袁新榮，唐 源，周慧萍，楊土泉，謝 明，李宇華，劉滿英（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院，廣東 湛江 524005）

地佐辛是合成的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，與嗎啡的臨床鎮(zhèn)痛效應(yīng)相似，但呼吸抑制等不良反應(yīng)較輕[1]，自國內(nèi)上市以來一直被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛作用由μ受體和κ受體介導(dǎo)，為μ受體部分激動藥和κ受體部分激動藥[2]，還有抑制去甲腎上腺素再吸收作用[3]。目前WHO未將其列入管制藥品，我國將其列為第二類精神藥品[4]，為規(guī)范和優(yōu)化地佐辛的臨床使用，我國先后出臺了相關(guān)專家建議及共識[5-7]，但在臨床使用過程中，仍存在療程過長、超適應(yīng)證用藥等不合理現(xiàn)象。本研究對我院某外科地佐辛使用情況進(jìn)行回顧性分析，以期為科學(xué)管理和規(guī)范臨床用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過HIS、PASS系統(tǒng)回顧性分析我院某外科2020年6月–2021年5月地佐辛注射液的整體消耗情況，并用Excel隨機(jī)抽取300例使用過地佐辛注射液的住院患者，統(tǒng)計地佐辛的給藥途徑、療程、劑量、合并用藥情況及患者費用類別等信息。

1.2 不合理用藥評價標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)地佐辛注射液藥品說明書（揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329）、相關(guān)指南和專家共識[5-9]對納入的300例患者應(yīng)用地佐辛注射液的情況進(jìn)行合理性分析，總結(jié)用藥特點。對存在用藥指征不明確或無適應(yīng)證用藥、用藥療程過長、用藥劑量過大、藥物選擇不適宜、給藥途徑不正確等情況判定為不合理用藥。

2 結(jié)果

2.1 地佐辛注射液整體消耗情況

本研究所抽調(diào)科室是該時間段內(nèi)地佐辛注射液消耗量排名第1的科室，用藥金額為1 023 960元，占同期全院地佐辛總用藥金額的62.95%；地佐辛使用頻次1131例次，占同期全院該藥使用總頻次的35.82%。

2.2 住院患者年齡與性別分布

隨機(jī)抽取的300例患者中，男性234例，女性66例，年齡14～87歲，平均年齡（37.19±17.77）歲，其中19～30歲年齡段所占比例最大（48.00%），詳見表1?；颊咦≡簳r間1～95 d，平均住院時間（12.42±9.08）d。

表1 地佐辛注射液在不同年齡段的用藥情況Tab 1 Medication of dezocine injection in different age groups

2.3 不同費別患者的使用情況

所抽取的300例患者中，免費患者占比為53.00%，醫(yī)?；颊哒急葹?2.00%，自費患者占比為5.00%。詳見表2。

表2 不同費別患者使用地佐辛注射液情況Tab 2 Use of dezocine injection in different fees of patients

2.4 與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用情況

300例患者中有66例（22.00%）存在合并使用其他鎮(zhèn)痛藥物現(xiàn)象。其中，57例患者聯(lián)用酮咯酸氨丁三醇注射液，7例聯(lián)用注射用氯諾昔康，1例聯(lián)用氨酚羥考酮片，1例聯(lián)用艾瑞昔布片。

2.5 在不同手術(shù)中的使用情況

300例患者中有254例（84.66%）行手術(shù)治療。除脾切除術(shù)外，人均用藥量最大的手術(shù)是痔瘡環(huán)形切除術(shù)，最小的是甲狀腺手術(shù)；平均療程最長的是膽囊切除術(shù)，最短的是甲狀腺手術(shù)。詳見表3。

表3 地佐辛注射液在254例手術(shù)患者中的應(yīng)用情況Tab 3 Application of dezocine injection in 254 surgical patients

2.6 給藥途徑、劑量、療程和用藥目的

地佐辛注射液的給藥途徑均為說明書推薦給藥途徑，其中靜脈滴注150例（50.00%），肌肉注射給藥139例（46.34%），微泵給藥6例（2.00%），靜脈推注給藥4例（1.33%），同時靜脈滴注、肌肉注射給藥1例（0.33%）；300例患者中共299例（99.67%）給藥5 mg，1例（0.33%）給藥10 mg，均在說明書推薦的最高日劑量內(nèi)；從給藥頻次來看，27例（9.00%）每8 h給藥1次，167例（55.67%）每12 h給藥1次，19例（6.33%）每24 h給藥1次，2例（0.67%）每晚給藥1次，85例（28.33%）立即給藥；從用藥療程來看，部分患者用藥療程偏長，用藥療程小于1 d的80例（26.67%），1～7 d的171例（57.00%），>7 d的49例（16.33%）。從用藥目的來看，202例（67.33%）患者單純用于術(shù)后止痛，19例（6.33%）用于術(shù)前預(yù)防性止痛，12例（4.00%）用于術(shù)前預(yù)防+術(shù)后止痛，11例（3.67%）用于止痛，1例（0.33%）用于癌痛，55例（18.34%）未標(biāo)明用藥原因。

2.7 用藥合理性

從用藥合理性來看，300例患者中，186例（62.00%）用藥基本合理，114例（38.00%）患者存在144例次用藥不合理現(xiàn)象，主要包括：適應(yīng)證不適宜、用藥療程不適宜、特殊人群未個體化給藥等，詳見表4。300例患者均未進(jìn)行疼痛評分評估。

表4 地佐辛注射液臨床使用不合理情況Tab 4 Unreasonable clinical use of dezocine injection

2.8 藥品不良反應(yīng)

