李春洪,李英慧,于 濤,馬 俊,黃 波,姚志杰,何 磊

（北京市昌平區(qū)醫(yī)院骨科，北京 102200）

橈骨遠端骨折是臨床上常見的一種上肢骨折類型，由于橈骨遠端骨折與腕關(guān)節(jié)接近，因此該類型骨折通常伴有腕關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，多數(shù)為不穩(wěn)定型骨折[1]。臨床上，針對不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的治療，主要采用傳統(tǒng)手法復(fù)位聯(lián)合石膏固定，但其并不能實現(xiàn)解剖復(fù)位，且很容易引起骨折移位、橈骨縮短、骨折位置愈合畸形等問題，最終引起腕關(guān)節(jié)功能障礙[2]。近年來，在醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的背景下，Henry入路鎖定接骨板被廣泛應(yīng)用于臨床中，該方法能夠取得良好的復(fù)位效果，且關(guān)節(jié)面骨折均可以實現(xiàn)解剖復(fù)位，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[3]。基于此，本次研究針對Henry入路鎖定接骨板在不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折患者治療中的應(yīng)用效果進行深入分析，現(xiàn)將詳細研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月北京市昌平區(qū)醫(yī)院收治的80例不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折患者，進行前瞻性研究。以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者中男性26例，女性14例；年齡23～70歲，平均年齡（48.23±3.47）歲；受傷到入院時間2 h～8 d，平均受傷到入院時間（2.25±0.71）d。觀察組患者中男性28例，女性12例；年齡23～71歲，平均年齡（48.31±3.45）歲；受傷到入院時間2 h～9 d，平均受傷到入院時間（2.23±0.69）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)北京市昌平區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所納入患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：符合《現(xiàn)代臨床外科學(xué)》[4]中橈骨遠端骨折的診斷標準，并經(jīng)過影像學(xué)檢查確診。排除標準：①合并器質(zhì)性病變者；②存在凝血功能障礙者；③具有手術(shù)禁忌證者。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者采用傳統(tǒng)手法復(fù)位，具體操作：幫助患者選擇仰臥體位，患側(cè)肢體外展90°，骨折端局部浸潤麻醉；手術(shù)操作人員通過牽拉、提壓、屈腕等方法牽引并復(fù)位骨折位置，必要時，另一位手術(shù)操作人員擠壓整復(fù)骨折端；經(jīng)過X線透視，對復(fù)位效果進行觀察，取得顯著復(fù)位效果后，利用壓墊、石膏或小夾板對其固定；患肢在屈肘90°時，采用三角巾懸吊固定，同時告知患者鍛煉腕關(guān)節(jié)功能。

觀察組患者采用Henry入路鎖定接骨板治療，具體操作：給予患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，自由展臂；選擇橈骨遠端掌側(cè)Henry入路，在腕遠側(cè)橫紋位置，經(jīng)橈側(cè)屈腕肌作1個切口，長度為6～8 cm；自橈動脈與橈側(cè)屈腕肌中間進入，“L”形將旋前方肌切開，翻向尺側(cè)，將骨折端顯露出來；于直視下進行骨折手法復(fù)位，采用克氏針臨時固定，采用X線對復(fù)位狀況進行觀察；若骨折粉碎顯著，未取得顯著的牽引復(fù)位效果，需要增加切口范圍，在取得理想部位后，利用克氏針對骨折塊臨時固定；向旋前方肌下方放置具有克氏針的固定鋼板，明確尺側(cè)最遠支點，利用X線透視明確克氏針是否位于軟骨下骨；若克氏針部位錯誤，需退針，同時移動鋼板，然后重新

放置克氏針，直到滿意部位，橈側(cè)方法與尺側(cè)相同。采用螺釘固定橈骨遠端中間柱 ，若鋼板無法與橈骨緊密貼合，則需要放置一枚非鎖定的拉力螺釘實施加壓；然后，用兩枚鎖定螺釘替換橈側(cè)與尺側(cè)的克氏針對鋼板進行固定，鋼板近端一次放置非鎖定螺釘進行固定，要求橈骨近端緊密貼合鋼板，同時通過解剖型接骨板的角度對正掌傾角進行糾正；針對合并尺骨莖突基底撕脫骨折患者，利用克氏針張力帶固定尺骨莖突，平行穿入兩枚克氏針固定下尺橈關(guān)節(jié)，最后利用X線透視，明確固定位置無誤后，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療效果。效果判定依據(jù)為Cooney評分[5]，優(yōu)評分區(qū)間為90～100分，良評分區(qū)間為80～89分，可評分區(qū)間為70～79分，差評分區(qū)間為70分以下。優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②比較兩組患者手術(shù)時間、骨折暴露時間。③比較兩組患者前臂旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)屈伸范圍。檢測指標包括：前臂外旋度數(shù)、內(nèi)旋度數(shù)，腕關(guān)節(jié)背伸度數(shù)、掌屈度數(shù)。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生狀況包括：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、術(shù)后感染和畸形愈合。⑤比較兩組患者生活質(zhì)量評分。生活質(zhì)量評分指標包括：社會功能、生理功能、精神健康和情感職能，每項指標的最高分為100分，分值越高，則表示患者生活質(zhì)量越高[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)完成統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者治療優(yōu)良率為95.00%，顯著高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)時間和骨折暴露時間比較 觀察組患者手術(shù)時間、骨折暴露時間均比對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間和骨折暴露時間比較（min， ±s ）

