陳 興，顧秋燕，葛 燕

（南通市婦幼保健院兒童保健科，江蘇 南通 226000）

腦癱（cerebral palsy，CP）是胎兒或嬰兒出生后，由于多種原因?qū)е碌姆沁M(jìn)行性腦損傷綜合征，是腦部受損所導(dǎo)致的活動受限發(fā)育障礙癥候群[1]。腦癱包含多種類型，有多種臨床表現(xiàn)，其中，肌張力改變是最主要也是最為常見癥狀，包括肌張力下降型腦癱和肌張力高性腦癱，還有痙攣型、共濟(jì)失調(diào)型及混合型腦癱也常伴肌張力改變[2]，因此，肌張力恢復(fù)是腦癱患兒康復(fù)治療中的重點與難點[3]。目前，在腦癱患兒肌張力恢復(fù)領(lǐng)域，國內(nèi)外醫(yī)療界已開創(chuàng)了很多治療方法，除藥物治療、矯形器及手術(shù)外，還有物理療法、語言療法等，但療效普遍不理想。中醫(yī)學(xué)治療腦癱方法更多一些，取得的成果也要豐富得多，但任何單一療法都存在局限[4]。臨床實踐中，本研究嘗試用針灸加運動療法促進(jìn)腦癱患兒肌張力恢復(fù)，收到了較理想的康復(fù)效果，以期為腦癱患兒的康復(fù)治療提供科學(xué)的治療思路，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月－2020年12月南通市婦幼保健院收治的腦癱患兒為研究對象，剔除不合研究條件及各種原因中途中止治療的對象后，符合條件并堅持參加完試驗的研究對象共90例，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組，各45例。觀察組，男25例，女20例；年齡7個月～6歲，平均（3.26±0.68) 歲；出生時體質(zhì)量（2.51±0.93）kg，頭圍（47.86±1.96）cm。對照組，男27例，女18例；年齡8個月～6.2歲，平均（3.18±0.74）歲；出生時體質(zhì)量（2.42±0.82）kg，頭圍（48.23±1.87）cm。2組性別、年齡、出生體質(zhì)量和頭圍等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲南通市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：Y2019012）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)，1）符合《中醫(yī)兒科常見病診療指南》中腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，肢體強(qiáng)直拘攣，強(qiáng)硬失用，即立、行、語、發(fā)、齒發(fā)育遲滯（“五遲”），手、足、肌肉、頭頸、關(guān)節(jié)變僵硬（“五硬”），頸、手、腳、口、肌肉松軟（“五軟”）；2）Ashworth量表[6]評定肌張力為Ⅰ～Ⅳ級；3）患兒家長簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有自發(fā)性出血傾向，合并有嚴(yán)重心肺疾病患者；2）聽覺和視覺感知度低，存在嚴(yán)重智力障礙，不能夠堅持治療或無法測評者；3）患兒已接受其他治療。

1.3 治療方法

對照組給予常規(guī)治療，輸入營養(yǎng)神經(jīng)和保護(hù)大腦神經(jīng)細(xì)胞的藥物，輔以借助器械或徒手輔助患兒運動。觀察組采取針灸加運動療法。針灸以靳三針為主，包括“顳三針”“肩三針”和“手三針”。器械均選1.5寸毫針，顳三針從顳部耳尖直上發(fā)際2寸處開始，先沿皮平刺1針，再在此前后1寸處各扎1針，3針的方向都垂直向下，深度約1寸；肩三針是從肩峰下探到凹陷處，向肩關(guān)節(jié)方向刺入第1針，再第1針方向前后約2寸處，刺第2針和第3針，3針均以有麻脹感為宜，不要刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。手三針仿效選曲池、外關(guān)、合谷直刺1寸。針灸治療同時輔以運動療法，采用Bobath運動康復(fù)療法[7]，即根據(jù)患兒病情和年齡，先制定相應(yīng)的運動訓(xùn)練計劃，訓(xùn)練動作包括頭部控制、翻身、坐立、爬行、站立、步行等，訓(xùn)練方法包括以條件反射或手法進(jìn)行抑制、促進(jìn)、姿勢糾正，并叩擊關(guān)鍵部位。靳三針和運動療法堅持每天1次，每次30～40 min，以30 d為1個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及評定辦法