抽調(diào)時間段科室未上報不良反應(yīng)，且300例患者病歷中未見有關(guān)地佐辛注射液使用相關(guān)的不良反應(yīng)記載。

3 討論

3.1 免費患者中不合理應(yīng)用情況

由于鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時間、作用持續(xù)時間與嗎啡相當(dāng)，地佐辛被臨床廣泛應(yīng)用[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，2020年1月某外科地佐辛的消耗金額僅為2184元，之后逐月遞增，近1年來每月消耗金額在10萬元左右波動，且免費患者使用地佐辛的比例及消耗量均較高，占比高達(dá)66.32%。在治療同類疾病及行相同手術(shù)方式的情況下，免費患者人均消耗地佐辛量和平均療程均高于同期醫(yī)?；颊?。結(jié)合抽查病例情況，與地方醫(yī)?；颊呦啾?，免費患者存在較明顯的不合理用藥現(xiàn)象，表現(xiàn)為療程過長、無適應(yīng)證用藥等。

3.2 特殊人群中不合理應(yīng)用情況

地佐辛經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄，肝、腎功能不全者在常規(guī)劑量下，可能造成藥物蓄積而引發(fā)不良反應(yīng)[7]，故這類患者需進(jìn)行劑量調(diào)整。本次抽查中，共有3例肝功能不全、2例腎功能不全患者未減量應(yīng)用，被評定為不合理用藥。地佐辛可引起呼吸抑制，患有呼吸抑制、支氣管哮喘、呼吸梗阻的患者使用時需減量[7]，但本次抽查中有1例急性呼吸衰竭患者使用地佐辛，可能會加重患者呼吸抑制癥狀，被判定為不合理用藥。此外，地佐辛可引起膽道括約肌和平滑肌收縮，會加重膽道阻塞等疾病的惡化，膽囊手術(shù)者應(yīng)慎用[11-12]，本次調(diào)查中共有17例膽囊切除術(shù)后患者應(yīng)用地佐辛鎮(zhèn)痛，被判定為不合理用藥。

從年齡角度來說，18歲以下患者使用地佐辛的安全性和有效性尚不明確，故這類患者應(yīng)優(yōu)先考慮給予循證醫(yī)學(xué)證據(jù)比較充分、較為安全的藥物[13]。本次調(diào)查中有3例18歲以下患者使用了地佐辛，年齡最小的僅14歲，因腹部閉合性損傷給予地佐辛（5 mg，q 12 h，im）治療2 d，另2例患者分別因腰背部刀刺傷口清創(chuàng)縫合術(shù)、雙腋下副乳腺切除術(shù)術(shù)后應(yīng)用地佐辛（5 mg，q 12 h，im）治療6 d，從適應(yīng)證及療程來看，均屬于不合理用藥。此外，地佐辛可使老年患者的精神狀態(tài)發(fā)生改變或誘發(fā)譫妄，老年患者起始用藥時應(yīng)減量，隨后劑量進(jìn)行個體化調(diào)整[7]，但抽查病歷中所有老年患者均未進(jìn)行劑量調(diào)整。

3.3 其他不合理用藥情況

美國NCCN發(fā)布的癌痛指南指出中重度疼痛患者可使用阿片類藥物[14]，但用藥目的不明確、未經(jīng)正確的疼痛評估使用地佐辛注射液，會造成阿片類藥物過度使用及患者的藥物依賴性，臨床應(yīng)避免無指征用藥[11]。外科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案一般采用多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物一般以對乙酰氨基酚和NSAIDs為基礎(chǔ)，對于微創(chuàng)手術(shù)，首選對乙酰氨基酚和NSAIDs鎮(zhèn)痛，如效果不佳，可按需給予阿片部分激動劑[9]。所抽取的300例患者中僅66例存在合并用藥現(xiàn)象，單純使用地佐辛鎮(zhèn)痛的比例高達(dá)78.00%，且無人進(jìn)行疼痛評分。從用藥療程來看，手術(shù)后疼痛為傷害性疼痛，常發(fā)生在術(shù)后或麻醉作用消失后，疼痛不超過3～7 d[5]。地佐辛具有封頂效應(yīng)，單次給藥劑量偏大、用藥療程過長可能導(dǎo)致呼吸抑制、心血管損傷等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命。說明書提示連續(xù)用藥1周以上，不良反應(yīng)發(fā)生率會明顯增加[11]。盡管地佐辛導(dǎo)致的耐受性和依賴性弱于強(qiáng)阿片類藥物，但仍不可忽視[7]。國內(nèi)外均有地佐辛濫用導(dǎo)致成癮的病例報道[15-18]。張小波[19]研究認(rèn)為，地佐辛在疼痛治療中存在成癮風(fēng)險，其成癮機(jī)制與地佐辛對μ受體部分激活及可能存在的抗抑郁作用有關(guān)。但本次調(diào)查中，有49例患者用藥時間>7 d，22例患者用藥時間>10 d。用藥療程過長，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)地佐辛耐受性和依賴性。

綜上，我院某外科地佐辛注射液的使用存在不合理現(xiàn)象。醫(yī)院急需加大合理使用地佐辛的知識培訓(xùn)力度，如組織全院醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)指南共識，提高醫(yī)師對該藥成癮性的認(rèn)知；臨床藥師更應(yīng)積極加強(qiáng)與臨床的溝通交流，規(guī)范地佐辛處方，并加強(qiáng)對地佐辛臨床使用的監(jiān)管；同時有必要建立包括麻醉科醫(yī)生、病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師在內(nèi)的疼痛管理小組，根據(jù)不同的用藥目的、手術(shù)方式，結(jié)合患者自身情況，制定個體化的疼痛治療方案，使患者得到安全、有效、舒適及滿意的鎮(zhèn)痛治療[9]。