表2 兩組患者手術(shù)時間和骨折暴露時間比較（min， ±s ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間 骨折暴露時間觀察組 40 62.58±4.51 14.32±1.30對照組 40 89.67±3.24 25.29±1.75 t值 30.853 31.826 P值 0.000 0.000

2.3 兩組患者前臂旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)屈伸范圍比較 觀察組患者前臂外旋度數(shù)及內(nèi)旋度數(shù)、腕關(guān)節(jié)背伸度數(shù)及掌屈度數(shù)均比對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者前臂旋轉(zhuǎn)和腕關(guān)節(jié)屈伸范圍比較（°， ±s）

表3 兩組患者前臂旋轉(zhuǎn)和腕關(guān)節(jié)屈伸范圍比較（°， ±s）

組別 例數(shù) 外旋度數(shù) 內(nèi)旋度數(shù) 背伸度數(shù) 掌屈度數(shù)觀察組 40 76.71±8.06 75.81±6.82 55.32±6.51 58.23±7.84對照組 40 66.74±5.97 65.47±5.34 42.05±5.74 46.71±6.35 t值 6.287 7.549 9.669 7.222 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 相比于對照組，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 觀察組患者比對照組生活質(zhì)量評分高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分， ±s）

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分， ±s）

分組 例數(shù) 社會功能 生理功能 精神健康 情感職能觀察組 40 72.16±3.71 73.46±3.65 74.03±3.72 72.94±3.81對照組 40 65.37±3.14 66.38±2.89 64.38±2.91 65.03±3.12 t值 8.835 9.618 12.922 10.159 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

腕關(guān)節(jié)是機體相對靈活且活動范圍最大的一個關(guān)節(jié)，負擔著機體許多精細活動。橈骨遠端骨折很容易改變橈骨長度、掌傾角和尺偏角，這些均會對腕關(guān)節(jié)活動力量及范圍造成影響；另外，橈骨遠端骨折會對關(guān)節(jié)面造成損傷，致使關(guān)節(jié)面不平，使得患者生活質(zhì)量降低[6]。橈骨遠端骨折通常合并下尺橈關(guān)節(jié)面分離、橈骨莖突撕脫、三角纖維軟骨復(fù)合體損傷等，若上述損傷未及時處理或者處理不當，則會對整體手術(shù)治療效果造成影響[7]。

既往，關(guān)于橈骨遠端骨折的治療主要采用閉合復(fù)位石膏托外固定法，該方法具有操作相對便捷、固定牢靠等特點，石膏外固定能夠?qū)疾窟M行控制，但無法實現(xiàn)抗軸向負荷，所以針對不穩(wěn)定型骨折，很容易出現(xiàn)復(fù)位不理想、塑型后不可調(diào)整等情況；同時，原始復(fù)位喪失后，再次實施石膏固定、整復(fù)，對于骨折患者的預(yù)后不利[8]。據(jù)有關(guān)資料顯示，采用石膏固定會丟失骨折原始移位，掌傾角向背側(cè)傾斜超過20°，干骺端背側(cè)粉碎性骨折范圍增加，關(guān)節(jié)面移位超過2 mm，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，再加之嚴重骨質(zhì)疏松骨折、尺骨骨折等，導(dǎo)致復(fù)位效果不佳[9]。近年來，治療橈骨遠端骨折的方法越來越多，外固定架是一種閉合復(fù)位方法，同石膏固定相比，其可以對抗縱向負荷，確保良好的橈骨長度，但是針對累及關(guān)節(jié)面的骨折、粉碎性骨折，并不能取得顯著的骨折塊固定和復(fù)位效果，同時有患者存在生活受到影響、釘?shù)栏腥炯巴箨P(guān)節(jié)固定時間長等不足[10]。切開復(fù)位入路包括背側(cè)入路、掌側(cè)入路、橈側(cè)入路，掌側(cè)入路具有操作簡單、便捷等特點，掌側(cè)骨皮質(zhì)平坦、寬大，更適合放置鋼板，植入后能夠被旋前方肌覆蓋，避免掌側(cè)肌腱被進一步影響，且不會對背側(cè)軟組織的合葉作用造成損壞，可以確保背側(cè)粉碎骨折部位血液良好的運行。除此之外，骨折后掌側(cè)骨皮質(zhì)伴有輕微粉碎，解剖標志相對清楚，對于骨折復(fù)位有利，加快掌傾角、橈骨長度和尺偏角恢復(fù)速度，但橈骨背側(cè)置入鋼板，部分需要將Lister結(jié)節(jié)切除，鋼板很容易影響肌腱，出現(xiàn)腕背疼痛現(xiàn)象，有些甚至合并肌腱斷裂，所以使用范圍受到影響[11]。掌傾角丟失很容易導(dǎo)致橈關(guān)節(jié)不貼合水平面，經(jīng)過長時間的發(fā)展，很容易引起骨性關(guān)節(jié)炎；若掌傾角丟失超過20°，則會造成月骨傾斜到背側(cè)，使得頭月關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；若頭月角超過10°，會出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)背側(cè)嵌入性不穩(wěn)定，最終引起腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、腕關(guān)節(jié)無力等疾病。尺偏角丟失同樣會下移舟骨，使得舟骨旋轉(zhuǎn)型半脫位，最后導(dǎo)致腕背側(cè)嵌入型不穩(wěn)定[12]。

