王淑領(lǐng)，侯丹丹，尚賽男，呂 娟，李 理

（北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院血液凈化中心，北京朝陽 100121）

在臨床上，尿毒癥是一種因腎臟疾病所致的腎臟功能不可逆性減退改變，其會(huì)造成腎臟代謝功能紊亂的情況，該病在臨床上具有不可逆性。目前臨床根據(jù)腎小球的濾過性能變化，將慢性腎臟疾病劃分為5個(gè)階段，其中，第5階段便是終末期腎衰竭，即尿毒癥。罹患此病的患者，臨床會(huì)出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)等表現(xiàn)。目前臨床在對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行治療時(shí)，主要應(yīng)用常規(guī)血液透析的治療方法，此種治療方法可以遏制病情的進(jìn)一步發(fā)展，但隨著病情的遷延，單純血液透析很難完全滿足患者清除體內(nèi)毒素的需求，且容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)包括尿毒癥腦病在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。此外，相較于青壯年尿毒癥患者，老年尿毒癥患者多伴有其他基礎(chǔ)性疾病，且身體機(jī)能較差，故而發(fā)生多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此在應(yīng)用血液透析治療的同時(shí)，適時(shí)引入血液濾過治療便成為確保老年尿毒癥患者治療效果的重要保障?；诖?，本文將圍繞血液濾過治療老年尿毒癥的效果及對(duì)毒素清除情況的影響進(jìn)行研究，具體分析報(bào)告如下。

1 一般資料

1.1 一般資料 回顧性選取2020年1月至2021年1月在北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院接受治療的老年尿毒癥患者共150例作為觀察對(duì)象，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組、對(duì)照組，各75例。對(duì)照組男性40例，女性35例，年齡60～78歲，平均年齡（69.45±2.33）歲；病程1～8年，平均病程（5.12±1.14）年；觀察組男性41例，女性34例，年齡60～79歲，平均年齡（69.72±2.15）歲；病程1～8年，平均病程（5.43±1.26）年；兩組患者間的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以對(duì)比。此次研究經(jīng)北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性腎功能衰竭(非透析期)中西醫(yī)臨床協(xié)作研究》中關(guān)于尿毒癥期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括血肌酐達(dá)707μmoi/L，肌酐清除率在10 mL/min以下，酸中毒癥狀明顯，全身各系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重[2]；②生命體征平穩(wěn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝功能損害、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥者；②合并心、腦、肺等嚴(yán)重臟器病變者；③慢性自身免疫性疾病者；④嚴(yán)重出血傾向者；⑤精神病史者；⑥診治資料不齊全者。

1.2 治療方法 對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)血液透析治療，采用血液透析機(jī)[費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品（上海）有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20153450707，型號(hào)4008S.]，透析器為聚砜膜空心纖維透析器[費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品（上海）有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3450111號(hào)，型號(hào)Fx60]，面積1.5 m2，協(xié)助患者取合適體位，采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，而后將置換液加入透析器中，血流量180～250 mL/min，無肝素禁忌者均應(yīng)用肝素（康普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020295，規(guī)格：2 mL∶12 500單位）抗凝，透析時(shí)間，4 h/次，3次/周。

觀察組應(yīng)用血液透析濾過治療，指導(dǎo)患者取合適體位，采用自動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，接著應(yīng)用前稀釋的方式，將置換液輸入到BM25濾器之中。而后結(jié)合治療情況，對(duì)置換液進(jìn)行配置，脫水300～500 mL/h,血流量為200～250 mL/min，置換液流速為3 000 mL/h，脫水質(zhì)量劑量為35～50 mL/h。期間，無肝素禁忌者應(yīng)用肝素抗凝，并確保活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）保持在45～60 s，肝素禁忌者不應(yīng)用肝素，但要注意應(yīng)該用置換液對(duì)血路進(jìn)行沖洗，應(yīng)用劑量為150 mL/h，并及時(shí)更換濾器，確保凝血等級(jí)在3級(jí)以下?；颊咧委煏r(shí)間4 h/次，結(jié)合患者病情，在治療1周后可重復(fù)實(shí)施，超濾量根據(jù)患者透析間隙體質(zhì)量增長(zhǎng)確定。

