趙 曄，柴茂山，張 慧，李 亮，楊 靜

(1.山西大同大學(xué)中醫(yī)藥健康服務(wù)學(xué)院，山西大同 037009；2.大同市中醫(yī)醫(yī)院，山西大同 037009)

婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)因性激素波動(dòng)或減少所導(dǎo)致的一系列軀體及精神心理癥狀稱為絕經(jīng)綜合征（Menopause Syndrome，MPS），是婦科常見病、多發(fā)病，在臨床上證狀繁多。女性在絕經(jīng)期前后出現(xiàn)如烘熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、憂郁多疑、面浮肢腫等癥狀，中醫(yī)稱其為絕經(jīng)前后諸證[1]。近年來該病隨著人口老齡化的到來及生活方式、社會(huì)因素的改變，有發(fā)病年齡提早、發(fā)病率上升的趨勢[2]。國外報(bào)道稱有84%的更年期女性至少出現(xiàn)一種典型的絕經(jīng)期綜合征癥狀[3]。約20%的婦女絕經(jīng)期因癥狀需要診治[4]。目前在我國本病已成為嚴(yán)重影響中老年女性生活質(zhì)量的主要疾患之一[5]，其病發(fā)率約為70%，約有40%的患者需要治療。為了更好地規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化絕經(jīng)綜合征的辨證與臨床診治，研究本病中醫(yī)證候特點(diǎn)及其相關(guān)因素，我們在前期研究的基礎(chǔ)之上，為了更適應(yīng)臨床實(shí)際的證型，開展了大同市平城區(qū)女性絕經(jīng)綜合征流行病學(xué)調(diào)查。

1 資料收集與方法

1.1 納入對(duì)象

選擇2017 年1 月-2020 年11 月間，就診于大同市中醫(yī)醫(yī)院及大同市廣譽(yù)遠(yuǎn)中醫(yī)館的診斷為絕經(jīng)綜合征的患者為研究對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查的形式，采集數(shù)據(jù)加以分析，并依據(jù)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型。問卷是自制《更年期女性臨床信息采集表》，改良的Kumpperman’s 癥狀評(píng)分法[6]及《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》[7]。本次研究中醫(yī)證型分類采用了夏桂成先生[8]的分類方法，即主要證型與兼夾證型的分類方法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)應(yīng)用軟件為SPSS25.0。主要進(jìn)行頻數(shù)及相關(guān)性的統(tǒng)計(jì)分析。用t檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)量資料兩個(gè)均數(shù)的比較，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的比較，用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行等級(jí)資料比較。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征

見表1、表2。調(diào)查的246 例患者中，129 例處于圍絕經(jīng)期，117 例處于絕經(jīng)后期?？傮w高發(fā)年齡段為45～54 歲。45～49 歲為圍絕經(jīng)期患者高發(fā)年齡段；50～54 歲為絕經(jīng)后期患者高發(fā)年齡段。絕經(jīng)年齡最小40 歲，最大58 歲。圍絕經(jīng)期與絕經(jīng)后期患者比較，腦力勞動(dòng)者比例明顯高，體力勞動(dòng)者比例明顯低；大學(xué)及以上學(xué)歷比例明顯高，初中及以下學(xué)歷比例明顯低；運(yùn)動(dòng)缺乏比例明顯高。

表1 絕經(jīng)綜合征患者年齡分布表

表2 絕經(jīng)綜合征患者基本資料分布表

2.2 Kumpperman癥狀評(píng)分

見表3。潮熱汗出積分圍絕經(jīng)期患者與明顯低于絕經(jīng)后期患者，而頭痛、疲乏無力、焦慮等癥狀積分圍絕經(jīng)期患者明顯高于絕經(jīng)后期患者；在其他癥狀上差異不顯著。

表3 Kumpperman癥狀評(píng)分

2.3 主要中醫(yī)癥狀

烘熱汗出(244 例，99.2%)是出現(xiàn)頻率最多的癥狀，此后分別為急躁易怒(231 例，93.9%)、疲乏無力(228 例，92.7%)、健忘(215 例，87.7%)、注意力不集中(202 例，82.1%)、腰膝酸軟（200 例，81.3%）、焦慮(199例，80.9%)。出現(xiàn)頻率在70%以上的有神疲、失眠、太息、口干、眩暈；出現(xiàn)頻率在60%以上的有目澀、五心煩熱、心悸、皮膚干燥；出現(xiàn)頻率在50%以上的有頭痛、口苦、盜汗、多夢、畏寒等。

2.4 主要中醫(yī)癥候分布

見表4。在246 例絕經(jīng)綜合征患者中腎陰虛占54.5%為最多；其次為腎陰陽具虛占30.5%；腎陽虛為15.0%最少。并且圍絕經(jīng)期中腎陰虛患者比例高于絕經(jīng)后期。

表4 中醫(yī)主要證型分布表

2.5 文化程度與中醫(yī)主要證型的關(guān)系

見表5。經(jīng)秩和檢驗(yàn)P＜0.05，說明絕經(jīng)綜合征三類主要證型患者中在文化程度等級(jí)上存在顯著性差異，并且隨著文化程度的增高，罹患腎陰虛證的機(jī)率增加。

