王永吉，荊 薇

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童診療中心，長(zhǎng)春 130021）

中醫(yī)兒科學(xué)是涉及范圍較廣而整體性較高的臨床學(xué)科，對(duì)教師的教學(xué)能力以及學(xué)生的學(xué)習(xí)水平均有較高的要求。中醫(yī)兒科學(xué)從中醫(yī)理論體系出發(fā)，其中教學(xué)內(nèi)容龐雜，而概念枯燥難以記憶，涉及中藥、推拿、針灸等多種豐富的治療方法，研究對(duì)象涵蓋了從胎兒直至青少年的整個(gè)階段，對(duì)小兒的生長(zhǎng)發(fā)育、喂養(yǎng)保健以及兒科中各種疾病的生理、病理、預(yù)防和治療均進(jìn)行深入的探討。當(dāng)前的常規(guī)本科醫(yī)學(xué)教學(xué)模式中，主要教學(xué)模式的設(shè)置為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)之后銜接臨床醫(yī)學(xué)[1-2]。這種傳統(tǒng)的課程設(shè)置方式限定了中醫(yī)兒科學(xué)的本科教學(xué)大多偏向于傳統(tǒng)灌輸?shù)姆绞?，主要選擇為以講授為核心的教學(xué)方法（lecture-based learning，LBL）。講授教學(xué)方法中主要強(qiáng)調(diào)教師指導(dǎo)的主體地位，而學(xué)生學(xué)習(xí)的方式較為被動(dòng)，難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性以及自主性，對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)以及臨床診斷治療能力的養(yǎng)成沒(méi)有很好地促進(jìn)作用[3-5]。而以案例為核心的教學(xué)方式（casebased learning，CBL）與以問(wèn)題為核心的教學(xué)方式（problem-based learning，PBL）均為新型教學(xué)方式，在教育改革中應(yīng)用較多。將CBL與PBL兩種教學(xué)方式整合而來(lái)的雙軌教學(xué)方式得到了較為普遍的認(rèn)可，而“CBL+PBL”雙軌教學(xué)方法在中醫(yī)兒科學(xué)中的教學(xué)研究國(guó)內(nèi)尚無(wú)同類研究[6]。本次研究選擇“CBL+PBL”雙軌教學(xué)方法在中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)改革中實(shí)踐，通過(guò)與LBL常規(guī)教學(xué)方法對(duì)照研究的方式探討中醫(yī)兒科學(xué)本科課程教學(xué)改革的有效方式。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象選擇2018級(jí)中醫(yī)學(xué)本科學(xué)生，在同級(jí)年級(jí)中隨機(jī)抽取2班學(xué)生為研究組，1班學(xué)生為對(duì)照組。研究組選擇“CBL+PBL”雙軌教學(xué)模式，對(duì)照組選擇常規(guī)LBL教學(xué)模式。研究組學(xué)生63名，其中男生32名，女生31名，年齡19～23歲，平均（20.71±0.37）歲。對(duì)照組學(xué)生62名，其中男生30名，女生32名，年齡19～22歲，平均（20.52±0.43）歲。2組的性別比、年齡、入學(xué)成績(jī)與基礎(chǔ)課成績(jī)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)方法與教材 2組均選擇全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材中的《中醫(yī)兒科學(xué)》（第十版）教材，出版社為中國(guó)中醫(yī)藥出版社，主編為馬融。教學(xué)實(shí)驗(yàn)均選擇教材的第七章至第十三章，教學(xué)內(nèi)容為新生兒病、肺系病證、脾胃系病證、心肝系病證、腎系病證、傳染病以及其他病證。對(duì)照組教學(xué)方式選擇傳統(tǒng)LBL教學(xué)方式，研究組教學(xué)方式選擇“CBL+PBL”雙軌教學(xué)方式。2組均選擇相同的教師完成授課，以排除教師能力與素質(zhì)的干擾。

1.2.2 對(duì)照組 選擇LBL傳統(tǒng)教學(xué)模式，授課方式主要為班級(jí)整體課堂授課，授課內(nèi)容展示為板書以及PPT等，教學(xué)內(nèi)容的核心為課堂講解。