1.3 指標(biāo)觀察 ①臨床效果。顯效：患者治療期間較少出現(xiàn)并發(fā)癥，皮膚未出現(xiàn)瘙癢等表現(xiàn)；有效：經(jīng)治療，患者偶見肌肉痙攣、皮膚瘙癢；無效：未達(dá)到有效與顯效標(biāo)準(zhǔn)者。治療有效率=（顯效+有效）/例數(shù)×100%。②血液指標(biāo)。包括血鈣（Ca2+）、血磷（Pi）、血鉀（K+）、血漿內(nèi)皮素（ET）、血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）水平，分別于患者治療前、后，采集患者空腹外周靜脈血5 mL，3 500 r/min離心處理，處理10 min后，取清液置入-70 ℃放入冰箱保存，同時(shí)應(yīng)用酶動(dòng)力法對(duì)Pi、K+進(jìn)行測(cè)定，同時(shí)應(yīng)用化學(xué)比色法測(cè)定Ca2+。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定ET，同時(shí)應(yīng)用免疫組織化學(xué)方法測(cè)定ATⅡ。③毒素清除情況。包括甲狀旁腺素（PTH）、血尿素氮（BUN）、β2微球蛋白（β2MG）、血肌酐（Scr）水平，具體采用自動(dòng)生化分析儀［希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司，型號(hào)：CS-2000I］進(jìn)行測(cè)定，應(yīng)用酶動(dòng)力法、尿素酶速率法對(duì)BUN、Scr水平檢測(cè)，采用免疫增強(qiáng)比濁法測(cè)定β2MG水平，并應(yīng)用免疫反射測(cè)定法檢測(cè)PTH水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 22.0 軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的臨床效果 研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者臨床效果較對(duì)照組好，有效率更為理想，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表1。

表1 比較兩組患者的臨床效果[例（%）]

2.2 比較兩組患者的血液指標(biāo) 研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者的血液指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者的Ca2+水平組間對(duì)比，及與治療前的組內(nèi)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者的Pi、K+、ET、ATⅡ水平，均低于治療前，且觀察組患者上述指標(biāo)水平更優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表2。

表2 比較兩組患者的血液指標(biāo)（ ±s ）

表2 比較兩組患者的血液指標(biāo)（ ±s ）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。Ca2+：血鈣；Pi：血磷；K+：血鉀；ET：血漿內(nèi)皮素；ATⅡ：血管緊張素Ⅱ。

組別 例數(shù) ET（ng/mL） ATⅡ（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 75 55.56±1.15 49.85±0.63* 65.33±15.41 48.31±11.25*對(duì)照組 75 55.63±1.05 50.74±0.77* 63.42±15.32 57.63±14.28*t值 0.389 7.747 0.761 4.440 P值 0.698 0.000 0.448 0.000組別 例數(shù)Ca2+（mmoI/L） Pi（mmoI/L） K+（mmoI/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 75 2.77±0.44 2.33±0.43 2.51±0.52 0.55±0.31* 5.79±1.35 4.08±0.77*對(duì)照組 75 2.76±0.47 2.32±0.44 2.47±0.48 0.97±0.74* 5.81±1.24 4.76±1.25*t值 0.135 0.141 0.490 4.534 0.094 4.011 P值 0.893 0.889 0.625 0.000 0.925 0.000

2.3 比較兩組患者的毒素清除情況 研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者的各項(xiàng)毒素清除指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者的BUN、Scr水平對(duì)比，以及與治療前的組內(nèi)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者的PTH、β2MG水平均優(yōu)于治療前，且觀察組患者均更優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表3。

表3 比較兩組患者的毒素清除情況（ ±s ）

表3 比較兩組患者的毒素清除情況（ ±s ）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。PTH：甲狀旁腺素；BUN：血尿素氮；β2MG：β2微球蛋白；Scr：血肌酐。

