馮艷梅

（曹縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東菏澤 274400）

產(chǎn)后出血是指在產(chǎn)婦分娩后24 h內(nèi)，陰道分娩產(chǎn)婦出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血量≥1 000 mL的產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)資料顯示，產(chǎn)后出血是導(dǎo)致我國產(chǎn)婦死亡的最主要因素，且剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的人數(shù)普遍高于陰道分娩產(chǎn)婦，子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血最常見的病因[1-2]。所以，醫(yī)生常在產(chǎn)婦分娩后立即進(jìn)行注射縮宮素及持續(xù)靜脈滴注縮宮素治療，以預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血。縮宮素是垂體后葉素類子宮收縮劑，可促進(jìn)子宮平滑肌的收縮，也可幫助胎盤剝離面血竇止血，使子宮肌層的壓迫血管斷端產(chǎn)生止血作用，臨床上常用來催產(chǎn)、引產(chǎn)以及預(yù)防產(chǎn)后出血，但隨著縮宮素的不斷推廣，發(fā)現(xiàn)部分產(chǎn)婦對縮宮素敏感度低，效果不佳，導(dǎo)致發(fā)生多種不良結(jié)局[3]。因此，探尋一種可高效預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的藥物對提高患者生命質(zhì)量有著重要作用。

米索前列醇是前列腺素衍生物，可安全有效地促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮收縮。有報(bào)道稱米索前列醇可與縮宮素聯(lián)用預(yù)防產(chǎn)后出血，但其療效及作用機(jī)制仍需探究[4]?；诖耍狙芯糠治雒姿髑傲写悸?lián)合縮宮素預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的療效及安全性，旨在為臨床預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將曹縣人民醫(yī)院于2019年2月至2021年3月收治的92例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分為縮宮素組和聯(lián)合組，各46例。其中縮宮素組年齡25～37歲，平均年齡（30.56±1.34）歲；孕周36～41周，平均孕周（38.49±1.12）周；體質(zhì)量59～68 kg，平均體質(zhì)量（63.79±1.34）kg。聯(lián)合組年齡26～37歲，平均年齡（30.49±1.12）歲；孕周36～41周，平均孕周（38.51±1.23）周；體質(zhì)量59～67 kg，平均體質(zhì)量（63.72±1.46）kg。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。所選產(chǎn)婦均對本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)曹縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審核并批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)分娩者；②伴有精神緊張、產(chǎn)程延長者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②伴有哮喘和青光眼者；③已發(fā)生出血休克者；④心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p害者；⑤對本研究藥物過敏者等。

1.2 治療方法 在產(chǎn)婦分娩后，縮宮素組立即給予宮體注射縮宮素注射液（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020862，規(guī)格：1 mL：10 U）20 U及持續(xù)靜脈滴注縮宮素注射液20 U；聯(lián)合組在縮宮素組的基礎(chǔ)上口服或舌下含服米索前列醇片（廣州朗圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203249，規(guī)格：200 μg）400 μg治療，并進(jìn)行米索前列醇肛塞處理，對出現(xiàn)不適反應(yīng)的產(chǎn)婦，可選擇直腸給藥。兩組產(chǎn)婦給藥后均觀察24 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①不同時間點(diǎn)出血量：記錄兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中出血量及給藥后2 h、24 h出血量，術(shù)中出血量=儲液瓶中出血量（術(shù)中活動性出血量）+產(chǎn)臺上出血量，儲液瓶中出血量采用容積法，產(chǎn)臺上出血量采用稱重法，出血量=（產(chǎn)臺上術(shù)后所有手術(shù)單+術(shù)后濕鹽水巾+術(shù)后一次性產(chǎn)墊）總質(zhì)量（g）－（術(shù)前所有手術(shù)單+術(shù)前濕鹽水巾+術(shù)前一次性產(chǎn)墊）總質(zhì)量（g）/1.05；給藥后出血量采用專用產(chǎn)婦墊行稱重法，出血量=［產(chǎn)墊總質(zhì)量（g）－產(chǎn)墊凈質(zhì)量（g）］/1.05。②給藥后24 h血壓及心率：給藥后24 h，采用電子血壓計(jì)（歐姆龍，U 18）檢測兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦收縮壓、舒張壓及心率。③凝血功能指標(biāo)：分別于給藥前、給藥后2 h抽取患者上肢靜脈血4 mL，取2 mL，靜置離心（3 500 r/min，10 min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清纖維蛋白原（FIB）水平，試劑盒購自上?？道噬锟萍加邢薰荆涣砣? mL，采用凝血功能檢測儀（眾馳，型號：XL3200C）檢測全血活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT），并對血小板進(jìn)行計(jì)數(shù)。④不良反應(yīng)：記錄兩組產(chǎn)婦觀察期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、血壓異常、面部潮紅、寒顫、腹痛腹瀉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較予以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較予以配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有可比性。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時間點(diǎn)出血量比較 聯(lián)合組產(chǎn)婦術(shù)中、給藥后2 h、24 h出血量均低于縮宮素組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時間點(diǎn)出血量比較（mL，±s ）

表1 兩組產(chǎn)婦不同時間點(diǎn)出血量比較（mL，±s ）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量 給藥后2 h出血量給藥后24 h出血量聯(lián)合組 46 198.39±22.47250.47±29.89273.48±30.52縮宮素組 46 288.56±31.26321.40±33.56382.71±36.79 t值 15.886 10.705 15.498 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦給藥后24 h血壓及心率比較 給藥后24 h，兩組產(chǎn)婦收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦給藥后24 h血壓及心率比較（±s ）