1）肌張力評定：根據(jù)改良modified Ashworth scale量表（MAS）[8]。分6個等級，即0、1、1+、2、3、4級，完全無肌張力為0級；肌張力稍高為1級；1/2 運動范圍內(nèi)有輕微阻力為l+級：肌張力升高，運動明顯有阻力為2級；肌張力顯著升高，被動活動困難為3級；肢體僵硬，屈曲、伸展活動困難為4級。以上評定均在治療前24 h內(nèi)及治療結(jié)束后24 h內(nèi)進(jìn)行。2）上肢運動功能評定：采用精細(xì)運動功能發(fā)育量表（Peabody development motor scale，PDMS）[8]進(jìn)行評分，評估項目包括A、B、C、D、E五類，A類（11項）視覺追蹤，B類（15項）評定上肢關(guān)節(jié)活動能力，C類（15項）評定抓握能力，D類（12項）評定操作能力，E類（16項）評定手眼協(xié)調(diào)能力，每項分0、1、2、3四級評分，不能進(jìn)行記0分，有進(jìn)行動機(jī)或能少量完成記1分，部分完成記2分，全部完成記3分。共69個項目，滿分207分。3）臨床療效：顯效，運動能力與同齡正常兒童相近，發(fā)育正常、協(xié)調(diào)功能健全、反應(yīng)自然；有效，發(fā)育遲滯、缺少運動協(xié)調(diào)、無自動反應(yīng)等方面的障礙有明顯改善；無效，肌張力和運動功能無改善，甚至出現(xiàn)病情惡化?？傆行?100%－無效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較

見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n= 45） 例

2.2 2組治療前后肌張力MAS分級比較

90例CP患兒均未達(dá)到MAS4級的嚴(yán)重程度，治療后所有CP患兒的肌張力MAS分級較治療前均有不同程度降低（P＜0.05），對照組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療前后比較，差異顯著（P＜0.001）。見表2。

表2 2組治療前后肌張力MAS分級比較（±s，n = 45） 例

表2 2組治療前后肌張力MAS分級比較（±s，n = 45） 例

組別 時間 0級 1級 1+級 2級 3級觀察組 治療前 0 17 18 8 2治療后 7 22 12 3 1對照組 治療前 0 18 17 9 1治療后 1 8 22 12 2

2.3 2組治療前后PDMS評分比較

見表3。

表3 2組治療前后PDMS評分比較（±s，n = 45） 分

表3 2組治療前后PDMS評分比較（±s，n = 45） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 治療前 治療后 治療前后差值對照組 75.86±8.31 113.32±11.16 37.46±2.85觀察組 74.12±9.08 179.04±11.87# 104.92±2.79#

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組患兒治療期間均未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3 討論

腦癱患兒大多存在精神和智力障礙，病變部位在腦，累及四肢，行動極度受限，給家庭和社會帶來巨大壓力和負(fù)擔(dān)，及早康復(fù)治療任重道遠(yuǎn)，尤其是改善患兒運動功能，促進(jìn)控制運動的肌張力正常意義重大，是幫助患兒正常運動及發(fā)育的關(guān)鍵[9]。腦癱患兒的康復(fù)治療涉及諸多因素，西醫(yī)對正處于生長發(fā)育期的患兒大都存在諸多局限性，不僅消除各種運動障礙及異常姿勢的療效不夠理想，而且常因產(chǎn)生較大不良反應(yīng)而無法推廣[10]。腦癱在中醫(yī)學(xué)中屬“痿癥”范疇，中醫(yī)學(xué)中的針灸、推拿、心智誘導(dǎo)等特色療法有悠久傳統(tǒng)和獨特功效，尤其是穴位針灸具有簡、便、驗的特點，針灸加運動療法對于刺激經(jīng)脈通暢、調(diào)和血氣、神經(jīng)，甚至治療臟腑內(nèi)病變，營養(yǎng)不良、肌肉減少癥及骨質(zhì)疏松的防治，都有“手到病除的神奇效果”[11-12]；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺不僅能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，還可以促進(jìn)腦內(nèi)許多神經(jīng)遞質(zhì)釋放，改善腦組織供血，促進(jìn)腦細(xì)胞發(fā)育。動物實驗也表明，針灸有助于血管擴(kuò)張，改善腦組織的供血供氧狀況，修復(fù)腦部神經(jīng)功能，使腦癱癥狀逐步減輕或消除[13]。

