吳 鵬，馬 娟，嚴(yán) 寧，王默函，賈紹斌

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟中心，銀川 750004）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的治療策略是盡早開(kāi)通梗死相關(guān)血管，使缺血心肌再灌注。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是其首選治療手段，可使梗死血管再通，改善STEMI患者不良預(yù)后[1]。然而PCI術(shù)后有5%～30%患者可能會(huì)發(fā)生慢/無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，導(dǎo)致主要不良心臟事件的發(fā)生[2-4]。積極尋找慢/無(wú)復(fù)流的危險(xiǎn)因素，盡早識(shí)別出高危人群，早期治療和預(yù)防慢/無(wú)復(fù)流的發(fā)生是十分必要的。很多研究表明同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、血糖（GLU）是急性心肌梗死的高危因素[5-6]，但是關(guān)于Hcy和血糖與PCI術(shù)后是否發(fā)生慢/無(wú)復(fù)流相關(guān)研究不多。本研究探討Hcy聯(lián)合血糖對(duì)急性STEMI患者行直接PCI術(shù)后發(fā)生慢/無(wú)復(fù)流的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床早期甄別高危人群以及臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年12月至2019年12月于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院明確診斷的STEMI并行直接PCI術(shù)的641例患者。男性515例，女性126例，平均年齡（62.38±12.45）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合STEMI診斷：持續(xù)性胸痛>30 min，服用硝酸甘油不能緩解；心電圖呈現(xiàn)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新發(fā)ST段抬高，或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白I（cTnI）升高至少超過(guò)99%參考值上線；2）發(fā)病24 h內(nèi)行直接PCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床病歷資料不完整；2）同時(shí)合并心源性休克、心肌病、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重的凝血功能障礙等；3）冠脈造影后顯示為非冠脈粥樣硬化所致的心肌梗死，如冠脈痙攣；4）PCI術(shù)后有殘余狹窄、夾層、心外膜主要冠狀動(dòng)脈血栓栓塞患者。本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 資料收集

患者一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、既往病史等。收集入院后首次檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值/淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（NLR）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、血紅蛋白（HGB）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、GLU、糖化血紅蛋白（HbA1c）、cTnI、肌酸激酶（CK）、N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酐（CREA）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TCHO）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）。收集冠脈造影及介入治療相關(guān)資料，包括梗死相關(guān)血管、病變血管長(zhǎng)度、單支/多支血管病變、植入支架數(shù)等。

1.3 分組方法

心肌梗死溶栓治療評(píng)分體系（thrombolytic therapy score system for myocardial infarction，TIMI）分為4級(jí)[7-8]：TIMI0級(jí)是指冠脈血管無(wú)任何造影劑通過(guò)，相關(guān)梗死血管完全閉塞；TIMI1級(jí)是指冠脈血管有少量造影劑經(jīng)過(guò)，血管遠(yuǎn)端未能充分顯影；TIMI2級(jí)指靶病變血管遠(yuǎn)端可以完全充盈，相對(duì)非狹窄部位，其造影劑充盈以及排空速度較慢；TIMI3級(jí)指造影劑可以迅速充盈血管遠(yuǎn)端。TIMI血流≤2定義為PCI術(shù)后冠脈出現(xiàn)慢/無(wú)血流。本組病例根據(jù)PCI術(shù)后TIMI評(píng)分進(jìn)行分組，TIMI3級(jí)為正常血流組，TIMI≤2級(jí)為慢/無(wú)復(fù)流組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析兩組中連續(xù)變量：呈正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較使用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的連續(xù)變量使用中位數(shù)與四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，使用Mann Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，組間比較使用卡方檢驗(yàn)。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸模型。運(yùn)用ROC曲線分析評(píng)估兩組患者PCI術(shù)后發(fā)生慢/無(wú)復(fù)流的預(yù)測(cè)價(jià)值。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較

與正常血流組相比，慢/無(wú)復(fù)流組患者平均年齡較大，男性比例較低，既往有吸煙史患者比例較低（P均<0.05）。兩組患者間的BMI、冠心病家族史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥、腦血管病史、外周血管病史、入院Killip>2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

慢/無(wú)復(fù)流組和正常血流組間的RBC、HGB、GLU、CREA、Hcy、D-D差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.3 兩組患者冠脈造影及介入相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者梗死血管部位、單支冠脈病變、多支冠脈病變、病變血管長(zhǎng)度以及植入支架數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者冠脈造影及介入相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 多因素Logistic回歸分析評(píng)估影響PCI術(shù)后慢/無(wú)復(fù)流的危險(xiǎn)因素

將STEMI患者行直接PCI術(shù)后發(fā)生慢/無(wú)復(fù)流作為因變量（PCI后發(fā)生慢/無(wú)復(fù)流=1，PCI后正常血流=0），將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)包括年齡、性別（男性=1；女性=0）、吸煙史（是=1；否=0）、RBC、HGB、GLU、Hcy、D-D、CREA作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Hcy（OR=1.034，95%CI：1.023～1.045）、GLU（OR=1.107，95%CI：1.054～1.115）是急性STEMI患者行直接PCI術(shù)后發(fā)生慢/無(wú)復(fù)流的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

