師 煜，胡文業(yè)

（山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西大同 037009）

房間隔瘤（Atrial septal aneurysm ASA）是一種少見疾病，常偶然發(fā)現(xiàn)，由于臨床癥狀不明顯，被認(rèn)為是良性病變。隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)ASA 有潛在的臨床后果?？梢砸鸱闯Ｐ运ㄈ?］，認(rèn)為是肺循環(huán)尤其是體循環(huán)的栓子的來源。ASA 常常伴發(fā)房性快速性心律失常。尤其是心房顫動，可引起的血流動力學(xué)改變導(dǎo)致左心房血栓形成，使ASA 患者成為腦卒中的高危人群［2］。及早發(fā)現(xiàn)能幫助醫(yī)務(wù)工作者盡早治療或采取有效預(yù)防措施。

我們通過收集經(jīng)雙源CT冠狀動脈掃描后發(fā)現(xiàn)的房間隔瘤患者17 例，對這些患者的冠狀動脈圖像進(jìn)行觀察，包括房間隔瘤的位置、瘤體的長徑和寬徑以及瘤體的擺動情況，總結(jié)房間隔瘤的影像學(xué)特點(diǎn)，利用房間隔瘤的不同時相下的擺動情況分析了房間隔瘤的大致擺動規(guī)律，探討了不同類型的房間隔瘤發(fā)病機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集從2018 年2 月-2019 年2 月來大同市第三人民醫(yī)院進(jìn)行冠狀動脈雙源CT掃描后診斷為房間隔瘤患者共17 例，按照超聲協(xié)會對ASA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)來篩選，男11例，女6例，年齡43～79歲，平均61.4±9.88歲。

臨床癥狀：患者多無明顯臨床表現(xiàn)及體征，少數(shù)有其他與心臟疾病相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如胸憋、氣短、活動后心前區(qū)不適、胸悶，也有其它癥狀如頭痛、頭暈等癥狀。5 例為原發(fā)性高血壓患者，2 例為腔隙性腦梗死患者。

1.2 檢查方法

所有受試者采用西門子雙源CT 掃描，通過定位像自動測算掃描電壓，利用電壓來計(jì)算對比劑的用量，具體方法如下：120～110 kV 按5 mL/s 的流速計(jì)算（100 kV 按4.5 mL/s，90 電壓按4.0 mL/s，80 kV 按3.5 mL/s），流量=不同電壓下流速×（掃描時間+預(yù)延遲時間）。通過高壓注射器，經(jīng)肘靜脈推注預(yù)先測算好用量的非離子碘對比劑，推注速度與電壓值對應(yīng)，然后以相同的速度注入生理鹽水，非離子碘對比劑為碘海醇和碘美普爾。從氣管隆突下至心臟膈面進(jìn)行連續(xù)掃描。在升主動脈設(shè)置感興趣區(qū)（ROI），采用對比劑示蹤技術(shù)掃描，在主動脈根部選定ROI 監(jiān)測CT值，當(dāng)ROI的CT值達(dá)到100 HU，延遲5s掃描，均采用前瞻性心電門控。掃描參數(shù):兩球管管電壓為120 kV,采用SAFIRE 和CAREDose4D 技術(shù),準(zhǔn)直器寬度64 mm×0.6 mm,螺距采用智能螺距調(diào)節(jié)技術(shù),心率大于80 次/min 的采用大螺距掃描,并對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，要求患者1次屏氣完成。

所有房間隔瘤患者均有超聲心動圖檢查結(jié)果，經(jīng)胸檢測。

1.3 圖像分析

掃描完成后數(shù)據(jù)傳至Syngo.vio 工作站，將觀察層面設(shè)置為四腔心層面，由兩名高年資主治醫(yī)師同時認(rèn)定為準(zhǔn)，在多平面重建下測量ASA 基底部的寬度（簡稱寬徑）及突出部分的最大垂直距離（簡稱長徑）。利用多時相重組評估房間隔瘤的運(yùn)動。

超聲結(jié)果由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)生進(jìn)行分析。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Hanleg 對ASA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，測量數(shù)據(jù)出現(xiàn)以下任意一種情況時，既可診斷為ASA：瘤基底部寬度徑≥15 mm；瘤體最大長徑≥10 mm；瘤體擺動幅度≥10 mm。按照Hanleg 分型標(biāo)準(zhǔn)［3］,將ASA 分為2 類2型,其中I 類為累及卵圓窩型,II 類為累及整個房間隔，膨向右心房側(cè)為I型,膨向左心房側(cè)為II型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料用配對四格表χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15 例位于房間隔卵圓窩水平，2 例累及全部房間隔。2 例房間隔膨突向左心房，9 例膨突向右心房。瘤體最大垂直距離5～15 mm，平均8.91±2.46 mm；瘤基底部寬度12～21 mm，平均17.35±2.96 mm。房間隔在心動周期內(nèi)擺動最大幅度約5～26.5 mm，平均11.93±4.78 mm。左心室收縮中期和舒張?jiān)缙谂虺鲎蠲黠@。9 例房間隔瘤均在右心房內(nèi)擺動，2 例房間隔瘤均在左心房內(nèi)擺動，5 例房間隔瘤在兩房之間擺動。

