波拉提·沙依提

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院乳腺甲狀腺科，新疆烏魯木齊 830001）

乳腺癌是臨床中尤為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，隨著醫(yī)療理念的轉(zhuǎn)變與更新，乳腺癌進(jìn)入綜合治療時(shí)代，臨床醫(yī)師根據(jù)患者疾病分期，酌情選擇手術(shù)、化療、放療等各種手段。乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、全乳房切除等術(shù)式是當(dāng)前常用的手術(shù)方案，但是在治療過(guò)程中，女性由于第二性征破壞及放化療產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，加重了患者抑郁、沮喪等不良心理，影響其治療依從性，不利于預(yù)后。隨著醫(yī)療理念與審美觀的更新，患者對(duì)乳腺癌手術(shù)治療提出了更高的要求，保乳術(shù)是在治療疾病的基礎(chǔ)上，縮小手術(shù)切除范圍，保留乳腺腺體及乳房大體的外觀形狀，滿足患者對(duì)乳房形體美觀的要求，提高患者生活質(zhì)量[1]。本研究旨在探討保乳手術(shù)與改良根治術(shù)對(duì)乳腺癌患者圍術(shù)期指標(biāo)、血清腫瘤標(biāo)志物水平的影響，現(xiàn)將研究所得詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析82例乳腺癌患者的臨床資料，均于2018年1月至2020年2月期間于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行治療，按照手術(shù)方法將其分為觀察組（保乳手術(shù)，41例）和對(duì)照組（改良根治術(shù)，41例）。所有患者均為女性。對(duì)照組患者年齡23～50歲，平均年齡（37.63±5.18）歲；TNM分期[2]：Ⅰ期21例，Ⅱ期20例；腫瘤直徑1.3～2.6 cm，平均直徑（1.91±0.59）cm。觀察組患者年齡24～50歲，平均年齡（37.38±5.42）歲；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期19例；腫瘤直徑1.2～2.7 cm，平均直徑（2.01±0.55）cm。兩組基礎(chǔ)資料比較后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組可比。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審定并批準(zhǔn)實(shí)施此項(xiàng)研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)：將《乳腺癌診療指南和臨床實(shí)踐歷程》[3]作為參考。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床病理學(xué)檢查確診者；②病灶距乳頭距離≥2 cm者；③TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳或孕期患者；②合并凝血功能異常；③合并惡性腫瘤；④合并肝、腎、脾功能異常；⑤既往有胸壁乳腺放射治療史；⑥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 治療方法 觀察組患者采用保乳手術(shù)，以患者乳房大小、形態(tài)、病灶位置為依據(jù)，做弧形、放射狀或者橫行切入口，擴(kuò)大切除原發(fā)病灶，保留腫瘤上方組織，將病灶組織及其周圍1 cm左右的正常組織完全切除，避免破壞乳房美學(xué)及對(duì)乳頭位置產(chǎn)生影響。對(duì)病灶切緣均縫線標(biāo)記，術(shù)中進(jìn)行快速冰凍處理后，實(shí)施病理診斷，以判定切緣處性質(zhì)及是否完全切除腫瘤病灶。若切緣處為陽(yáng)性，則擴(kuò)大切除范圍，并送檢切除的組織，若病理仍顯示陽(yáng)性，則繼續(xù)擴(kuò)大切除范圍，直至結(jié)果陰性。當(dāng)切除范圍超過(guò)3 cm時(shí)，將術(shù)式改為改良根治術(shù)。若切緣處組織病理診斷顯示陰性，則縫合切口。為避免損傷乳房外形，應(yīng)將兩側(cè)殘端乳腺腺體不實(shí)施縫合，止血后，實(shí)施皮內(nèi)縫合。另于腋窩處做手術(shù)切口，切入口與腋褶平行，實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢或?qū)⒘馨颓鍜?，操作時(shí)注意避免損傷胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)；將引流管置于切口處，實(shí)施負(fù)壓處理并做好引出護(hù)理，術(shù)后對(duì)患者患肢功能進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。予以對(duì)照組患者改良根治術(shù)。臨床醫(yī)師結(jié)合患者乳房大小、形態(tài)、病灶位置等信息，做切口入口距離病灶大于3 cm的縱向、橫向梭形切口，將患者腫瘤周圍皮膚進(jìn)行切除，清掃全乳房和胸大小肌間淋巴結(jié)，隨后分離鎖骨下血管，清掃腋窩淋巴結(jié)、Berg分級(jí)中Ⅰ、Ⅱ