組別 例數(shù) PTH（ng/L） BUN（mmoI/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 75 552.47±90.58 357.54±70.43* 28.41±2.26 27.44±1.12對(duì)照組 75 550.08±90.32 408.64±81.26* 28.25±2.36 27.64±1.58 t值 0.162 4.115 0.424 0.894 P值 0.872 0.000 0.672 0.373組別 例數(shù) β2MG（mg/L） Scr（μmoI/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 75 3.25±0.23 2.31±0.15* 905.58±80.65 838.23±50.35對(duì)照組 75 3.22±0.21 2.41±0.18* 907.49±80.22 843.13±55.68 t值 0.834 3.696 0.145 0.565 P值 0.406 0.000 0.885 0.573

3 討論

3.1 腎衰竭的病因、機(jī)制 在臨床上，腎衰竭可以分為急性、慢性兩種類型，急性腎衰竭患者的病情進(jìn)展迅速，病因則是腎臟血流供應(yīng)不足，包括外傷、燒傷以及因某種因素阻塞所致的功能受損等，均會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生急性腎衰竭；慢性腎衰竭是一種因慢性腎臟疾病或會(huì)累及腎臟的系統(tǒng)性疾病，而慢性腎衰竭的終末階段則為尿毒癥[3]。醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，尿毒癥本身并不是一種獨(dú)立的疾病，而是一種臨床綜合征。罹患尿毒癥的患者，很容易出現(xiàn)代謝性酸中毒、水鈉代謝紊亂、鈣磷代謝紊亂等，且患者還會(huì)出現(xiàn)心血管、呼吸等系統(tǒng)的異常表現(xiàn)。

3.2 尿毒癥的臨床治療 尿毒癥患者需要及時(shí)接受治療，若治療不及時(shí)很容易導(dǎo)致腦血管痙攣、腦神經(jīng)細(xì)胞變性、胃腸道出血、腎性高血壓、心肌受損等并發(fā)癥。以往在對(duì)此類患者治療時(shí)，臨床多會(huì)應(yīng)用常規(guī)透析的，可以起到清除體內(nèi)代謝廢物，凈化血液以及維持電解質(zhì)與酸堿平衡的作用[4]。但常規(guī)透析治療的局限性也較為明顯，此種方法雖然能實(shí)現(xiàn)對(duì)小分子毒素的清除，但對(duì)大、中分子毒素的清除效果較差，并且長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用常規(guī)透析治療的方法，還容易導(dǎo)致患者發(fā)生腎性貧血的概率增加，繼而對(duì)患者的身體健康造成嚴(yán)重威脅。血液濾過屬于連續(xù)性腎臟替代療法的一種，此種方法具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、可重復(fù)性強(qiáng)、補(bǔ)液方便以及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，因而在對(duì)患者治療的過程中，將血液濾過治療應(yīng)用到尿毒癥患者的治療便成為一種可能。而在具體臨床運(yùn)用中，血液濾過可以有效清除潴留在人體的尿毒素、溶質(zhì)以及多余水分，并能消除炎癥介質(zhì)，降低患者血液溫度與血膜間的反應(yīng)，從而有效控制代謝紊亂，繼而穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境[5]。此外通過血液濾過的應(yīng)用，還有助于改善患者各個(gè)器官、組織的供氧情況，并能降低患者發(fā)生心肌缺血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 血液濾過治療對(duì)血液指標(biāo)、毒素清除指標(biāo)的影響 臨床運(yùn)用血液濾過治療后，患者血液、毒素清除指標(biāo)大多可得到改善。在血液指標(biāo)中，P、K+等電解質(zhì)紊亂會(huì)對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)活動(dòng)造成影響，從而造成患者腦內(nèi)有毒物質(zhì)的蓄積，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的神經(jīng)癥狀，而ET、ATⅡ在分子學(xué)上則屬于中、大分子毒素的范疇，所以運(yùn)用常規(guī)透析治療后很難改善這兩種指標(biāo)。而在運(yùn)用血液濾過治療后，P、K+及ET、ATⅡ指標(biāo)均可以得到顯著改善，這主要是因?yàn)檠簽V過治療能夠?qū)C(jī)體血液中的中、大分子毒素進(jìn)行有效清除，同時(shí)此種方法還有助于尿毒癥患者身體中水、磷、鉀離子的排泄[6]。有報(bào)道指出，中、大分子毒素對(duì)人體的影響通常是其長(zhǎng)期蓄積的結(jié)果，血液中的毒素本身會(huì)導(dǎo)致多種尿毒癥并發(fā)癥的發(fā)生，所以通過血液濾過治療，可以對(duì)患者的治療起到重要的作用[7]。

