何修玲，劉 燕

（濟(jì)南市鋼城區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東濟(jì)南 271104）

胃癌是發(fā)生于胃上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率高，臨床將僅出現(xiàn)在黏膜及黏膜下層的隆起型、淺表型、凹陷型的早期病變定義為早期胃癌。該疾病早期多無明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)惡心嘔吐、上腹部脹痛、反酸及噯氣等消化道癥狀。目前，臨床治療胃癌的方式有藥物、手術(shù)、放療、化療等，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是早期胃癌的主流內(nèi)鏡治療技術(shù)，具有方法簡便、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，已在臨床上較為廣泛地應(yīng)用，但該手術(shù)方式有較高的繼發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后出血是其最常見的并發(fā)癥，預(yù)防術(shù)后出血在醫(yī)學(xué)界已有較高的關(guān)注度。臨床報(bào)道顯示，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和ESD后出血發(fā)生率分別約為4%、7%[1]。本研究旨在探究ESD治療早期胃癌患者術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，并將研究結(jié)果作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濟(jì)南市鋼城區(qū)人民醫(yī)院收治的200例早期胃癌患者，選例時(shí)間為2019年1月至2020年12月，進(jìn)行回顧性分析。所有患者均進(jìn)行ESD治療，將手術(shù)過程中及結(jié)束時(shí)未出現(xiàn)活動性出血，在術(shù)后48 h觀察期出現(xiàn)黑便、嘔血、便血癥狀的患者分為術(shù)后出血組（10例），手術(shù)過程中及結(jié)束時(shí)未出現(xiàn)活動性出血，且在術(shù)后48 h觀察期未出現(xiàn)黑便、嘔血、便血癥狀的患者分為術(shù)后未出血組（190例），兩組一般資料，具體見表1。本研究經(jīng)濟(jì)南市鋼城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腫瘤臨床診療指南》[2]中的關(guān)于早期胃癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②胃鏡檢查、CT檢查確診者；③病理活檢找到癌細(xì)胞者；④生命體征較為平穩(wěn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②手術(shù)不耐受者；③術(shù)后使用抗凝或抗血小板藥物者。

1.2 治療方法 在胃鏡（日本奧林巴斯公司，型號：GIF-H260）下以一次性黏膜切開刀（Dual Knife）頭端于病灶邊緣約0.5 cm處行間隔電凝標(biāo)記，于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜下多點(diǎn)注射生理鹽水；以Dual Knife沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)切開黏膜，剝離病灶下方的黏膜下層，剝離過程中反復(fù)注射生理鹽水。對于裸露于創(chuàng)面外的小血管，進(jìn)行預(yù)防性止血處理；對于局部剝離較深或肌層有裂隙者使用金屬夾封閉部分損傷肌層的創(chuàng)面。間隔10 min后再次觀察創(chuàng)面，無活動性出血后退出內(nèi)鏡。所有患者術(shù)后給予抗感染治療，并觀察48 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①ESD治療早期胃癌患者術(shù)后出血的單因素分析。對兩組患者臨床資料進(jìn)行分析整理，包括年齡、性別、基礎(chǔ)病史（高血壓、高脂血癥、心血管疾?。?、腫瘤家族史、服藥史（阿司匹林、氯吡格雷）、多發(fā)病變情況、主要病變大小、主要病變部位（胃底、賁門、胃體、胃角、胃竇）、是否長期使用抗凝藥物。②對于單因素分析后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)使用多因素非條件Logistic回歸進(jìn)行分析，篩選ESD治療早期胃癌患者術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以（±s）、[例(%)]表示，組間比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESD治療早期胃癌患者術(shù)后出血的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后出血組中患有心血管疾病、服用氯吡格雷、具有多發(fā)病變情況、主要病變大小≥2 cm、主要病變部位在胃底-賁門、長期使用抗凝藥物的患者占比均高于術(shù)后未出血組，術(shù)后出血組的年齡高于未出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 ESD治療早期胃癌患者術(shù)后出血的單因素分析

2.2 ESD治療早期胃癌患者術(shù)后出血的多因素非條件Logistic回歸分析 以ESD治療早期胃癌患者術(shù)后出血為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素非條件Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，高齡、患有心血管疾病、服用氯吡格雷、具有多發(fā)病變情況、主要病變大小≥2 cm、主要病變部位在胃底-賁門、長期使用抗凝藥物均為ESD治療早期胃癌患者術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.217、1.665、3.328、2.426、4.007、2.250、2.277，均P＜0.05），見表2。