表5 文化程度與中醫(yī)主要證型分布表

2.6 中醫(yī)主要證型的兼夾證情況

見表6。246 例絕經(jīng)綜合征患者中，具有兼夾證的患者有219 例，約占89.0%。一個(gè)主證型中可出現(xiàn)1～4 個(gè)不等的兼夾證，其中以肝郁證出現(xiàn)的共151例，頻次最多，約占61.4%，痰濕證次之，共102 例，約占41.5%?？梢娊^經(jīng)綜合征是一種臨床表現(xiàn)繁多，病性主要為虛實(shí)、寒熱錯(cuò)雜的疾病。

表6 中醫(yī)主要證型的兼夾證分布表

2.7 絕經(jīng)綜合征中醫(yī)體質(zhì)分布

見圖1。246 例絕經(jīng)綜合征患者中，平和質(zhì)23人，約占9.35%，體質(zhì)偏頗223 人，約占90.65%。其中陰虛質(zhì)最多，約占27.6%；其次為氣郁質(zhì)，約占24.0%；以下依次為痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、平和質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)、特稟質(zhì)。

圖1 中醫(yī)體質(zhì)類型分布圖

2.8 絕經(jīng)綜合征中醫(yī)體質(zhì)與中醫(yī)主證型的分布情況

見表7。陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)及血瘀質(zhì)4組經(jīng)2 檢驗(yàn)，各主證存在顯著性差異。其中陰虛質(zhì)中以腎陰虛證為多；氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)中以腎陰陽俱虛證為多；血瘀質(zhì)中以腎陽虛證為多?？梢娫诓煌囊蛩赜绊懴虏煌w質(zhì)可表現(xiàn)出不同的證候，同一體質(zhì)亦可表現(xiàn)出不同證候。

表7 中醫(yī)體質(zhì)類型與主要證型分布表

3 討論

3.1 絕經(jīng)綜合征發(fā)病相關(guān)因素

246 名絕經(jīng)綜合征患者調(diào)查結(jié)果顯示，以45～54 歲為高發(fā)年齡段，約占67.07%。從事腦力勞動(dòng)者及文化程度大專以上者圍絕經(jīng)期患者比例高于絕經(jīng)后期患者；而運(yùn)動(dòng)缺乏圍絕經(jīng)期患者比例高于絕經(jīng)后期患者。這一年齡段的婦女正處于多重壓力之下（工作、生活、社會(huì)、家庭等），加之長期缺乏運(yùn)動(dòng)、過度疲勞以及精神壓抑或焦慮等使其處于亞健康狀態(tài)，因而更容易受到各種因素影響，導(dǎo)致本病的發(fā)生。文化程度與絕經(jīng)綜合征發(fā)病有關(guān)。相關(guān)報(bào)道中也提出圍絕經(jīng)期婦女的發(fā)病率與教育水平有相關(guān)性[9]。絕經(jīng)綜合征患者的人口學(xué)分布提示：絕經(jīng)綜合征的發(fā)生與工作、生活壓力及運(yùn)動(dòng)情況具相關(guān)性。

3.2 絕經(jīng)綜合征的主要病機(jī)特點(diǎn)是腎虛肝郁

《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”明確指出女性月經(jīng)的產(chǎn)生與腎有著密切的關(guān)系?！陡登嘀鲖D科》亦云：“經(jīng)水出諸于腎。”旨在強(qiáng)調(diào)腎在月經(jīng)產(chǎn)生中的重要地位。腎氣是人體之根本，其寓元陰、元陽。女子七七之年，進(jìn)入圍絕經(jīng)期，隨著腎氣漸衰，天癸泌至漸竭?？梢娊^經(jīng)綜合征的生理基礎(chǔ)是腎氣虧虛，又因其寓元陰元陽，故本病發(fā)生的病理基礎(chǔ)則是陰陽俱虛，而陰陽虧虛的不平衡，導(dǎo)致體內(nèi)陰陽的偏頗。此外婦女“陰常不足，陽常有余”（因其一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血），所以臨證以腎陰虛證多見?！冻煞奖阕x》云：“肝乃生氣寓所，為藏血之地，其性剛勁，喜條達(dá)，但必須水以涵之，土以培之，然后得遂其生長之意?！蹦I藏精肝藏血，乙癸同源，而絕經(jīng)期女性以腎虛為本，故而水不涵木，則易致肝腎陰虛。