另外，在各種毒素中，PTH是導(dǎo)致患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、皮膚鈣化的重要指標(biāo)，其會(huì)刺激皮膚肥大細(xì)胞釋放組胺，從而導(dǎo)致皮膚瘙癢的發(fā)生，而在經(jīng)過血液濾過治療后，患者的PTH指標(biāo)會(huì)顯著改善，而在PTH指標(biāo)改善后，患者發(fā)生皮膚瘙癢等概率也會(huì)顯著下降；β2MG會(huì)對(duì)成纖維細(xì)胞分泌的T型膠原起到抑制的作用，因而其會(huì)在慢性腎衰竭的進(jìn)展中發(fā)揮作用[8]。在運(yùn)用血液濾過治療后，患者的PTH、β2MG水平均會(huì)有一定的改善，提示該種方法對(duì)蓄積在人體中的毒素有良好的清除效果[9]。但在應(yīng)用血液濾過治療的過程中，血液濾過雖能有效清除中、大分子物質(zhì)，但其很難有效清除BUN、Scr及磷酸鹽物質(zhì)。

3.4 尿毒癥透析治療期間相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防 不論是血液濾過治療還是常規(guī)透析治療，雖然都能夠取得一定的治療效果，但尿毒癥患者長(zhǎng)時(shí)間治療后還是很容易出現(xiàn)多種嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以在患者治療期間需要注意對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，目前常見的并發(fā)癥包括低血壓、溶血等[10]。其中，患者在治療過程中若出現(xiàn)低血壓，需要及時(shí)協(xié)助患者平臥，減慢泵血速度，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液，必要時(shí)可給予患者血漿、甘露醇、白蛋白等，以提高患者的血漿滲透壓[11]。其次，患者在治療期間若出現(xiàn)溶血的情況，應(yīng)提前結(jié)束對(duì)患者的治療，同時(shí)還要夾住動(dòng)、靜脈管道，并丟棄處在體外循環(huán)的血液，而后給予患者吸氧。待患者溶血得到糾正后，患者若存在有高鉀血癥便需要重新進(jìn)行透析治療[12]?？傊夏昴蚨景Y患者本身多伴有其他基礎(chǔ)疾病，所以治療期間很容易出現(xiàn)不耐受的情況，這會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此臨床在對(duì)患者治療的過程中，應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行積極預(yù)防，以保證對(duì)患者的有效治療。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的臨床效果比較，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后兩組患者的Ca2+水平組間對(duì)比，及與治療前的組內(nèi)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的Pi、K+、ET、ATⅡ水平，均低于治療前，且觀察組患者上述指標(biāo)水平更優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。治療后兩組患者的BUN、Scr水平對(duì)比，及與治療前的組內(nèi)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的PTH、β2MG水平均優(yōu)于治療前，且觀察組患者均更優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。由此可見，在老年尿毒癥患者的治療中，通過應(yīng)用血液透析濾過治療的方法，可以顯著提高患者的臨床治療效果，并能進(jìn)一步促進(jìn)機(jī)體毒素的清除。但需要注意的是，本次研究為回顧性分析且樣本量有限，因而研究結(jié)果難免存在局限性，所以關(guān)于血液濾過治療老年尿毒癥的具體機(jī)制、作用還有待后續(xù)開展更為深入的研究。

綜上所述，血液濾過治療老年尿毒癥的效果顯著，且機(jī)體毒素清除效果較為理想，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。