi)死亡；（4）術(shù)后72 h內(nèi)行二次手術(shù)；（5）術(shù)前發(fā)生AKI；（6）術(shù)前有慢性腎病史，且腎小球濾過率<60 mL/min。

根據(jù)術(shù)后7 d內(nèi)是否發(fā)生AKI，將受者分為AKI組（99例）和非AKI組（146例）。AKI組男77例，女22例，年齡（50±11）歲，原發(fā)病包括各種原因肝硬化（出血）41例、原發(fā)性肝癌（肝癌）2例、重癥肝衰竭9例、肝硬化合并肝癌18例、肝硬化合并慢加急性肝衰竭25例、肝硬化合并肝癌和肝衰竭2例、其他2例，MELD評分14（10，23）分；非AKI組男101例，女45例，年齡（52±10）歲，原發(fā)病包括肝硬化（出血）39例、肝癌11例、重癥肝衰竭4例、肝硬化合并肝癌73例、肝硬化合并慢加急性肝衰竭12例、肝硬化合并肝癌和肝衰竭4例、其他3例，MELD評分14（10，21）分。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均為P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義

根據(jù)2012年發(fā)布的改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南，AKI定義為滿足以下任意1項：（1）術(shù)后48 h內(nèi)血清肌酐升高幅度≥26.5 μmol/L；（2）7 d內(nèi)血清肌酐升至≥1.5倍基礎(chǔ)值；（3）尿量 <0.5 mL/（kg·h），并持續(xù)至少 6 h。

1.3 研究內(nèi)容

總結(jié)肝移植術(shù)后AKI的發(fā)生情況，并收集受者的圍手術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前指標(biāo)包括肝性腦病、肝功能[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TB）]、腎功能、貧血指標(biāo)、凝血功能、腹腔積液；術(shù)中指標(biāo)包括失血量、輸血量；術(shù)后指標(biāo)包括住院病死率。對肝移植受者術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素進行單因素和多因素分析，指標(biāo)包括術(shù)后24 h內(nèi)肝功能、Ⅰ期凝血指標(biāo)（血小板計數(shù)及功能指標(biāo)）、Ⅱ期凝血指標(biāo)[凝血因子8項、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（prothrombin time international normalized ratio，PTINR）]、Ⅲ期凝血指標(biāo)[D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation product，F(xiàn)DP）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）]、血栓彈力圖結(jié)果（R值、K值、α角、MA、LY30、凝固時間及血塊強度）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)（上四分位數(shù)，下四分位數(shù)）表示，組間比較用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。對單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進行多因素logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝移植術(shù)后AKI的發(fā)生情況及圍手術(shù)期情況

245例肝移植受者中，99例術(shù)后發(fā)生了AKI，發(fā)生率為40.4%。兩組受者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較結(jié)果見表1。AKI組術(shù)前血清肌酐較非AKI組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003）。兩組肝功能、凝血功能，術(shù)中失血量、輸血量等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均為P>0.05）。AKI組受者住院病死率較非AKI組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

表1 兩組受者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of perioperative indicators of recipients between the two groups

2.2 肝移植術(shù)后發(fā)生AKI危險因素的單因素分析

兩組受者術(shù)后24 h的肝功能及凝血指標(biāo)比較結(jié)果見表2。與非AKI組受者比較，AKI組受者的ALT、AST、TB水平均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均為P<0.05）。兩組受者血小板計數(shù)及血小板聚集率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均為P>0.05）。與非AKI組受者比較，AKI組受者術(shù)后24 h凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ水平較低，蛋白S、蛋白C水平較低，抗凝血酶Ⅲ水平較低，PT-INR較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均為P<0.05）。與非AKI組受者比較，AKI組受者D-二聚體、FDP水平升高，F(xiàn)IB水平降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均為P<0.05）。

表2 兩組受者術(shù)后24 h內(nèi)肝功能及凝血指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of liver function and coagulation index of recipients between two groups within 24 h after operation [M(P25, P75)]

血栓彈力圖結(jié)果顯示，AKI組受者R值較大、α角較小、凝固時間更長（均為P<0.05，表3）。

表3 兩組受者術(shù)后24 h內(nèi)血栓彈力圖指標(biāo)的比較Table 3 Comparison of thrombelastogram indexes of recipients between two groups within 24 h after operation [M(P25, P75)]

2.3 肝移植術(shù)后發(fā)生AKI危險因素的多因素分析

根據(jù)兩組受者術(shù)后24 h的凝血功能、肝功能、血栓彈力圖結(jié)果，將P<0.05的變量納入logistic回歸方程，對肝移植術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素進行多因素回歸分析。結(jié)果顯示，抗凝血酶Ⅲ水平降低[比值比（odds ration，OR）0.974、95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）0.955～0.993，P=0.007]、R 值增大（OR1.116，95%CI1.018～1.223，P=0.019）是肝移植術(shù)后發(fā)生AKI的獨立危險因素。