1.2.3 研究組 選擇“CBL+PBL”雙軌教學(xué)模式。首先，教師需要對(duì)《中醫(yī)兒科學(xué)》（第十版）教材的內(nèi)容深入研究，以教學(xué)大綱中相關(guān)章節(jié)的具體要求為核心，參考高年資教師的教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，編寫“CBL+PBL”雙軌教學(xué)的教案，在實(shí)際教學(xué)實(shí)踐前由教研室所有教師共同研究討論，在討論審核確定后確定教案。在實(shí)際教學(xué)中，以學(xué)生的學(xué)號(hào)為依據(jù)將學(xué)生隨機(jī)分成8個(gè)學(xué)習(xí)小組，每組學(xué)生7～8名。每個(gè)學(xué)習(xí)小組確定1名負(fù)責(zé)人，對(duì)學(xué)習(xí)小組的學(xué)習(xí)進(jìn)行組織管理。在每個(gè)章節(jié)開(kāi)始教學(xué)前，教師將特意篩選的臨床研究病案以及相關(guān)問(wèn)題整理成文檔，以微信、QQ以及電子郵件等方式發(fā)送給所有學(xué)習(xí)小組，讓學(xué)生在課堂授課前組織小組預(yù)習(xí)，根據(jù)實(shí)際臨床案例，組織查詢相關(guān)的研究資料，提出與病案相關(guān)的研究資料，準(zhǔn)備好討論所需要的材料，制作需要展示的PPT文檔。在課堂教學(xué)時(shí)，教師為學(xué)生展示篩選的實(shí)際病案，通過(guò)逐步引導(dǎo)以及深入淺出的啟發(fā)方式，讓學(xué)生了解病案的內(nèi)容，同時(shí)結(jié)合教學(xué)視頻以及PPT展示文檔進(jìn)行討論研究。在不同小組的自由討論分析后，教師整理出存在較為明顯爭(zhēng)論的問(wèn)題，開(kāi)始深入的分析以及點(diǎn)評(píng)，最后對(duì)對(duì)應(yīng)章節(jié)的主要教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行歸納以及總結(jié)。

1.2.4 實(shí)際教學(xué)案例 以《中醫(yī)兒科學(xué)》中不同章節(jié)的實(shí)際教學(xué)內(nèi)容，確定教學(xué)目標(biāo)并設(shè)定典型的病理，同時(shí)從案例出發(fā)，確定教學(xué)過(guò)程中需要解決的核心問(wèn)題，明確教學(xué)中的重點(diǎn)以及難點(diǎn)，教師需要提前確定點(diǎn)評(píng)的側(cè)重點(diǎn)，保證重點(diǎn)與難點(diǎn)問(wèn)題的提出。比如在第十章《心肝系病證》的治療中，選擇1例癲癇患兒作為案例分析，基礎(chǔ)資料為5歲，男，身體肥胖，突發(fā)性無(wú)明顯誘因的四肢抽搐，口溢涎沫，齒關(guān)緊扣。西醫(yī)治療選擇丙戊酸鈉維持治療，控制半年后發(fā)作愈發(fā)頻繁。在入院查體后確定患兒食量較大、不喜運(yùn)動(dòng)，大便溏泄，舌質(zhì)淡薄而舌苔白滑，脈象滑。針對(duì)這1例癲癇患兒病理，提出提前討論的內(nèi)容，如何對(duì)患兒進(jìn)行辯證？具體的辯證依據(jù)是什么？如何排除其他證型？怎樣選擇治療方案？之后讓學(xué)生開(kāi)始進(jìn)行實(shí)際的案例分析，在課前將案例與問(wèn)題發(fā)放到學(xué)習(xí)小組，同時(shí)為學(xué)生提供參考資料以及對(duì)應(yīng)的資源。讓學(xué)習(xí)小組組織資料查詢以及整理，做好案例分析報(bào)告。在課堂教學(xué)的過(guò)程中，教師通過(guò)病例引導(dǎo)，逐漸深入分析，梳理疾病的臨床診治思路。在學(xué)生自行討論過(guò)程中，教師需要確定學(xué)生學(xué)習(xí)中存在的問(wèn)題并認(rèn)真詳細(xì)記錄。在總結(jié)引導(dǎo)性講解后，針對(duì)性為學(xué)生講解錯(cuò)誤的理念以及準(zhǔn)確的辨證思路。將患兒治療的成功經(jīng)驗(yàn)向?qū)W生展示，此例患兒確診為脾虛濕盛，痰濁上升攻入腦竅而蒙蔽心神，選擇調(diào)肝化濁解毒方加減，服藥7天后好轉(zhuǎn)，持續(xù)7天后改為附子理中湯合桂枝湯加減治療，隨訪6個(gè)月而無(wú)復(fù)發(fā)。讓學(xué)生確定為什么癲癇患兒的辨證最終確定為心肝系病證，在基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，案例分析以及問(wèn)題討論之后，學(xué)生會(huì)對(duì)心肝系疾病有相對(duì)完整明確的理解。讓學(xué)生以學(xué)習(xí)小組為單位，繪制心肝系疾病的思維導(dǎo)圖，確定疾病的整體內(nèi)容以及辯證方向，確定明確清晰的診治思路。確定課程主題以及相關(guān)問(wèn)題并作為核心，向周圍發(fā)散擴(kuò)展。最終由教師完成整體課堂的歸納性總結(jié)，對(duì)教學(xué)內(nèi)容中的難點(diǎn)與重點(diǎn)進(jìn)行講解，針對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)與辨證中的問(wèn)題進(jìn)行分析。課后，學(xué)生可以選擇學(xué)習(xí)小組總結(jié)的思維導(dǎo)圖進(jìn)行復(fù)習(xí)，加強(qiáng)記憶、深入理解。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)方法

