劉中秋，展冠軍（東南大學附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)藥學部，江蘇 南京 210000）

5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）是人體外周和中樞神經(jīng)組織中重要的遞質之一。5-HT受體分為7種亞型（5-HT1～5-HT7）[1]，研究[2]表明，5-HT3受體廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)中，與多種疾病的發(fā)生機制密切相關，分布于腦干背側迷走復合體的5-HT3受體與嘔吐反射的引發(fā)和協(xié)調(diào)有關。5-HT3受體拮抗劑可能通過作用于迷走神經(jīng)上的5-HT3受體，抑制迷走神經(jīng)傳入纖維的興奮，還通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和孤束核上的5-HT3受體，阻斷向嘔吐中樞的傳入沖動，抑制嘔吐[3-4]。目前，5-HT3受體拮抗劑主要用于防治術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）和腫瘤化療所致惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV），不同品種5-HT3受體拮抗劑的適應證、用法用量等有所不同。本文回顧性分析我院5-HT3受體拮抗劑的臨床應用情況，對相關信息進行統(tǒng)計分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

采用回顧性分析方法從我院合理用藥智能管理系統(tǒng)（天際健康v2.1）隨機抽取2021年1月–2021年6月使用5-HT3受體拮抗劑的288例住院患者病歷，收集患者性別、年齡、臨床診斷、就診科室、藥品名稱、用法用量、聯(lián)合用藥等信息。根據(jù)各藥品說明書及相關指南[5-10]，對該藥使用的適應證、用法用量等進行合理性評價。

2 結果

2.1 患者基本信息

288例患者中男性102例（35.42%），女性186例（64.58%），患者年齡19～87歲，年齡中位數(shù)59（52，68）歲。用藥品種為鹽酸帕洛諾司瓊注射液/膠囊、鹽酸托烷司瓊葡萄糖注射液、鹽酸托烷司瓊注射液、昂丹司瓊注射液、阿扎司瓊氯化鈉注射液。就診科室包括腫瘤內(nèi)科、婦科、普外科等10個科室。詳見表1。

表1 患者基本信息Tab 1 Basic information of patients

2.2 臨床應用情況

5-HT3受體拮抗劑的適應證為防治PONV或CINV。抽查的288例患者中有233例（80.90%）使用該類藥防治CINV，44例（15.28%）用于防治PONV；10例（3.47%）用于疾病相關性惡心嘔吐；1例（0.35%）用于防治其他藥物相關性嘔吐。不同科室用藥目的分布見表2，不同藥物使用情況見表3。

表2 不同科室5-HT3受體拮抗劑用藥目的分布.例（%）Tab 2 Purpose distribution of administration of 5-HT3 receptor antagonists in different departments.case(%)

表3 不同5-HT3受體拮抗劑的使用目的.例（%）Tab 3 Purpose of using different 5-HT3 receptor antagonists.case(%)

2.3 用藥合理性評價

通過藥品說明書和臨床相關指南、專家共識等參考文獻并結合患者實際情況，對288例使用5-HT3受體拮抗劑患者的用藥適應證、用法用量等進行合理性評價。288例患者中有72例（25.00%）存在不合理用藥，不合理用藥主要體現(xiàn)在以下幾個方面：超適應證用藥48例（66.67%），給藥劑量不適宜16例（22.22%），重復用藥7例（9.72%），用藥時機不合理1例（1.39%）。腫瘤內(nèi)科、胸心外科、介入血管外科應用5-HT3受體拮抗劑合理比例達到100.00%，均為防治CINV。詳見表4。

表4 5-HT3受體拮抗劑不合理用藥分布情況.例Tab 4 Distribution of irrational use of 5-HT3 receptor antagonists.case

3 討論

3.1 超適應證用藥

5-HT3受體拮抗劑可抑制迷走神經(jīng)傳入纖維的興奮，并通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和孤束核上的5-HT3受體，阻斷向嘔吐中樞的傳入沖動，抑制嘔吐，主要用于防治PONV和CINV。超適應證用藥是指藥品使用的適應證不在說明書之內(nèi)的用法[11]。本研究結果表明，超適應證用藥是不合理用藥的主要原因（66.67%）。48例超適應證用藥患者中有37例使用帕洛諾司瓊預防PONV，分別為泌尿外科16例，普外科18例，婦科、肛腸科、消化內(nèi)科各1例。由于PONV與5-HT3受體有密切關系，而5-HT3受體拮抗劑能有效地預防和降低圍術期惡心嘔吐的發(fā)生率，從而促進患者術后的早日康復[12-14]。且多項指南與專家共識[7-8,15-16]提出，可應用5-HT3受體拮抗劑如帕洛諾司瓊進行術后惡心嘔吐的預防和治療。帕洛諾司瓊是第二代高選擇性、高親和性5-HT3受體拮抗劑，半衰期長達40 h，與第一代5-HT3受體拮抗劑相比，更易與5-HT3受體結合。一項Meta分析[17]結果指出帕洛諾司瓊與托烷司瓊對PONV都有一定預防效果，但帕洛諾司瓊相比之下效果更優(yōu)。故就現(xiàn)有研究來看，使用該藥預防PONV符合循證醫(yī)學證據(jù)。另有11例患者用于治療疾病相關性嘔吐和非化療藥物相關性嘔吐，經(jīng)查閱相關報道，未見可信度較高、循證級別較高的證據(jù)，故5-HT3受體拮抗劑用于上述兩種情況時的合理性有待進一步探討。