Kupperman 評(píng)分表調(diào)查顯示，圍絕經(jīng)期患者在焦慮、頭痛、疲乏無力癥狀上較絕經(jīng)后期嚴(yán)重。腎藏精，肝藏血，精血同源，腎水不足，無以涵木，或腎精不足，肝血虧虛，木失條達(dá)，疏泄失常，從而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，加之圍絕經(jīng)期女性腎氣漸衰，易受各種因素影響，并處在多重壓力之下而發(fā)生肝腎虧損或腎虛肝郁的病機(jī)變化。肝氣不疏，升降失司，氣郁血瘀，日久化火，火熱擾于心神，則見焦慮；頭痛多因肝腎陰虛，腦失所榮或肝氣郁滯，氣血不暢而至“不榮則痛”或“不通則痛”；神疲乏力則因脾腎兩虛或肝郁乘脾，以至“形氣俱虛”；潮熱汗出則因陰虛至極，陰不斂陽而致。

3.3 絕經(jīng)綜合征的主要病性是虛實(shí)兼夾

絕經(jīng)綜合征是以腎虛為本，腎的陰陽平衡失調(diào)，氣血失和，臟腑功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致心、肝、脾等多臟腑病理改變，從而出現(xiàn)一系列虛實(shí)夾雜、寒熱并見之證。

246 例絕經(jīng)綜合征患者中，有219 例患者具有兼夾證，占89.0%。一個(gè)主證型中可出現(xiàn)1～4 個(gè)不等的兼夾證，提示中醫(yī)證候多樣，多臟腑受累，病情復(fù)雜，多以復(fù)合證候出現(xiàn)。其中以肝郁證最多約占61.4%，其次為痰濕證約占41.5%，氣虛證約占39.0%，心火旺盛證約占35.0%，血瘀證約占9.3%?？梢娊^前后的女性因?yàn)槟I陰陽失衡、氣血失和的內(nèi)因，易與痰濁、血瘀、郁熱等證并發(fā)，從而表現(xiàn)出以虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱并見為主的病性。

3.4 陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)是絕經(jīng)綜合征主要的體質(zhì)特征

遺傳性和獲得性因素決定了人的體質(zhì)，是形體結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理活動(dòng)方面綜合的相對(duì)穩(wěn)定的生理特質(zhì)。依據(jù)體質(zhì)的九分法，本次調(diào)查絕經(jīng)綜合征246 例患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況顯示，陰虛質(zhì)共68人，占27.6%為最多，氣郁共59人，占24.0%次之。并且體質(zhì)類型多不是單一的，可見相互兼夾、復(fù)合多樣體質(zhì)。

陰虛質(zhì)是本病常見的體質(zhì)類型，其原因有：一者，陰虛體質(zhì)者，體內(nèi)陰液原本虧虛，而絕經(jīng)前后女性腎陰虧損，越發(fā)導(dǎo)致陰陽失衡，故而機(jī)體的適應(yīng)性、耐受性降低，敏感性、易感性增加；其次，“女子以血為本，以血為用”，其經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血，易于形成陰虛體質(zhì)；再者，絕經(jīng)期前后的女性受多重壓力（來自家庭、工作、社會(huì)、生活等）影響，易長期處于不良情緒中，而導(dǎo)致肝郁日久化火，損耗陰液，致使陰虛加重。

氣郁質(zhì)也是本病常見的體質(zhì)類型，其原因有：一者，“婦人有余于氣，不足于血”（《古今醫(yī)統(tǒng)大全》），故其陰血常有不足，肝體陰而用陽，肝血虧損則易致肝氣郁滯；其次，“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯”（《臨證指南醫(yī)案》），處在圍絕經(jīng)期的女性長期面對(duì)多方的壓力，導(dǎo)致肝的疏泄功能失司，繼而情志不暢，故多表現(xiàn)出肝氣郁滯；再者，其人素性抑郁，敏感多疑，由于肝腎同源，故肝郁質(zhì)患者隨著絕經(jīng)前后女性體內(nèi)腎之精氣的漸衰，易于出現(xiàn)氣血失調(diào)，而致發(fā)病。

3.5 絕經(jīng)綜合征主要證侯與體質(zhì)的關(guān)系

246 例絕經(jīng)綜合征患者中，不同體質(zhì)類型患者的證候分布存在一定的關(guān)聯(lián)，體現(xiàn)了體質(zhì)—證候—病癥三者的統(tǒng)一性及復(fù)雜性。例如陰虛體質(zhì)的患者中腎陰虛證為多，并且陰虛體質(zhì)也是在所有體質(zhì)類型中腎陰虛證所占人數(shù)最多的。由此可見絕經(jīng)綜合征患者體質(zhì)特征在一定條件下影響著其易感性和證候特點(diǎn)，比如陰虛體質(zhì)患者易于發(fā)生腎陰虛證等。而證候亦可體現(xiàn)出其體質(zhì)的特征。此外調(diào)查中還顯示，氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)中均以腎陰陽兩虛證最多見，在本質(zhì)上其仍然體現(xiàn)了體質(zhì)與證候的相關(guān)性。氣虛質(zhì)者常因先天之氣不足、后天失養(yǎng)或久病傷氣所致，而氣虛進(jìn)一步發(fā)展即為陽虛，因陰陽互根互用，故陽虛日久則損及陰，導(dǎo)致陰陽俱虛。所以氣虛體質(zhì)、陽虛體質(zhì)中亦可見腎陰陽兩虛證。