期水平的淋巴結(jié)，操作時(shí)注意保留胸大小肌。術(shù)后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清洗、浸泡，維持蒸餾水溫度于45 ℃，浸泡持續(xù)5 min，安置引流管的位置為胸壁、腋下，間斷縫合創(chuàng)口，實(shí)施引流管負(fù)壓處理，術(shù)后待患者情況有所恢復(fù)后，及時(shí)撤除引流管。兩組均于術(shù)后隨訪18個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ① 圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間。② 血清腫瘤標(biāo)志物水平。分別于術(shù)前術(shù)后，抽取兩組患者外周血約5mL，制備血清：轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心15 min，使用放射免疫分析法測(cè)定癌胚抗原（CEA）、糖類抗原15-3（CA15-3）、組織多肽抗原（TPA）水平。③自尊度及生命質(zhì)量評(píng)分。于術(shù)后，采用Rosenberg自尊量表[4]、中文版乳腺癌病人生命質(zhì)量測(cè)定量表[5]評(píng)估，前者總分40分，分?jǐn)?shù)越高患者自尊度越好；后者總分144分，分?jǐn)?shù)越高患者生活質(zhì)量越好。④家庭親密度和適應(yīng)性評(píng)分。采用漢化版家庭親密度與適應(yīng)性量表[6]評(píng)估，包括家庭親密度與適應(yīng)性兩項(xiàng)內(nèi)容，兩項(xiàng)各包含30個(gè)5級(jí)評(píng)分，患者對(duì)每項(xiàng)問(wèn)題均回答兩次，一次是實(shí)際情況，一次是理想狀態(tài)，根據(jù)兩者差值的絕對(duì)值得出家庭親密度和適應(yīng)性不滿意程度，分值越高患者不滿意程度越嚴(yán)重。⑤ 滿意度。采用新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院自擬評(píng)分表評(píng)估，其中滿意度總分100分，分為滿意（≥85分）、基本滿意（60～84分）、不滿意（≤59分），滿意度=[（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑥ 并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況。并發(fā)癥包括圍術(shù)期皮下積液、患側(cè)上肢腫脹、局部皮瓣缺血。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。；術(shù)后18個(gè)月復(fù)發(fā)情況包括局部復(fù)發(fā)、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 23.0作數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）代表，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]代表，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s )

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s )

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后引流量(mL) 拔管時(shí)間(d)觀察組 41 119.18±18.26 95.81±12.19 381.28±42.78 5.63±1.85對(duì)照組 41 151.15±20.23 127.93±10.16 586.82±55.03 7.67±1.59 t值 -7.512 -12.960 -18.882 -5.355 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較 術(shù)前，兩組患者血清CEA、CA15-3、TPA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前相比，術(shù)后兩組患者血清CEA、CA15-3、TPA水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較(±s )

表2 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較(±s )

注：與術(shù)前前比，*P＜0.05。CEA:癌坯抗原；CA125-3:糖類抗原；TPA：組織多肽抗原。

組別 例數(shù) CEA(μg/L) CA15-3(U/mL) TPA(U/L)術(shù)前 術(shù)后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 41 8.93±1.12 3.64±0.54* 40.64±5.15 24.65±3.31* 70.24±13.11 47.51±8.56*對(duì)照組 41 8.81±1.14 4.13±0.83* 40.92±5.94 29.62±3.74* 70.23±13.04 52.35±8.81*t值 0.481 -3.169 -0.228 -6.372 0.003 -2.523 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者自尊度及生命質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)后，觀察組患者自尊度、生命質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者自尊度及生命質(zhì)量評(píng)分比較(分,±s )

表3 兩組患者自尊度及生命質(zhì)量評(píng)分比較(分,±s )

組別 例數(shù) 自尊度 生命質(zhì)量觀察組 41 32.41±5.42 128.98±10.37對(duì)照組 41 23.18±4.37 111.42±8.65 t值 8.489 8.326 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者家庭親密度和適應(yīng)性評(píng)分 術(shù)后，觀察組患者親密度不滿意程度、適應(yīng)性不滿意程度評(píng)分低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者家庭親密度和適應(yīng)性評(píng)分比較(分, ±s )

