張 芳，江智霞，袁曉麗，何曼曼，張習(xí)瑩，向黔靈，李 元

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 護理部，貴州 遵義 563099)

隨著人口老齡化的發(fā)展，老年群體各系統(tǒng)功能衰退出現(xiàn)急、危、重等疾病的發(fā)生率隨年齡的增長而增加，導(dǎo)致老年患者占ICU住院病人的比例也逐漸增大[1]。盡管不同國家和ICU的老年患者比例差異不同,但調(diào)查發(fā)生老年人占所有危重病人的比例超過了50%[2]。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展、先進醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)的應(yīng)用，重癥監(jiān)護室老年患者的死亡率降低，轉(zhuǎn)出率升高[3]。而老年患者轉(zhuǎn)出ICU后，受機體功能缺陷及ICU相關(guān)治療因素的影響，導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)出ICU后在生理、心理和認知等方面新出現(xiàn)或加重的障礙，稱為ICU后綜合征(Post- intensive care syndrome,PICS)[4]。國外研究[5]指出老年ICU幸存者PICS的患病率較高，50%～70%存在至少1種與PICS相關(guān)的障礙。已有研究發(fā)現(xiàn)，認知功能障礙的發(fā)生率近80%[6]。PICS嚴(yán)重影響老年患者后期的康復(fù)及后期生活質(zhì)量[7]。故本研究通過分析老年患者轉(zhuǎn)出ICU后早期生理、心理和認知3個方面的癥狀特征，旨在了解老年患者轉(zhuǎn)出ICU后功能障礙特點，為后期制定針對性康復(fù)治療和護理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，于2019年8月至2020年9月選取貴州省某三級甲等醫(yī)院綜合ICU住院老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲(《根據(jù)中國健康老年人標(biāo)準(zhǔn)》劃分)[8]；②首次接受ICU治療且入住ICU時間≥24 h；③患者接受ICU治療好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、康復(fù)出院的患者；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神心理疾病史、慢性癡呆病史或智力低下；②入住ICU前存在明顯身體殘疾，生活完全不能自理者；③放棄治療、癌癥終末期者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 由研究者根據(jù)文獻回顧，咨詢相關(guān)專家并自行設(shè)計調(diào)查問卷，包括患者的人口社會學(xué)資料(性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、吸煙/飲酒史、職業(yè)、文化程度、既往疾病史等)，疾病相關(guān)資料(如入ICU診斷、急性生理與慢性健康評分、住ICU時長、有無機械通氣及時長、有無出現(xiàn)譫妄、有無約束、總住院時長等)。

1.2.2 ICU后綜合征相關(guān)評估量表 目前臨床上沒有統(tǒng)一的PICS診斷工具，而是通過評估是否存在認知、心理、生理方面的障礙進行診斷。若存在以上任意一方面的障礙即判斷為發(fā)生PICS，評估量表：(1)認知方面：簡易精神狀態(tài)量表(Mini-mental state examination,MMSE)，是由 Folstein 等[9]于1975年編制，目前是國際上使用最普遍的認知功能篩查工具。包含5個維度：定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力。該量表的敏感度為80%～90%，特異度為70%～80%，重測信度為0.8～0.99。(2)心理方面：焦慮抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale,HADS)，是目前用于測量焦慮和抑郁最常用的工具[10]。量表共包含14個條目，其中7個條目評定抑郁，7個條目評定焦慮；量表在識別焦慮和抑郁癥狀的敏感度分別為73.89%和77.66%，特異度分別為0.76和0.79。事件影響量表-修訂版(Impact of events scale-revised，IES-R)[11]，該量表用于評估創(chuàng)傷性事件所造成的主觀痛苦，包括闖入性思維癥狀、回避癥狀、高度喚醒癥狀3個分量表，共22個條目，3個分量表的重測信度分別為0.57、0.51和0.59。(3)生理方面：Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)評定量表，是世界上公認的最為常用的評估日常生活活動能力(ADL)的量表[12]。該量表主要評定進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便等共10項內(nèi)容，量表內(nèi)部一致信度:Cronbach’s α值為0.916,效度為0.854。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[13]，包括19個自評和5個他評條目來評估睡眠質(zhì)量。國內(nèi)學(xué)者對該量表進行信度和效度檢驗，其靈敏性和特異性分別為98.3%和90.2%。疲勞評定量表(Fatigue assessment instrument,FAI)[14]，主要對轉(zhuǎn)出 ICU 患者的日?；顒悠v狀態(tài)進行評估。量表各因子的Cronbach’s α系數(shù)為0.772～0.908，具有良好的可靠性。