內(nèi)固定材料的發(fā)展是促進手術(shù)治療效果提高的主要因素，尤其是鎖定鋼板的出現(xiàn)，螺釘尾部螺紋緊密咬合接骨板釘螺紋，形成牢靠的角固定，最終達到內(nèi)固定支架的功效，同普通鋼板相比，其固定強度顯著增加，可盡量減小螺釘穿過對側(cè)皮質(zhì)進而對肌腱造成的影響。鋼板遠端鎖定螺釘分為兩排，同時從多個角度交叉支撐固定，有助于關(guān)節(jié)面塌陷發(fā)生率降低，使得植骨率減少；鋼板近端中部長橢圓形孔，能夠?qū)︿摪迮R時固定，同時讓鋼板滑動，對鋼板位置調(diào)整，可以更好的進行固定[13]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療優(yōu)良率為95.00%，顯著高于對照組的70.00%（P＜0.05），表明在不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折治療過程中，選擇Henry入路鎖定鋼板內(nèi)固定方法，可以緩解患者疼痛，能夠取得顯著治療效果，大部分患者骨折愈合。患者在接受掌側(cè)鋼板內(nèi)固定后，可以及早地進行功能鍛煉，其對于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)十分有利。結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、骨折暴露時間均比對照組短（P＜0.05），表明Henry入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折能夠顯著縮短手術(shù)時間，簡化手術(shù)流程，利于患者預(yù)后。鋼板聯(lián)合螺釘能夠減少內(nèi)固定松動引起移位的發(fā)生，鎖定接骨板與骨皮質(zhì)間形成的空隙，可以盡量確保骨折部位血液供應(yīng)，其可以為骨折及早愈合奠定基礎(chǔ)。接骨板符合橈骨解剖形狀，并不需要折彎骨板；內(nèi)固定后可以及早鍛煉腕關(guān)節(jié)，降低骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。經(jīng)掌側(cè)入路具有骨折端良好暴露、切口表淺、操作簡單便捷等優(yōu)點，可以減小對肌腱及神經(jīng)的刺激，及早恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，降低肌腱炎等發(fā)生率。結(jié)果顯示，觀察組患者前臂外旋度數(shù)及內(nèi)旋度數(shù)、腕關(guān)節(jié)背伸度數(shù)及掌屈度數(shù)均比對照組高（P＜0.05），表明Henry入路鎖定接骨板治療能夠增加腕關(guān)節(jié)活動范圍，改善腕關(guān)節(jié)功能，以便患者及早恢復(fù)健康。Henry入路鎖定接骨板治療具有創(chuàng)傷小、操作簡單等特點，術(shù)中解剖層次清楚，能夠?qū)⒐钦鄄课粻顩r清楚的顯露出來，有助于手術(shù)時間縮短，而且可以減小對組織的損傷，術(shù)后恢復(fù)速度快，可以取得顯著恢復(fù)效果[15]。結(jié)果顯示，觀察組患者社會功能、生理功能、精神健康和情感職能等生活質(zhì)量評分均高于對照組（P＜0.05），由此可見，Henry入路鎖定接骨板治療方法在改善患者生活質(zhì)量中具有顯著效果，根據(jù)以上研究數(shù)據(jù)分析，Henry入路鎖定接骨板治療方法可以彌補傳統(tǒng)手法復(fù)位治療的不足，盡可能的減少并發(fā)癥的發(fā)生，確保良好的治療效果，促進患者康復(fù)。

綜上所述，不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折臨床治療過程中，Henry入路鎖定接骨板的應(yīng)用，不僅能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)時間，提高患者腕關(guān)節(jié)功能；同時可促進患者生活質(zhì)量和整體治療效果的提高，值得臨床擴大樣本量進一步研究其應(yīng)用價值。