表4 兩組患者家庭親密度和適應(yīng)性評(píng)分比較(分, ±s )

組別 例數(shù) 實(shí)際親密度 理想親密度 親密度不滿意程度 實(shí)際適應(yīng)性 理想適應(yīng)性 適應(yīng)性不滿意程度觀察組 41 74.18±9.01 85.37±8.82 9.55±3.28 53.50±5.12 60.10±5.81 7.55±2.37對(duì)照組 41 62.14±5.03 73.23±4.61 11.75±3.68 39.90±5.37 51.35±4.58 12.85±2.73 t值 7.471 7.811 -2.858 11.737 7.573 -9.387 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者滿意度比較 術(shù)后，觀察組患者滿意度（82.93%）高于對(duì)照組（63.41%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者滿意度比較[例(%)]

2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 圍術(shù)期，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率（14.63%）低于對(duì)照組（34.15%）；術(shù)后18個(gè)月，觀察組患者復(fù)發(fā)率（9.76%）低于（26.83%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

3 討論

乳腺癌主要是由于多種致癌因子作用于乳腺上皮細(xì)胞發(fā)生增殖失控而引起，屬于女性發(fā)病率高于男性發(fā)病率的疾病，會(huì)出現(xiàn)在各個(gè)年齡階段，目前臨床中關(guān)于乳腺癌發(fā)病原因尚未得出統(tǒng)一結(jié)論，但多認(rèn)為與內(nèi)分泌紊亂、遺傳等因素有關(guān)。手術(shù)作為可根治乳腺癌的治療手段，在臨床中應(yīng)用較為廣泛。改良根治術(shù)可有效切除腫瘤組織，阻斷腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，但其切口較大，可造成乳房術(shù)后缺失，巨大疤痕遺留，給患者帶來(lái)極大心理創(chuàng)傷與陰影。

保乳術(shù)通過(guò)切除局部腫瘤和周圍正常乳腺組織，保留其他剩余的乳腺組織，不僅能夠達(dá)到治療腫瘤的目的，而且還可避免常規(guī)切口因創(chuàng)面較大給患者造成二次傷害，有利于促進(jìn)患者康復(fù)[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)、拔管時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，術(shù)后自尊度、生命質(zhì)量、親密度滿意程度、適應(yīng)性滿意程度高于對(duì)照組，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后18個(gè)月復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示乳腺癌患者應(yīng)用保乳手術(shù)治療可有效改善圍術(shù)期指標(biāo)，提高患者自尊度、生命質(zhì)量，加強(qiáng)家庭親密度與適應(yīng)性，提高滿意度，減少并發(fā)癥、復(fù)發(fā)。CEA是多糖蛋白復(fù)合物，屬于臨床常見(jiàn)的非特異性腫瘤標(biāo)志物，可作為乳腺癌診斷、病情進(jìn)展評(píng)估的重要依據(jù)，其水平升高，提示乳腺癌病情加重；CA15-3是由乳腺細(xì)胞、癌細(xì)胞所分泌的糖類抗原，其水平升高，提示機(jī)體腫瘤開(kāi)始生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移，細(xì)胞骨架被破壞，細(xì)胞表面抗原脫落，不利于預(yù)后；TPA廣泛存在于增殖旺盛的組織中，其水平升高可用于診斷晚期乳腺癌。腫瘤標(biāo)志物水平與患者預(yù)后密切相關(guān)，保乳手術(shù)通過(guò)縮小切除范圍，為患者預(yù)后提供基礎(chǔ)，且該術(shù)式通過(guò)淋巴結(jié)清掃，可有效清除腫瘤組織，進(jìn)而降低機(jī)體腫瘤標(biāo)志物水平，抑制其合成及分泌，提高治療效果[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后血清CEA、CA15-3、TPA水平低于對(duì)照組，表明乳腺癌患者采用保乳手術(shù)可有效降低血清腫瘤標(biāo)記物水平，控制病情進(jìn)展。

綜上所述，保乳手術(shù)可有效減少乳腺癌患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，縮短手術(shù)、拔管時(shí)間，改善患者自尊度、生命質(zhì)量，提高家庭親密度、適應(yīng)性及滿意度，降低腫瘤標(biāo)記物水平，減少并發(fā)癥，控制病情進(jìn)展，值得臨床推廣應(yīng)用。