表2 ESD治療早期胃癌患者術(shù)后出血的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

胃癌的發(fā)病與感染、環(huán)境、飲食、遺傳、免疫等因素有關(guān)，患有慢性胃病、飲食習(xí)慣不良、有胃癌家族史、幽門螺旋桿菌感染等人群是胃癌的高發(fā)人群，同時(shí)，隨著年齡的升高，胃癌的發(fā)生率也逐漸提升[3]。術(shù)后出血作為ESD治療早期胃癌的主要并發(fā)癥，不僅延緩患者恢復(fù)速度，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，還嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，導(dǎo)致負(fù)面情緒出現(xiàn)。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后出血組中患有心血管疾病、服用氯吡格雷、具有多發(fā)病變情況、主要病變大小≥2 cm、主要病變部位在胃底-賁門、長期使用抗凝藥物的患者占比均高于術(shù)后未出血組，術(shù)后出血組的年齡高于未出血組。分析原因可能在于：患有心血管疾病的患者，術(shù)后血壓常高于正常水平，故術(shù)后創(chuàng)面滲血或血管出血的概率更高，此外，患有心血管疾病的患者體外循環(huán)易出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致血流重新分布，同時(shí)體外循環(huán)紊亂會釋放大量的炎性因子，致使胃腸黏膜微血管痙攣，黏膜屏障受損，引發(fā)出血。因此，應(yīng)密切觀察患者病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測其生命體征并給予針對性的治療，叮囑患者若自覺不適也應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)對患者病情變化采取相關(guān)措施；同時(shí)，服用氯吡格雷等藥物，會直接影響機(jī)體凝血功能，延長凝血時(shí)間，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后出血；有研究顯示，氯吡格雷服用2 h后開始發(fā)揮抑制磷酸二酯酶受體介導(dǎo)的血小板聚集效果，同時(shí)在術(shù)前7 d持續(xù)服用氯吡格雷能顯著增加術(shù)后患者出血和異體輸血[4-5]。具有多發(fā)病變和主要病變大小≥2 cm的患者術(shù)中剝離面積會更大或深度更深，同時(shí)增加胃壁細(xì)胞碳酸酐酶活性，使得胃酸分泌增多，易出現(xiàn)胃黏膜糜爛壞死，增加了傷口愈合的難度，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后出血的概率更高[6-7]。因胃底－賁門屬于胃上部分的2/3處，且胃部上2/3處黏膜下的血管直徑較胃部的下1/3處的黏膜血管直徑更大，數(shù)量也比胃部的下1/3黏膜處的血管數(shù)量較多，連接食管－胃的部位黏膜肌層較為薄弱，并且漿膜層對其的保護(hù)功能較弱，另在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，胃底部的視野具有局限性，多需在內(nèi)鏡下反轉(zhuǎn)進(jìn)行操作，手術(shù)難度隨之增加，故當(dāng)患者主要病變部位位于胃底－賁門時(shí)，術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)相對較高，術(shù)中在患者手術(shù)部位黏膜下注射可減少其出血情況的發(fā)生，故可通過術(shù)中多次進(jìn)行黏膜下注射，達(dá)到黏膜被充分抬舉的目的，出血的風(fēng)險(xiǎn)隨之降低[8]。長期使用抗凝藥物可使患者耐藥性增強(qiáng)，同時(shí)對其凝血功能造成不良影響，術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加[9]。老年患者多耐受性差，合并多種基礎(chǔ)疾病且免疫功能較為低下，老年患者血管彈性較差，在多上述種因素的影響下，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度均較大，發(fā)生出血的幾率也相對較高，本研究多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、患有心血管疾病、服用氯吡格雷、具有多發(fā)病變情況、主要病變大小≥2 cm、主要病變部位在胃底-賁門、長期使用抗凝藥物均為ESD治療早期胃癌患者術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，表示上述因素均可造成患者在經(jīng)ESD治療后發(fā)生術(shù)后出血，和劉思等[10]研究結(jié)果相符。臨床上應(yīng)密切觀察老年患者病情變化情況，應(yīng)為患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)處理出血血管，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，降低老年患者術(shù)后出血的概率[11]。

綜上所述，高齡、患有心血管疾病、服用氯吡格雷、具有多發(fā)病變情況、主要病變大小≥2 cm、主要病變部位在胃底-賁門、長期使用抗凝藥物均為ESD治療早期胃癌患者術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，臨床需重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素和發(fā)生情況，并據(jù)此制定急救預(yù)案，降低ESD治療早期胃癌患者術(shù)后出血的發(fā)生率。本研究未對早期胃癌患者病變特征與ESD術(shù)后出血的關(guān)聯(lián)進(jìn)行探究，還需進(jìn)一步的研究。