3 討 論

肝移植手術(shù)時間較長，術(shù)中需要阻斷門靜脈，開放門靜脈時常常伴有缺血-再灌注損傷及炎癥因子的釋放，且術(shù)中常伴有血流動力學(xué)波動，故術(shù)后AKI的發(fā)生率較高[11]。肝移植術(shù)后AKI的發(fā)生與受者住院時間、住院病死率、慢性腎病的發(fā)生密切相關(guān)[12-14]，本研究發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后發(fā)生AKI的受者住院病死率增高。關(guān)于AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)者最早使用危險、損傷、衰竭、喪失、終末期腎?。╮isk，injury，failure，loss，end stage renal disease，RIFLE）標(biāo)準(zhǔn)來定義AKI[15]，2007年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（Acute Kidney Injury Network，AKIN）專家組制定了新的AKIN標(biāo)準(zhǔn)[16]，到目前為止比較廣泛使用的是2012年KDIGO發(fā)布的AKI臨床實踐指南[17]，AKI的概念也從衰竭向損傷過渡。本研究采用KDIGO標(biāo)準(zhǔn)診斷肝移植術(shù)后AKI的發(fā)生率為40.4%，兩組受者術(shù)前臨床資料及生化指標(biāo)基本一致，因此術(shù)中的缺血-再灌注損傷可能是肝移植術(shù)后發(fā)生AKI的關(guān)鍵因素。

有研究表明腎功能不全是肝移植術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素之一[18-20]。本研究中，AKI組受者術(shù)前血清肌酐水平較非AKI組受者高，雖然兩組都處于正常水平，但更高的血清肌酐水平往往意味著腎臟儲備及代償能力不足，故其AKI的發(fā)生率增高。

凝血功能紊亂是臨床肝移植術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可能與肝移植術(shù)中缺血-再灌注損傷導(dǎo)致炎癥因子釋放有關(guān)，而AKI的發(fā)生也可能與這一病理過程相關(guān)[21-24]。在肝臟缺血-再灌注損傷的超急性期，肝細胞壞死產(chǎn)生包括損傷相關(guān)分子模式（damage-associated molecular pattern，DAMP）在內(nèi)的細胞內(nèi)容物釋放至循環(huán)中。在肝臟中，DAMP激活肝臟駐留巨噬細胞（枯否細胞），通過Toll樣受體4及補體系統(tǒng)釋放大量促炎因子如白細胞介素（interleukin，IL）-1及腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α，引起肝細胞損傷，從而導(dǎo)致凝血因子合成障礙；在腎臟中，DAMP存在于腎小管周圍的毛細血管中，經(jīng)腎小球濾過到達近端小管上皮細胞的刷狀緣，與Toll樣受體結(jié)合，募集免疫細胞，促進免疫細胞病理生理學(xué)應(yīng)答，介導(dǎo)免疫損傷，引起毛細血管內(nèi)皮損傷及微血栓形成，最終導(dǎo)致AKI的發(fā)生[25]。Zanetto等[26]發(fā)現(xiàn)失代償期肝硬化AKI患者存在凝血功能異常。而肝移植手術(shù)過程中存在凝血過程及高凝狀態(tài)[27]，術(shù)中肺栓塞的發(fā)生率為0.4%～4.0%[28]。本研究發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后24 h凝血功能與AKI的發(fā)生存在一定相關(guān)性。單因素分析中，AKI組凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ，抗凝血酶Ⅲ，蛋白S，蛋白C水平較非AKI組明顯下降，此類凝血因子多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其減少提示術(shù)后肝臟合成能力下降，術(shù)中肝臟缺血-再灌注損傷較重，引起炎癥因子（IL-6、IL-8、TNF-α）釋放增多，最終導(dǎo)致AKI的發(fā)生。AKI組D-二聚體、FDP水平升高，F(xiàn)IB水平下降，提示受者體內(nèi)存在凝血過程。腎臟作為人體血流最豐富的器官之一，肝移植術(shù)后D-二聚體、FDP的升高提示受者腎臟微血栓的形成，加重、加快AKI的發(fā)生。血栓彈力圖顯示，AKI組R值增大、α角減小，提示凝血因子活性及FIB水平下降。

綜上所述，肝移植術(shù)后AKI發(fā)生率較高，其與凝血因子及纖溶指標(biāo)改變相關(guān)，與血小板數(shù)量及聚集無關(guān)，凝血因子活性下降（R值增大）及抗凝血酶Ⅲ水平降低是肝移植受者術(shù)后發(fā)生AKI的獨立危險因素。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏小，隨訪時間較短，可能存在選擇性偏移，未來需要更大樣本量的前瞻性對照研究進一步證實凝血功能與AKI發(fā)生的關(guān)系。