在2組課程結(jié)束后進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方式為理論考試與調(diào)查問(wèn)卷相結(jié)合，分別以筆試分?jǐn)?shù)與問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組學(xué)生均進(jìn)行統(tǒng)一考核，評(píng)價(jià)均選擇統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

期末考試選擇理論考試，考核方式為閉卷筆試的方式，考試題目從學(xué)校題庫(kù)中隨機(jī)抽取，題型包括客觀題與主觀題，客觀題考察方式為填空題與選擇題，分值范圍為0～50分，內(nèi)容為基礎(chǔ)理論知識(shí)；主觀題部分是病案分析，共2題，分值為0～50分，考察學(xué)生的臨床思維水平。

調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容為中醫(yī)兒科學(xué)的課程評(píng)價(jià)，共10項(xiàng)，分別為是否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升學(xué)習(xí)效果、培養(yǎng)臨床思維素養(yǎng)、培養(yǎng)分析以及解決問(wèn)題的能力、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力、促進(jìn)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握、培養(yǎng)批判以及質(zhì)疑的思想、培養(yǎng)創(chuàng)新性以及發(fā)散性思維、對(duì)教學(xué)方式是否滿意等。每個(gè)單項(xiàng)評(píng)價(jià)均為互斥性評(píng)價(jià)，正性或者負(fù)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件選擇SPSS 20.0，學(xué)生考試成績(jī)統(tǒng)計(jì)平均分，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異用t檢驗(yàn)，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表示為單項(xiàng)正面評(píng)價(jià)的比例，以百分比（%）表示，組間差異選擇χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組的考試成績(jī)比較

見(jiàn)表1。

表1 2組的考試成績(jī)比較（±s） 分

表1 2組的考試成績(jī)比較（±s） 分

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組別 例數(shù) 客觀題 主觀題 總成績(jī)研究組 63 41.34±4.16# 44.21±4.23# 85.55±5.87#對(duì)照組 62 39.15±4.28 38.63±3.87 77.78±5.36

2.2 2組的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較

2組共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷125份，收回125份，問(wèn)卷回收率為100%。研究組對(duì)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提升學(xué)習(xí)效果、培養(yǎng)臨床思維素養(yǎng)、培養(yǎng)分析以及解決問(wèn)題的能力、培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作能力、促進(jìn)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握、培養(yǎng)批判以及質(zhì)疑的思想、培養(yǎng)創(chuàng)新性以及發(fā)散性思維、對(duì)教學(xué)方式是否滿意等方面的正面評(píng)價(jià)率明顯高于對(duì)照組學(xué)生（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較 例（%）