1.2.3 資料收集 由兩名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員進行資料收集?；颊叩囊话阗Y料和疾病相關(guān)資料由研究人員通過查閱電子病例后由研究人員填寫?；颊咿D(zhuǎn)出ICU后1個月，由研究人員通過門診、家訪隨訪(部分患者電話、隨訪)評估患者相關(guān)癥狀。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 通過對收集數(shù)據(jù)的整理，納入112例，死亡0例，失訪1例，最終共納入103例。年齡(60～84)歲，平均年齡(69.86±5.74)歲。詳見表1。

表1 研究對象一般資料比較(n=103)

2.2 病因構(gòu)成 103例老年患者中，消化系統(tǒng)疾病的患者46例(44.66%)，如上消化道出血，其次為其他疾病17例(16.50%)，如異物嵌頓以及呼吸系統(tǒng)疾病16例(15.53%)，如慢性呼吸衰竭、重癥肺炎等(見表2)。

表2 ICU轉(zhuǎn)出老年患者病因構(gòu)成(n=103)

2.3 患者PICS各癥狀的發(fā)生情況 103例老年患者中，78例發(fā)生ICU后綜合征，發(fā)生比率為75.73%。78例患者中，33例同時出現(xiàn)2種功能障礙，43例同時出現(xiàn)3種及以上的功能障礙。各癥狀的發(fā)生比率見表3。

表3 患者PICS各癥狀的發(fā)生情況(n=103)

2.4 影響老年患者PICS發(fā)生的單因素分析 納入患者的一般資料及疾病相關(guān)資料，單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生組和未發(fā)生組在吸煙/酗酒、機械通氣時長、是否發(fā)生譫妄及ICU住院時長方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 影響老年患者發(fā)生PICS的單因素分析

2.5 影響老年患者發(fā)生PICS的多因素分析 將單因素分析結(jié)果有意義的變量納入二分類非條件Logistic回歸模型，Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，吸煙/酗酒、機械通氣時長、ICU住院時長是PICS發(fā)生的危險因素(P<0.05，見表5)。

表5 影響PICS發(fā)生的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 ICU轉(zhuǎn)出老年患者PICS的癥狀特征 本研究納入103例ICU轉(zhuǎn)出老年患者中，78例患者發(fā)生PICS，發(fā)生率為75.73%，高于國內(nèi)周萌等[15]研究中53.6%的發(fā)病率，與國外Locke等[16]研究報道一致。在78例患者中，有33例同時出現(xiàn)2種功能障礙，占比42.31%；43例同時出現(xiàn)3種及以上的功能障礙，占比55.12%。認知方面，認知障礙的發(fā)生率為59.22%，遠高于國內(nèi)邵聰?shù)萚17]研究報道35.86%。分析可能原因為本研究對象為老年患者，老年人群由于衰老過程中身體各系統(tǒng)功能受損,其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)是受影響最大的系統(tǒng)之一，導(dǎo)致老年患者自身存在較高的認知障礙的風(fēng)險，且隨年齡的增加而增加[18]，加之ICU期間各種治療因素的影響，如鎮(zhèn)靜劑的使用、長時間機械通氣、約束等，老年患者的認知受損也更加嚴(yán)重。另外，老年患者病因復(fù)雜，隨著病程進展，患者可同時出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病，加重原有疾病對身體的負擔(dān)，轉(zhuǎn)出ICU后各機能嚴(yán)重衰退，增加了患認知障礙的風(fēng)險。

心理方面，焦慮發(fā)生率為12.62%，抑郁發(fā)生率為18.45%，此研究結(jié)果低于國內(nèi)李寶寶[19]研究中報道的41%和43%的發(fā)生率。分析可能原因為研究對象不同，李寶寶[19]研究中針對成人患者，成人心理障礙發(fā)生率較高；另外，受以往觀念的影響，認為生理老化、罹病是老年“常態(tài)”，是客觀自然規(guī)律，這種“必然性衰退”觀念隨年齡增長在老年群體中視為自然過程[20]，因此在患病后對其心理造成的影響較低，且隨著時間推移，焦慮、抑郁癥狀也會減輕[14]。另外本研究發(fā)現(xiàn)PTSD的發(fā)生則相對偏少(6.80%)，可能原因為PTSD的發(fā)生與年齡、性別有關(guān)，ICU轉(zhuǎn)出年輕、女性患者更容易患PTSD[21]，而本研究男性老年患者較多，且樣本量小，故具體有待進一步大樣本的研究。

