羅 艷，王玉霞

（1.諸城市婦幼保健院計劃生育科；2.諸城市婦幼保健院產(chǎn)后康復(fù)科,山東濰坊 262200）

稽留流產(chǎn)是指胎兒或者胚胎死亡后未能及時排出而滯留在宮腔內(nèi)的一種自然流產(chǎn)的特殊類型，又稱為過期流產(chǎn)。近年來稽留流產(chǎn)的發(fā)病率逐漸升高，臨床主要表現(xiàn)為嘔吐、惡心等孕期反應(yīng)消失，少量患者會有腹痛及陰道流血等癥狀。目前稽留流產(chǎn)的治療以藥物和宮腔鏡下清宮術(shù)治療為主，其中宮腔鏡下清宮術(shù)對清除宮腔內(nèi)胚胎或者妊娠組織殘留具有較為顯著的療效。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，由于胚胎在宮腔內(nèi)稽留時間過長，妊娠物易與子宮壁發(fā)生機(jī)化粘連，因此在操作過程中可能會造成宮腔不同程度的損傷，術(shù)后可能會出現(xiàn)子宮穿孔、粘連等并發(fā)癥[1,2]。臨床上常用雌孕激素進(jìn)行子宮內(nèi)膜的修復(fù)，戊酸雌二醇和雌二醇環(huán)丙孕酮為宮腔鏡下清宮術(shù)后常用的雌孕激素，戊酸雌二醇可有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，雌二醇環(huán)丙孕酮具有調(diào)節(jié)月經(jīng)周期的作用[3]。但目前關(guān)于雌孕激素聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)患者的臨床應(yīng)用仍需探究?；诖?，本研究選取100例稽留流產(chǎn)患者作為研究對象，旨在為雌孕激素聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)在稽留流產(chǎn)中的臨床價值研究提供有效參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月諸城市婦幼保健院收治的100例稽留流產(chǎn)患者作為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（50例）和對照組（50例）。觀察組患者年齡21～41歲，平均年齡（30.98±4.05）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17～29 kg/m2，平均BMI（23.02±2.57）kg/m2；孕囊直徑2～4 cm，平均孕囊直徑（3.02±0.21）cm。對照組患者年齡22～38歲，平均年齡（30.23±3.76）歲；BMI 17～28 kg/m2，平均BMI（22.45±2.35）kg/m2；孕囊直徑2～5 cm，平均孕囊直徑（3.14±0.29）cm。兩組患者年齡、BMI、孕囊直徑等數(shù)據(jù)對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。試驗經(jīng)諸城市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)?；颊呔鶎Ρ狙芯恐橥馇液炇鹬橥鈺＜{入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中關(guān)于稽留流產(chǎn)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)B超檢查確診為稽留流產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮畸形及生殖道急性炎癥等疾病；②合并血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)等疾?。虎蹨贤芰Φ拖?；④對本研究藥物存在禁忌證。

1.2 治療方法 對照組患者實施宮腔鏡下清宮術(shù)。用1%濃度利多卡因（萬邦德制藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056182，規(guī)格：5 mL：鹽酸利多卡因40mg與薄荷腦6.5 mg）行宮頸注射局部麻醉；患者取膀胱截石位，陰道進(jìn)行常規(guī)清洗及消毒，并用宮腔鏡檢查稽留流產(chǎn)患者宮腔內(nèi)的形態(tài)、孕囊形態(tài)、大小及位置等宮腔內(nèi)情況；用刮匙搔刮宮腔的方式或者用宮腔吸引器在宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸管后送入宮腔內(nèi)，負(fù)壓狀態(tài)下反復(fù)刮吸，以清除殘留妊娠組織，再次用