2.5 GLU、Hcy及Hcy+GLU預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生慢/無(wú)復(fù)流的ROC曲線分析

GLU預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生慢/無(wú)復(fù)流的曲線下面積為0.609［95%CI（0.550～0.668）P=0.030］。靈感度為0.602，特異度為0.571，約登指數(shù)為0.173，最佳截?cái)嘀禐?.87 mmol·L-1。Hcy預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生慢/無(wú)復(fù)流的曲線下面積為0.729［95%CI（0.676～0.782），P<0.001］，靈敏度為0.748，特異度為0.651，約登指數(shù)為0.399，最佳截?cái)嘀禐?9.46μmol·L-1。Hcy+GLU聯(lián)合預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生慢/無(wú)復(fù)流的曲線下面積為0.746［95%CI（0.697～0.796），P＜0.001］。靈敏度為0.680，特異度為0.732，約登指數(shù)為0.412。即Hcy+GLU聯(lián)合預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后慢/無(wú)復(fù)流的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于Hcy組、GLU組，見(jiàn)表5、圖1。

表5 預(yù)測(cè)STEMI患者行直接PCI術(shù)后發(fā)生慢/無(wú)復(fù)流ROC曲線分析

圖1 GLU、Hcy及Hcy+GLU預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后慢/無(wú)復(fù)流的ROC曲線分析

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化加重及人們生活方式的改變，心血管疾病患病率也不斷升高[9]。STEMI是心血管疾病中一類(lèi)十分危重疾病[10]。STEMI治療策略是快速恢復(fù)相關(guān)梗死血管的血流、盡早完成血運(yùn)重建、盡可能挽救瀕臨壞死的心肌[11]。PCI術(shù)是STEMI患者首選的治療手段，可降低患者死亡率[12-14]。然而PCI雖然能實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建，但是PCI術(shù)后部分患者血管造影仍提示心肌微循環(huán)未得到完全恢復(fù)，即為慢/無(wú)復(fù)流[15]，可引起心肌梗死部位修復(fù)不良、左心室重構(gòu)、心功能衰竭甚至死亡等不良心血管事件[16-17]。盡早識(shí)別可能發(fā)生慢/無(wú)復(fù)流的高?；颊卟⒉扇∮行Т胧┠茴A(yù)防慢/無(wú)復(fù)流發(fā)生，更好地保護(hù)患者心臟功能。

有研究[18-21]表明，STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生慢/無(wú)血流概率5%～40%。本文通過(guò)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)Hcy、GLU是危險(xiǎn)因素；Hcy及GLU聯(lián)合預(yù)測(cè)STEMI患者行直接PCI術(shù)后發(fā)生慢/無(wú)復(fù)流的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于單獨(dú)使用Hcy和GLU。有研究[22-23]證實(shí)，Hcy能損害線粒體功能而誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生高水平的活性氧分子，從而導(dǎo)致細(xì)胞損傷和血管內(nèi)皮功能障礙。Hcy可誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激啟動(dòng)細(xì)胞凋亡而導(dǎo)致心肌損傷[24]。Han等[25]研究發(fā)現(xiàn)，Hcy水平升高與凝血和血小板活性增強(qiáng)呈正相關(guān)，患有高Hcy的人更容易在血管損傷部位形成血栓。上述機(jī)制均可能引起PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。當(dāng)發(fā)生急性心梗時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，引起GLU升高[26]。急性心肌梗死患者引起應(yīng)激性高血糖癥比例從3%到71%不等，并且與不良預(yù)后相關(guān)[27-28]。既往研究[29]顯示，高血糖可能導(dǎo)致細(xì)胞和組織損傷，可誘導(dǎo)血栓前狀態(tài)以及破壞血管內(nèi)皮功能，可能會(huì)導(dǎo)致PCI術(shù)后出現(xiàn)冠脈慢/無(wú)復(fù)流發(fā)生[30-31]。

綜上所述，STEMI患者入院后首次檢測(cè)的Hcy及GLU是STEMI患者行直接PCI術(shù)后發(fā)生慢/無(wú)復(fù)流危險(xiǎn)因素，且Hcy聯(lián)合GLU能更加有效的識(shí)別STEMI患者行直接PCI術(shù)后可能發(fā)生慢/無(wú)復(fù)流高危人群，也為其提供了更加有意義參考指標(biāo)。但本研究為單中心研究，樣本量比較小，可以擴(kuò)大樣本量以及多中心的臨床研究來(lái)進(jìn)一步探討Hcy、GLU在預(yù)測(cè)STEMI患者行PCI預(yù)后方面的臨床意義。