本研究中采用的針灸療法是靳三針療法?！敖槨笔墙鸾淌诳偨Y(jié)歷代針灸名家臨床經(jīng)驗精華，在經(jīng)過其40多位博士與碩士研究生輔助下經(jīng)50余年臨床實踐摸索總結(jié)出的一套新手法。根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的中醫(yī)針灸理論，顳三針扎在顳部大腦中央前、后回之間，可疏通肝經(jīng)絡(luò)氣血，促進(jìn)少陽升發(fā)，對于治療肢體的運動和感覺障礙有很大針對性[14]。為增強(qiáng)療效，“肩三針”與“顳三針”協(xié)同進(jìn)行，選擇上肢部的關(guān)鍵穴位針刺，可調(diào)理肩部經(jīng)氣，疏通上肢運動障礙，恢復(fù)肢體運動功能；“手三針”是改善上肢運動功能的延續(xù)，曲池和合谷是陽明經(jīng)穴，主通氣血，外關(guān)是手少陽三焦經(jīng)絡(luò)穴，與陽維脈相交會[15]。采用“顳三針”和 “肩三針”“手三針”治療腦癱患兒，通過組穴，同時配以肢體其他穴位，從上到下，由表及里，促使氣血暢通，改善腦部血液循環(huán)，既促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，也能降低上肢肌張力，逐步緩解痙攣現(xiàn)象，肢體功能得到恢復(fù)。本研究結(jié)果表明，觀察組患兒不僅整體療效顯著優(yōu)于對照組，而且治療后肌張力評分及MAS分級優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療前后PDMS差值也顯著大于對照組，進(jìn)一步證實了靳三針療法促進(jìn)腦癱患兒上肢肌張力恢復(fù)療效突出。

腦癱的主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙、肌張力異常、姿勢及反射異常。運動療法是治療腦癱重要的輔助手段，通過主動或被動運動等方式，使患兒全身或局部的運動、感覺功能逐漸恢復(fù)，對于鞏固針灸療效有極大幫助[16]。Bobath法是按照小兒神經(jīng)發(fā)育順序，根據(jù)運動學(xué)、神經(jīng)心理和神經(jīng)發(fā)育學(xué)的原理對腦癱患兒進(jìn)行被動、主動及牽張運動，遵循從抬頭翻身，到坐爬立行規(guī)律，靈活進(jìn)行頭部控制、上肢支撐、關(guān)節(jié)訓(xùn)練和姿態(tài)改善等實用性訓(xùn)練等[17]，直接促進(jìn)患兒主動運動，提高肌力，有效糾正患兒的異常姿勢。

在評價療效方面，改良Ashworth量表是目前臨床使用較為廣泛的肌張力檢查量表之一，但畢竟需要主觀判斷，信度受限，且只限于肌張力[18]。腦癱兒存在的運動功能障礙需要進(jìn)行精細(xì)運動功能評估。為準(zhǔn)確了解腦癱患兒的精細(xì)運動功能損害程度，評估臨床療效，本研究中參照目前國際上比較通用的Peabody精細(xì)運動發(fā)育量表，并根據(jù)實際作了適當(dāng)調(diào)整，將Ashworth量表評級與PDMS評分結(jié)合起來，探討針灸加運動療法促進(jìn)腦癱患兒上肢肌張力恢復(fù)效果，避免既往療效指標(biāo)的單一及主觀性，符合心理測量學(xué)的信度、效度和反應(yīng)度，更具有說服力。

中醫(yī)藥辨證治病講究整體調(diào)理，多法并舉[19]，針灸加運動療法只是一種結(jié)合，根據(jù)腦癱患兒的臨床癥狀及中醫(yī)證候，可結(jié)合的方法很多，如針灸與推拿結(jié)合，中藥調(diào)理與運動恢復(fù)結(jié)合等，就針灸而言，也可將針刺、電針、水針、埋線、針刀多種方法適當(dāng)組合疊加[20]，全面改善腦癱患兒運動功能，實現(xiàn)療效最大化，需要在今后的臨床實踐中進(jìn)一步探索。

總之，“靳三針”結(jié)合Bobath運動療法有利于改善腦癱患兒的肌張力、減輕肢體痙攣程度，增強(qiáng)運動功能。全面掌握中醫(yī)藥理論，針對臨床實際將藥物療法、運動療法、手術(shù)療法、針灸推拿、運動療法有機(jī)結(jié)合起來，就能探索出更適合促進(jìn)腦癱患兒上肢肌張力恢復(fù)的綜合治療方案。