宮腔鏡檢查是否有殘留。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行如下方式治療：術(shù)前：患者口服戊酸雌二醇片（浙江仙琚制藥股份有限公司 國藥準(zhǔn)字H20020299，規(guī)格： 戊酸雌二醇2 mg， 炔諾酮0.7 mg），3 mg/次，1次/d，持續(xù)服用5 d。術(shù)中：用宮腔鏡檢查稽留流產(chǎn)患者宮腔內(nèi)情況；吸出孕囊并清除蛻膜；使用宮腔鏡檢查，確保宮內(nèi)無妊娠組織殘留。術(shù)后：口服戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇環(huán)丙孕酮片（DELPHARMLilleS.A.S.，國藥準(zhǔn)字J20171040，規(guī)格：每盒含戊酸雌二醇片11片及雌二醇環(huán)丙孕酮片10片，戊酸雌二醇片每片含戊酸雌二醇2 mg，雌二醇環(huán)丙孕酮片每片含戊酸雌二醇2 mg及醋酸環(huán)丙孕酮1 mg）。前11 d服用戊酸雌二醇片，2 mg/次，1次/d；第12～21 d服用雌二醇環(huán)丙孕酮片，3 mg/次，1次/d，共服用21 d。術(shù)后兩組患者均服用左氧氟沙星片（浙江莎普愛思藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203540，規(guī)格：0.5 g/片），0.5 g/次，1次/d及奧硝唑片（南京圣和藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030276，規(guī)格：0.25 g/片），500 mg/次，2次/d，預(yù)防感染。術(shù)后兩組均隨訪4個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組恢復(fù)情況比較：隨訪期間，觀察并記錄兩組患者出血時間及月經(jīng)復(fù)潮時間，治療結(jié)束后用B超測量子宮內(nèi)膜厚度，并用稱重法測量出血量。②兩組性激素水平比較：于術(shù)前，術(shù)后14 d，分別取兩組患者3 mL靜脈血，以3 000 r/min離心15 min，采用全自動免疫分析儀[伊諾（天津）醫(yī)療科技有限公司，型號：MIA10]測血清雌二醇（E2）、孕酮、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）水平。③兩組生活質(zhì)量評分比較：于術(shù)前和術(shù)后4個月分別，用生活質(zhì)量測定量表[5]評估兩組患者生活質(zhì)量，總分為100分，分值越高代表生活質(zhì)量越高。④兩組并發(fā)癥比較：隨訪期間，觀察并記錄兩組患者發(fā)生并發(fā)癥的情況，包括經(jīng)量減少、宮腔粘連及宮內(nèi)殘留。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料采用[例(%)]表示，通過χ2檢驗進(jìn)行比較；計量資料采用（±s）表示，予以t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恢復(fù)情況比較 隨訪期間，觀察組出血時間及月經(jīng)復(fù)潮時間均短于對照組，子宮內(nèi)膜厚度厚于對照組，出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者恢復(fù)情況比較（±s ）

表1 兩組患者恢復(fù)情況比較（±s ）

組別 例數(shù) 出血時間(d) 月經(jīng)復(fù)潮時間(d) 子宮內(nèi)膜厚度(mm) 出血量(mL)觀察組 50 4.67±1.78 27.45±4.71 9.25±1.12 73.56±14.34對照組 50 7.23±1.54 35.88±5.12 6.34±0.88 83.75±17.77 t值 -7.691 -8.568 14.446 -3.156 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者性激素水平比較 與術(shù)前比較，術(shù)后14 d，兩組患者血清E2水平均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者血清P及LH水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者FSH水平均升高，觀察組高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者性激素水平比較（±s ）

表2 兩組患者性激素水平比較（±s ）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。E2：雌二醇；P：孕酮；FSH：卵泡刺激素；LH：黃體生成素。

組別 例數(shù) E2(pmol/L) P(nmol/L) FSH(mIU/mL) FSH(mIU/mL)術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d觀察組 50 177.45±56.43467.45±72.45*11.83±2.981.89±0.83*113.89±22.45 32.54±2.11* 9.21±0.3711.35±1.97對照組 50 178.45±64.37264.54±65.23*11.85±3.414.87±1.01*114.45±24.34 58.45±5.88* 9.08±0.4510.76±2.01 t值 -0.083 14.718 -0.031 -16.119 -0.120 -29.327 1.578 1.482 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 觀察組及對照組術(shù)前生活質(zhì)量評分分別為（68.99±5.87）分、（69.67±5.34）分，術(shù)后4個月生活質(zhì)量評分分別為（84.45±5.54）分、（80.23±3.41）分。與術(shù)前比較，術(shù)后4個月，兩組患者生活質(zhì)量評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.587，P＜0.05）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 隨訪期間，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對照組的28.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