3 討論

中醫(yī)兒科學(xué)的涵蓋范圍廣泛，涉及種類繁雜的疾病，包括心、肝、脾胃、肺、腎等多個(gè)內(nèi)臟系統(tǒng)的疾病，同時(shí)還對(duì)新生兒病以及傳染病等多個(gè)種類的疾病進(jìn)行研究，而在臨床治療方式中包括了中藥、針灸、推拿等，而研究層次則從疾病的生理與病理到預(yù)防與治療都有深入的研究。因而，中醫(yī)兒科學(xué)對(duì)新生兒到青少年不同階段的疾病都有探索，疾病的表現(xiàn)較為復(fù)雜，在臨床治療實(shí)踐中，青少年相比成年人具有體質(zhì)弱、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、表達(dá)能力不強(qiáng)的特點(diǎn)，所以在中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)中，需要更加靈活深入的教學(xué)方式，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)疾病的診斷與鑒別能力。而中醫(yī)理念是整體性思維，需要在教學(xué)過(guò)程中培養(yǎng)學(xué)生辨證施治的能力，這就需要在本科教學(xué)階段就開(kāi)始培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[7]。傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方式中，核心的內(nèi)容是教師的講演展示以及知識(shí)講授，單純的將理論基礎(chǔ)向?qū)W生灌輸，學(xué)生理解掌握的過(guò)程難度較大，不利于理論知識(shí)的掌握，而同時(shí)也缺少了對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性以及臨床思維的養(yǎng)成[8]。所以，中醫(yī)兒科學(xué)本科教學(xué)需要更加深入的教學(xué)改革，探尋科學(xué)有效的教學(xué)模式，在提升教學(xué)效果的同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)生扎實(shí)的理論基礎(chǔ)與全面的臨床思維。

CBL教學(xué)方式是以臨床實(shí)踐中收集到的真實(shí)案例為基礎(chǔ)，以此出發(fā)在教師有目的的引導(dǎo)下，突出學(xué)生的主體作用，采取共同提問(wèn)、聯(lián)合思維的方式進(jìn)行討論的教學(xué)方式。CBL教學(xué)方式的核心是通過(guò)實(shí)際案例的方式突破學(xué)習(xí)中的障礙，以培養(yǎng)分析以及解決問(wèn)題的能力為目標(biāo)，提高學(xué)生臨床診斷與治療的思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力以及交流溝通能力[9]。PBL教學(xué)方式則是從理論知識(shí)以及臨床實(shí)踐中的問(wèn)題出發(fā)，在學(xué)生主體作用發(fā)揮的同時(shí)，由教師完成輔助引導(dǎo)的作用，通過(guò)循序漸進(jìn)的引導(dǎo)啟發(fā)完成教學(xué)的方式。PBL教學(xué)方式能夠有效突破不同學(xué)科間的思維屏障，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的自主能力、獨(dú)立思考能力以及終身學(xué)習(xí)能力，對(duì)學(xué)生發(fā)散性思維、創(chuàng)造性思維、批判性思維以及反思性思維的養(yǎng)成都有明顯的作用[10]。

兩種教學(xué)方式都可以有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程的積極性以及主觀能動(dòng)性，對(duì)于學(xué)生面對(duì)問(wèn)題的思考以及解決能力提升都有很好的鍛煉作用，都可以有效提高實(shí)際的教學(xué)水平。但不可避免的是，這兩種教學(xué)方式都在具有明顯優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也都有一些問(wèn)題與不足。PBL教學(xué)方式能夠突出學(xué)習(xí)過(guò)程的獨(dú)立自主性，還可以發(fā)揮教師的有效引導(dǎo)作用。而這個(gè)過(guò)程中，基礎(chǔ)理論知識(shí)的系統(tǒng)化學(xué)習(xí)存在一定的缺失，如果一味地讓學(xué)生將精力與思維都偏重于解決問(wèn)題，而忽視了基礎(chǔ)理論的系統(tǒng)化掌握，會(huì)導(dǎo)致學(xué)生在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題而不能確定發(fā)病原因以及機(jī)制[11]。CBL教學(xué)方式則是將臨床實(shí)踐中的實(shí)際病例作為基礎(chǔ)，充分有效的利用教學(xué)時(shí)間，具有針對(duì)性的教學(xué)而不偏離教材的課程方向?！癈BL+PBL”雙軌教學(xué)方法能夠保留PBL教學(xué)方式中以學(xué)生為核心的啟發(fā)引導(dǎo)優(yōu)勢(shì)，還能夠避免問(wèn)題與臨床實(shí)踐分離的缺點(diǎn)[12]。在中醫(yī)兒科學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)CBL教學(xué)方式出發(fā)開(kāi)始對(duì)應(yīng)章節(jié)的基礎(chǔ)知識(shí)傳授，再以PBL教學(xué)方式加強(qiáng)學(xué)生對(duì)中醫(yī)兒科學(xué)理論基礎(chǔ)的理解與掌握，鍛煉學(xué)生的臨床診斷與治療能力。兩種教學(xué)方式互相促進(jìn)、互為補(bǔ)充，能夠有效突出學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的主動(dòng)性、獨(dú)立性、持續(xù)性，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散性、創(chuàng)造性、批判性以及反思性的思維能力。