3.2 給藥劑量不適宜

5-HT3受體拮抗劑單次劑量過大將增加藥品不良反應發(fā)生風險，可能會影響心臟電活動（QT間期延長），出現(xiàn)尖端扭轉型室性心動過速等不良反應。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)288例患者中有13例存在用藥劑量過大問題，其中昂丹司瓊9例，托烷司瓊4例。根據(jù)藥品說明書及相關意見[7]等資料，昂丹司瓊和托烷司瓊用于防治PONV推薦的給藥劑量分別為4 mg和2 mg，而臨床實際用量分別為8 mg和5 mg，超出相關指南、說明書規(guī)定劑量。分析可能原因：上述兩種藥品在不同適應證下的用法用量不同，臨床對于其用于預防化療致吐和術后惡心嘔吐之間的差別認知不到位。根據(jù)藥品可及性，我院僅有兩藥注射劑，規(guī)格分別為8 mg和5 mg。醫(yī)師普遍認為大劑量給藥的臨床效果更為顯著，為了避免藥品浪費，故造成在防治PONV時出現(xiàn)超劑量用藥現(xiàn)象。為保證用藥安全性，最大限度避免藥品不良反應，建議臨床應用5-HT3受體拮抗劑時需嚴格根據(jù)適應證控制用法用量，避免單次給藥劑量過大。臨床藥師也應及時向醫(yī)院有關部門反映藥品遴選問題，為臨床提供規(guī)格、劑型更為合適的藥品。

3.3 重復用藥

《北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南》[18]指出，重復用藥的常見情況包括相同藥物疊加使用、藥理作用相同的藥物并用、相同作用機制的同類藥物合用情況。本次調(diào)查中有7例患者存在重復用藥的情況，在應用帕洛諾司瓊注射劑的同時口服帕洛諾司瓊膠囊。由于兩種及兩種以上5-HT3受體拮抗劑合用缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，作為同類藥品不同劑型，聯(lián)合用藥并不能增強其治療效果，甚至可能發(fā)生兩藥同時競爭相同的代謝清除位點，而造成藥物血藥濃度過高的情況，增加藥品不良反應發(fā)生的風險，同時也增加患者經(jīng)濟負擔，造成醫(yī)療資源的浪費[18-19]。

3.4 給藥時機不適宜

本研究中有1例患者給藥時機不適宜，為1例無預期性嘔吐的患者為預防CINV，于化療前1天使用鹽酸帕洛諾司瓊注射液。該藥推薦用法為化療前約30 min給藥。有研究[20-21]顯示用藥后0～24 h無惡心率顯著高于用藥后24～72 h。預防時機>24 h容易導致化療期間發(fā)生惡心嘔吐，還需要補用止吐藥物。故推薦醫(yī)師按照說明書要求的給藥時間給藥，在保證治療有效性的同時也可避免過度用藥。

綜上，5-HT3受體拮抗劑作為目前防治PONV和CINV的一線藥物，在應用過程中仍存在諸多問題。本研究發(fā)現(xiàn)臨床用藥中存在超適應證、超用法用量等超說明書用藥行為，截至筆者完成抽調(diào)并分析用藥合理性時，我國對超說明書用藥尚無明確的立法規(guī)定，雖然說明書存在一定的滯后性，但超說明書用藥不受法律保護，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構或醫(yī)療工作者往往處于被動[22-23]。隨著多學科學者對于超說明書用藥的研究，2022年新版醫(yī)師法首次把診療指南和循證醫(yī)學下的超說明書用藥列入法條，因此在新的醫(yī)療背景下，臨床在進一步加強5-HT3受體拮抗劑的合理應用、醫(yī)囑點評的同時也需要醫(yī)院相關部門構建相應的管理制度，規(guī)范超說明書用藥程序，并與患者簽署知情同意書，降低用藥風險[24]。臨床藥師應加強對臨床合理用藥的宣教工作，尤其應注意一種藥物在多種適應證情況下，用法用量不同的問題，協(xié)助臨床選用準確的治療方式，并為藥品遴選提出建議，從而確?；颊哂盟幇踩行А?/p>