生理方面，疲勞發(fā)生率最高(62.14%)，高于Wintermann等[22]研究結(jié)果?？赡茉驗楸狙芯侩S訪時間點為轉(zhuǎn)出ICU后1個月，患者短期身體功能尚未恢復(fù)，加之老年患者機體功能下降，存在多種基礎(chǔ)疾病，而在ICU期間各種侵入性操作，也增加患者機體消耗，因此早期容易產(chǎn)生疲勞、虛弱感?；颊呷粘Ｉ钭岳砟芰φ系K的發(fā)生率為46.60%，尤其在患者轉(zhuǎn)出ICU后早期,原因可能為相當(dāng)大比例的老年患者在轉(zhuǎn)出ICU后存在明顯殘疾[23]，再加上肌肉萎縮、肌力下降等，故對患者的自理能力造成很大影響。睡眠障礙的發(fā)生率也較高(49.51%)，老年患者自身有較高的睡眠障礙患病率，表現(xiàn)為睡眠潛伏期長、醒覺次數(shù)多、睡眠效率低[24]，而在ICU住院期間，受環(huán)境影響，如監(jiān)護儀器的使用、噪音、燈光，頻繁的護理操作如翻身等，睡眠被剝奪、睡眠規(guī)律被打亂，加之轉(zhuǎn)出ICU后受疾病的影響，因此睡眠質(zhì)量并不高。

3.2 不同人口學(xué)特征、疾病特征的老年患者PICS發(fā)生存在差異 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，吸煙/酗酒是老年患者發(fā)生PICS的危險因素。長期吸煙影響老年患者的肺功能，影響其生活自理能力，如活動耐力下降、疲勞等；另外吸煙也是冠心病、慢性心力衰竭等疾病的危險因素[25]，也可加重共病對身體康復(fù)的影響。酗酒是認知障礙的危險因素，長期飲酒會對患者的神經(jīng)系統(tǒng)造成不同程度的影響，可導(dǎo)致老年人出現(xiàn)認知功能下降和癡呆[26]。長期、大量飲酒，加上ICU治療環(huán)境的刺激，更容易出現(xiàn)認知功能障礙。另外，患者機械通氣時間越長，PICS的發(fā)生率也越高。機械通氣通常需要氣管插管或氣管切開，引起患者不適，造成患者產(chǎn)生恐懼、躁動等情緒，導(dǎo)致早期心理障礙；機械通氣危害包括肺損傷、呼吸機相關(guān)性肺炎等，增加ICU住院時間，且研究發(fā)現(xiàn)[27]，與沒有進行機械通氣的ICU老年幸存者相比，機械通氣幸存者的基線活動能力和日常生活能力較低，嚴(yán)重影響患者轉(zhuǎn)出后的生活質(zhì)量及存活率。

此外，本研究結(jié)果還顯示，ICU住院時間長的老年患者發(fā)生PICS的風(fēng)險更高。分析原因為機械通氣時間延長、深度鎮(zhèn)靜，以及疾病嚴(yán)重程度等，機體消耗大，導(dǎo)致ICU住院時間延長，同時長期臥床會增加ICU獲得性衰弱(ICU-AW)的發(fā)生風(fēng)險，影響老年患者生理功能的恢復(fù)，導(dǎo)致患者出院后生活自理能力下降、虛弱等，甚至對死亡率有重要影響[28]。而長時間與家人分開，缺少交流，增加孤獨感和對ICU的恐懼感，也會對心理造成影響。

因此，鑒于以上因素，建議在ICU住院期間，對于使用機械通氣的老年患者，應(yīng)早期進行呼吸功能鍛煉，早脫機，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在進行侵入性操作時應(yīng)盡量輕柔，避免頻繁操作，若患者出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止操作，并詳細解釋、安撫患者，減少不良情緒的發(fā)生。盡量避免約束；對于無嚴(yán)重禁忌癥的老年患者，在醫(yī)護人員評估后，鼓勵其進行早期康復(fù)鍛煉，最好能進行離床鍛煉，促進患者身體機能的恢復(fù)。ICU老年患者最好有家屬陪伴，或增加家屬探視時間，幫助提高患者對抗疾病的信心，同時，老年患者在ICU期間及轉(zhuǎn)出ICU時，醫(yī)護人員應(yīng)對患者及家屬進行健康宣教，告知吸煙、酗酒對身體康復(fù)的影響，督促患者戒煙、戒酒，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。

綜上所述，本研究中導(dǎo)致老年患者發(fā)生PICS的危險因素包括吸煙/酗酒、機械通氣時長及ICU住院時間長。未來仍需要樣本量更大、多中心研究來探究老年患者發(fā)生PICS的危險因素。醫(yī)護人員應(yīng)提高對老年患者的重視，在ICU住院期間進行早期干預(yù)，提高老年患者出院后生活質(zhì)量及存活率。