17例患者瘤體凹面及左房內(nèi)均未見充盈缺損。

13 例患者經(jīng)雙源CT 與經(jīng)胸超聲心動圖發(fā)現(xiàn)有無合并房間隔缺損的檢測結(jié)果一致，2 例合并房間隔缺損，11 未合并；3 例經(jīng)雙源CT 檢出，經(jīng)胸超聲心動圖未檢出；1 例經(jīng)超聲心動圖檢出，雙源CT 未檢出。對房間隔瘤合并房間隔缺損檢出進(jìn)行比較，認(rèn)為雙源CT與經(jīng)胸超聲心動圖兩種檢查方法的結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 兩種檢查方法結(jié)果比較

3 討論

3.1 房間隔瘤的CT表現(xiàn)

房間隔呈囊袋狀突向一側(cè)心房內(nèi)，瘤體較一側(cè)的房間隔薄，多數(shù)位于房間隔卵圓窩水平，也可位于房間隔頂部或累及全部房間隔?？珊喜⒎块g隔缺損并發(fā)生分流，合并血栓時可表現(xiàn)為瘤內(nèi)低密度充盈缺損。

目前國內(nèi)放射影像專業(yè)對ASA 還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)是根據(jù)超聲協(xié)會對ASA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。CT 可參照上述標(biāo)準(zhǔn)，但MDCT 進(jìn)行多時相重建時圖像質(zhì)量優(yōu)秀，結(jié)合房間隔擺動幅度進(jìn)行觀察，可以適當(dāng)放寬診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 房間隔瘤的擺動情況

瘤體是隨心動周期發(fā)生變化，一般在左心室舒張中期膨出最明顯，在左心室收縮末期膨出度最?。?］。對于在左右房之間發(fā)生擺動的房間隔瘤，擺動一般發(fā)生在左室舒張?jiān)缙冢ǘ獍觊_放），左心室收縮中期向一側(cè)膨出最明顯，左心室舒張?jiān)缙谶_(dá)到反向膨出度最大，左心室收縮末期膨出度最小。

根據(jù)擺動情況可以把房間隔細(xì)分為5 型：①1R型，房間隔瘤在心動周期中始終突向右房；②2L 型，房間隔瘤在心動周期中始終突向左房；③3RL 型,向右房擺動最大長徑大于向左房擺動；④4LR 型，向左房擺動最大長徑大于向右房擺動；⑤5 型，向左右房擺動幅度幾乎相等［5］。Hanleg 分型標(biāo)準(zhǔn)為超聲標(biāo)準(zhǔn)，對有擺動的病例沒有分型，故將本文中病例細(xì)分為5型，其中1R 型為9 例，2L 型為2 例，3RL 型1 例，4LR型4例，5型1例。

3.3 房間隔瘤的形成機(jī)制

房間隔瘤膨突的位置和擺動方向與血流動力學(xué)影響下的兩房間壓力差密切相關(guān)。在血流動力學(xué)的影響下，左房壓力大于右房，房間隔瘤則在收縮期偏向右心房；如果右房壓力大于左房，房間隔瘤在收縮期偏向左心房；如果雙房壓力存在瞬間壓力變化，則可表現(xiàn)為變薄的房間隔瘤，隨心動周期向左右兩側(cè)不規(guī)則擺動。

ASA 患者發(fā)育過程中卵圓窩的結(jié)締組織先天發(fā)育缺陷而致局部薄弱，正常血流動力學(xué)情況下左房內(nèi)壓高于右房內(nèi)壓，故瘤體向右房膨出比較多見。除去先天發(fā)育的原因，排除其它左心病變后，老年性動脈硬化對ASA 的擺動方向有一定影響［6］。動脈硬化導(dǎo)致動脈血管彈性明顯下降，左心血流受動脈硬化的影響收縮功能減弱。老年人多伴有原發(fā)性高血壓，導(dǎo)致左心壓力持續(xù)升高，也可以造成ASA 在收縮期膨向右心房。本文中向右房膨出的患者與向左房膨出的患者比例為9∶2，在9 例向右房膨出的患者中平均年齡為63歲，有5位為原發(fā)性高血壓患者。

右房壓力增高一般見于肺動脈壓力增高（原發(fā)性肺動脈高壓、肺栓塞）、右心室和右心房壓力持續(xù)升高(慢阻肺、肺心?。┗蚨虝荷?如Valsalva 動作或咳嗽)情況［7］的發(fā)生，并且ASA 患者易發(fā)生右向左分流。體循環(huán)低血壓也是導(dǎo)致右向左分流的原因。本研究中向左膨出的ASA 患者2 例，有1 例為腔隙性腦梗死。

房間隔瘤左右擺動的機(jī)制不清，推斷可能與雙房壓力差的瞬間變化有關(guān)，還與瘤體較大、瘤壁菲薄有關(guān)。心室收縮早期左房內(nèi)壓明顯下降，低于右房內(nèi)壓，同時心室收縮對心房有一定的抽吸作用，導(dǎo)致右心室內(nèi)的壓力變化幅度比左心室的小的多［8］。房間隔瘤擺動突向左心房，隨著心動周期的變化，心室收縮結(jié)束，左室開始舒張，左房內(nèi)壓迅速上升，高于右房內(nèi)壓力，房間隔瘤甩向左房。

3.4 研究局限性

房間隔瘤發(fā)病率較低，本文收集的樣本例數(shù)較少，只進(jìn)行了房間隔瘤合并房間隔缺損的研究，對房間隔瘤是否合并血栓、是否發(fā)生更嚴(yán)重的臨床后果還需進(jìn)行更深入的研究。

4 結(jié)論

雙源CT心臟掃描不僅可以觀察房間隔瘤的影像學(xué)特點(diǎn)；還可以對一些潛在因素進(jìn)行觀察，是該領(lǐng)域有效的檢查方法。