稽留流產(chǎn)病因主要與胚胎染色體異常、遺傳、內(nèi)分泌異常、免疫及環(huán)境等因素有關(guān)，如果稽留流產(chǎn)時間過長，可能出現(xiàn)凝血功能異常，甚至出現(xiàn)大量出血，不僅嚴(yán)重影響稽留流產(chǎn)患者身心健康，還威脅患者生命安全。臨床常采用宮腔鏡下清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)，該治療手段雖可清除患者妊娠組織殘留物，但由于這種方式為侵入性操作，可能造成感染，而且會因器械穿通子宮肌層而導(dǎo)致子宮穿孔。因此，亟需探尋一種積極有效的治療手段減少稽留流產(chǎn)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以提高臨床治療效果。

雌孕激素聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)患者在術(shù)前和術(shù)后補(bǔ)充雌孕激素雌二醇，可補(bǔ)充稽留流產(chǎn)患者體內(nèi)E2水平，具有促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶-9及血管內(nèi)皮生長因子等形成的作用，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)和再生，覆蓋已發(fā)生粘連的纖維瘢痕，從而可減少陰道流血時間及出血量；且術(shù)后服用雌二醇環(huán)丙孕酮片可促使稽留流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜由增生期向分泌期轉(zhuǎn)化，進(jìn)而有效調(diào)節(jié)性激素水平和月經(jīng)周期，并促進(jìn)月經(jīng)按期恢復(fù)，使稽留流產(chǎn)患者在治療期間有積極的心態(tài)，促進(jìn)患者治療的信心，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量[6]。本研究結(jié)果顯示，隨訪期間，觀察組患者出血時間及月經(jīng)復(fù)潮時間均短于對照組，子宮內(nèi)膜厚度厚于對照組，出血量少于對照組，且術(shù)后4個月，觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，提示雌孕激素聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)患者可有效修復(fù)患者子宮內(nèi)膜，減少患者出血量及出血時間，并調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，進(jìn)而可提高患者生活質(zhì)量。

稽留流產(chǎn)患者體內(nèi)性激素水平較為異常，其中血清E2水平偏低，提示患者卵巢功能下降，可能會引起月經(jīng)不調(diào)；血清LH及孕酮水平增高會引起子宮收縮力氣受到限制，從而延長出血時間[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后14 d，觀察組患者血清E2水平高于對照組，血清孕酮及LH水平低于對照組，且隨訪期間觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示雌孕激素聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)患者有利于患者性激素水平的調(diào)節(jié)，且具有較高安全性。分析其原因可能為，雌二醇環(huán)丙孕酮片中含有的環(huán)丙孕酮具有孕酮的生物學(xué)活性，可促進(jìn)稽留流產(chǎn)患者月經(jīng)周期的恢復(fù)，并維持正常月經(jīng)量，從而提高血清E2水平，此外，E2可促進(jìn)患者子宮內(nèi)膜的修復(fù)，分化出功能層，進(jìn)一步縮短患者出血時間，進(jìn)而促進(jìn)血清LH及孕酮水平恢復(fù)正常水平；且術(shù)后服用雌孕激素有利于宮腔內(nèi)殘留的排除，控制宮腔粘連，從而有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療安全性[8]。劉穎蔚等研究發(fā)現(xiàn)，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)術(shù)后給予雌孕激素可能有效調(diào)節(jié)稽留流產(chǎn)患者性激素水平[9]，與本研究結(jié)果基本相符。本研究存在樣本量較少，且僅為單中心研究的不足，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚，因此，臨床可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究，以進(jìn)一步探究雌孕激素聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)在稽留流產(chǎn)患者的應(yīng)用效果，提高研究結(jié)果的可信度。

綜上所述，雌孕激素聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)可顯著減少患者出血時間和出血量，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，促進(jìn)患者性激素水平的恢復(fù)及子宮內(nèi)膜的修復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而可提高患者生活質(zhì)量。