表2 兩組產(chǎn)婦給藥后24 h血壓及心率比較（±s ）

1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)心率(次/min)聯(lián)合組 46 118.62±11.25 63.79±8.75 90.01±10.21縮宮素組 46 116.39±12.47 64.58±9.28 89.94±11.23 t值 0.901 0.420 0.031 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較 給藥后2 h，兩組產(chǎn)婦全血血小板水平、APTT、PT數(shù)值低于給藥前，且聯(lián)合組低于縮宮素組；血清FIB水平高于給藥前，且聯(lián)合組高于縮宮素組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較（ ±s）

表3 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較（ ±s）

注：與給藥前比較，*P＜0.05。APTT：活化部分凝血活酶時間；PT：凝血酶原時間；FIB：纖維蛋白原。

組別 例數(shù) 血小板(×109/L) APTT(s) PT(s) FIB(g/L)給藥前 給藥后2 h 給藥前 給藥后2 h 給藥前 給藥后2 h 給藥前 給藥后2 h聯(lián)合組 46 274.59±28.76228.91±21.92*32.21±4.6924.48±2.97*13.89±2.4611.02±1.23*2.51±0.19 3.68±0.57*縮宮素組 46 274.78±29.47249.57±23.46*32.19±4.8729.52±3.11*13.92±2.5712.45±1.36*2.49±0.18 2.97±0.43*t值 0.031 4.364 0.020 7.949 0.057 5.289 0.518 6.744 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察期間，聯(lián)合組與縮宮素組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

產(chǎn)后出血是分娩期發(fā)病率較高的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因，且剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量遠(yuǎn)多于自然分娩產(chǎn)婦，臨床常因子宮收縮乏力而引起產(chǎn)后出血，故預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血應(yīng)積極預(yù)防產(chǎn)婦子宮收縮乏力?？s宮素是臨床醫(yī)生常用的子宮收縮劑，但因個體差異性，對部分產(chǎn)婦療效較差[5]。因此，目前亟需探尋一種能有效預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的藥物。

米索前列醇是一種合成的前列素E1的衍生物，經(jīng)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦機(jī)體吸收后可轉(zhuǎn)化為米索前列酸，持續(xù)興奮子宮內(nèi)肌層，使子宮收縮頻率和收縮幅度增強(qiáng)，并能夠?qū)Ψ置鋾r損壞的宮頸進(jìn)行修復(fù)，同時使宮腔壓力升高，進(jìn)而達(dá)到止血的目的，與縮宮素相比，米索前列醇起效快，舌下、口服、直腸、陰道給藥均可良好吸收，效果穩(wěn)定持久并無明顯差異。黃紅艷[6]等學(xué)者的研究指出，米索前列醇聯(lián)合縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血療效更顯著。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組產(chǎn)婦術(shù)中、給藥后2 h、24 h出血量均低于縮宮素組（P＜0.05），給藥后24 h聯(lián)合組與縮宮素組收縮壓、舒張壓及心率比較，及觀察期間聯(lián)合組與縮宮素組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示米索前列醇聯(lián)合縮宮素可減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，維持剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦正常生命體征，且并未明顯增加剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦不良反應(yīng)，安全性良好。

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血常伴有凝血功能指標(biāo)水平的改變，因此通過檢測凝血功能指標(biāo)水平可判斷米索前列醇聯(lián)合縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血的效果。血小板是從骨髓成熟的巨核細(xì)胞上脫落下來的小塊胞質(zhì)，血小板外有一層由凝血因子、血漿蛋白及與FIB溶解系統(tǒng)相關(guān)分子組成的外覆被，血小板內(nèi)分散存在著α顆粒和致密顆粒，可修補(bǔ)破損的血管，對機(jī)體的止血功能極為重要，當(dāng)機(jī)體發(fā)生出血時，血小板被激活迅速粘附于出血部位，并聚集成團(tuán)形成血栓子，同時血小板表面的第Ⅲ因子促使血漿內(nèi)的凝血酶原變?yōu)槟福赣执呋疐IB形成纖維蛋白，共同發(fā)揮止血作用，故當(dāng)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血時，機(jī)體開始消耗血小板，血小板水平降低；凝血酶原在血小板的作用下開始工作，APTT、PT縮短；同時血小板顆粒會釋放大量FIB，以轉(zhuǎn)化成纖維蛋白原共同參與止血，F(xiàn)IB水平即升高[7-8]。本研究結(jié)果顯示，給藥后2 h，聯(lián)合組產(chǎn)婦全血血小板水平、APTT、PT數(shù)值低于縮宮素組，血清FIB水平高于縮宮素組（P＜0.05），進(jìn)一步說明米索前列醇聯(lián)合縮宮素可有效改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血功能。分析其原因可能為，米索前列醇進(jìn)入剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦機(jī)體后發(fā)揮藥效較快，可使子宮頸纖維組織軟化，進(jìn)而修復(fù)分娩時損壞的宮頸，增加子宮平滑肌收縮頻率和子宮平滑肌張力，同時升高宮腔壓力，壓迫子宮肌壁血管，達(dá)到預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果，進(jìn)而可有效改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血功能[9- 10]。

綜上所述，米索前列醇聯(lián)合縮宮素可有效控制剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，維持剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦正常生命體征，改善凝血功能，且安全性良好。但是，本研究仍存在一定不足，如樣本量較少，研究結(jié)果可能存在一定偏差，建議擴(kuò)大樣本量進(jìn)行臨床研究。