“CBL+PBL”雙軌教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)高等教育中的應(yīng)用較為豐富，很多高校教師從不同的學(xué)科、專業(yè)進(jìn)行了研究分析，確定CBL+PBL雙軌教學(xué)方法對(duì)醫(yī)學(xué)生理論與實(shí)踐學(xué)習(xí)的有效性。而中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)中，PBL與CBL教學(xué)研究的資料并不少見(jiàn)[13]。但是同時(shí)將兩種教學(xué)方法并軌進(jìn)行研究的研究較少，在這個(gè)方面國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)本科教育中缺失“CBL+PBL”雙軌教學(xué)方法在中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)的研究。本次研究將CBL+PBL雙軌教學(xué)方法作為研究方向，具有一定的創(chuàng)新性，而這種教學(xué)方式的優(yōu)點(diǎn)能夠解決中醫(yī)兒科教學(xué)的難點(diǎn)，在激活學(xué)生主觀能動(dòng)性的同時(shí)，可以讓學(xué)生更容易理解艱澀難懂的臨床辯證，建立起中醫(yī)兒科治療的整體性思維。

本次研究中選擇同年級(jí)、學(xué)習(xí)能力相近的兩個(gè)班學(xué)生作為研究對(duì)象，選擇相同的教材以及授課內(nèi)容，在同一教師的教學(xué)中完成兩種不同方式的教學(xué)，盡可能的排除由學(xué)生學(xué)習(xí)能力、年齡、成長(zhǎng)環(huán)境、教學(xué)材料、知識(shí)內(nèi)容、教師教學(xué)能力等外在因素帶來(lái)的影響。在核心教學(xué)內(nèi)容的教學(xué)后，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)?！癈BL+PBL”雙軌教學(xué)方式下的本科學(xué)生，在中醫(yī)兒科學(xué)理論基礎(chǔ)部分的主觀題與客觀題得分均明顯高于LBL教學(xué)方式下的學(xué)生。說(shuō)明，相對(duì)于傳統(tǒng)的講授教課方式，“CBL+PBL”雙軌教學(xué)能夠提高學(xué)生理論知識(shí)的掌握水平，同時(shí)對(duì)臨床案例的診療判斷能力、理論知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用能力都有較為明顯的培養(yǎng)效果。同時(shí)以調(diào)查問(wèn)卷的方式，讓學(xué)生從自身的角度對(duì)課堂教學(xué)的效果進(jìn)行主觀性評(píng)價(jià)。CBL+PBL雙軌教學(xué)方式下的本科學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效果、臨床思維、問(wèn)題能力、自主學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作、基礎(chǔ)知識(shí)、批判質(zhì)疑、創(chuàng)新性、發(fā)散性、教學(xué)方式滿意度等方面的正面評(píng)價(jià)均明顯較高。表明“CBL+PBL”雙軌教學(xué)方式更容易得到學(xué)生的認(rèn)可，學(xué)生接受度越高，學(xué)習(xí)過(guò)程的積極主動(dòng)性也就越高，學(xué)生知識(shí)基礎(chǔ)的掌握以及自身能力的培養(yǎng)也就越有利。

綜上所述，“CBL+PBL”雙軌教學(xué)方法對(duì)本科醫(yī)學(xué)生的教學(xué)有良好的作用，可以提高中醫(yī)兒科學(xué)的教學(xué)效果，對(duì)于學(xué)生理論知識(shí)與疾病診療的掌握有明顯的作用，可以培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)、獨(dú)立、持續(xù)學(xué)習(xí)能力，提高臨床思維的發(fā)散性、創(chuàng)造性、批判性以及反思性，是一種科學(xué)合理的新型教學(xué)方法。