馬雪芳 柳新華 侯春林

[摘要]目的：探究鼻牙槽塑形矯治器（PNAM）聯(lián)合改良Millard術式對單側(cè)完全性唇裂患兒鼻唇畸形的修復效果。方法：選取筆者醫(yī)院2018年7月-2020年3月收治的180例單側(cè)完全性唇裂患兒，隨機分為對照組（n=90）和觀察組（n=90），對照組行Millard手術治療，觀察組行Millard手術+PNAM治療，分別比較兩組手術時間、術中出血量、唇高、唇長、鼻底寬度、鼻小柱高度、牙槽骨裂隙、上唇裂隙及并發(fā)癥。結(jié)果：術后觀察組手術時間及術中出血量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后兩組唇高及鼻底寬度均顯著下降，唇長及鼻小柱高度均顯著上升（P<0.05），且觀察組的唇高及鼻底寬度顯著低于對照組，唇長及鼻小柱高度顯著高于對照組（P<0.05）。術后兩組牙槽骨裂隙，上唇裂隙均明顯下降，且觀察組牙槽骨及上唇裂隙顯著低于對照組（P<0.05）;兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：采用PNAM聯(lián)合改良Millard術式治療單側(cè)完全性唇裂患兒可有效縮短手術時間，改善患兒鼻唇畸形，美學修復效果顯著。

[關鍵詞]鼻牙槽塑形矯治器;Millard術式;單側(cè)完全性唇裂;鼻唇畸形;修復效果

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）02-0085-04

Effect of Pnam Combined with Improved Millard Operation on the Repair of Nasolabial Deformity in Children with Unilateral Complete Cleft Lip

MA Xuefang，LIU Xinhua，HOU Chunlin

（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Jinzhong First People's Hospital，Jinzhong 030600，Shanxi，China）

Abstract： Objective To explore the effect of presurgical nasal molding （PNAM） combined with improved Millard operation on the repair of nasolabial deformities in children with unilateral complete cleft lip. Methods 180 childrens with unilateral complete cleft lip treated in our hospital from July 2018 to March 2020 were randomly divided into control group （n=90） and observation group （n=90）. The control group was treated with Millard operation and the observation group was treated with Millard operation + PNAM. The operation time， intraoperative bleeding， lip height， lip length， nasal fundus width， columella height， alveolar bone fissure Upper lip fissure and complications. Results Postoperatively， the operative time and intraoperative bleeding in the observation group were significantly lower than those in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. The lip height and nasal floor width decreased significantly in both groups， and the lip length and nasal columella height increased significantly in both groups （P<0.05）， and the lip height and nasal floor width in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the lip length and nasal columella height were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. The alveolar fissure and upper lip fissure in both groups The postoperative alveolar bone fissure and upper lip fissure in both groups decreased significantly， and the alveolar bone and upper lip fissure in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The difference in the incidence of complications between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion The PNAM combined with improved Millard operation in the treatment of children with unilateral complete cleft lip can effectively shorten the operation time， improve the nasolabial deformities of the children， and have a significant aesthetic repair effect.

Key words： nasoalveolar contouring orthosis; Millard procedure; unilateral complete cleft lip; nasolabial deformity; restoration results

唇裂為顱面部先天性畸形之一，常因胚胎發(fā)育異常引起，單側(cè)完全性唇裂患兒常伴隨不同程度的鼻部畸形，其畸形程度與患兒唇裂的嚴重程度密切相關[1-2]。由于唇裂易給患兒帶來心理傷害，因此多在幼童時期采取手術治療，Millard術式為單側(cè)唇裂患兒常用手術修復方式，效果顯著[3]。相關研究顯示[4]，術前鼻牙槽塑形矯治器（presurgical nasal molding， PNAM）最早于1999年由Grayson BH提出，可促進患兒唇部閉合，改善鼻部對稱，使側(cè)軟骨、上頜骨及周圍軟組織逐漸恢復至正常解剖位置，幫助塑形。由于PNAM聯(lián)合手術治療單側(cè)唇裂患兒相關文獻較少，該聯(lián)合模式也尚未引起重視?；诖?，本研究采取Millard術式結(jié)合PNAM對單側(cè)完全性唇裂患兒進行修復，旨在評估其臨床效果，具體報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2018年7月-2020年3月筆者科室收治的180例單側(cè)完全性唇裂患兒為研究對象，隨機分為對照組和觀察組。對照組90例，男童48例，女42例;年齡0.7～6.1歲，平均年齡（2.67±0.92）歲;前唇短小33例，前唇組織較多36例，以上兩種情況都有者21例。觀察組90例，男45例，女45例;年齡0.6～5.8歲，平均年齡（2.71±0.89）歲;前唇短小33例，前唇組織較多35例，以上兩種情況都有者22例。兩組基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合單側(cè)完全性唇裂的診斷標準[5];②初次治療;③對手術耐受者;④實驗室檢查血象正常;⑤患兒及其家屬無認知或精神障礙;⑥臨床資料完整;⑦患兒及其家屬知情并簽署同意書。

1.2.2 排除標準：①凝血功能障礙;②易過敏體質(zhì);③肝腎等臟器功能障礙;④患先心病;⑤雙側(cè)完全性唇裂;⑥合并其他顱面畸形者;⑦依從性差者。

1.3 方法：兩組患兒均行改良Millard術，觀察組則在改良Millard術前行PNAM。

1.3.1 改良Millard術方法：氣管插管后患兒行全身復合靜脈麻醉，對唇裂患兒進行矯正。矯正要求：點1為健側(cè)唇峰，點2為人中切跡，點3為健側(cè)裂隙唇峰點，要求點1-2點之間的距離與2-3點的距離相同。點4處于患側(cè)唇的厚薄轉(zhuǎn)折處，盡量令該點至側(cè)口角長度與健側(cè)口角長度一樣。點5則處于偏健側(cè)鼻小柱根部，要注意3-5點弧線的方向需與重建的人中嵴一致，根據(jù)點3的下降程度確定X點的位置，沿點5位置向其外下方延伸，但不可越過人中嵴（健側(cè)）。鼻底部位定點6和7。盡量令4-7點沿紅唇緣成弧線。將鼻翼底部異常附著的肌肉切開，解除鼻翼軟骨異常附著粘連，令鼻翼懸吊，行貫穿式縫合，從而矯正患兒鼻唇畸形。見圖1。

1.3.2 PNAM：矯正前首先專科醫(yī)生要熟悉患兒基本病情，并為其制定術前的PNAM及具體手術計劃，詳細為家屬講解PNAM及預想的效果，令家屬積極配合治療;采用印模材料（海藻酸鈉）在患兒口腔內(nèi)印模并制作工作模型（注意要設計矯正期間嬰兒牙槽嵴的生長空間）;采用聚合樹脂制造PNAM器具（鼻支架及口腔成形假體），首先在嬰兒的面部應用手術膠帶，塑造牙槽的肌肉帶并放置顎部裝置，7 d后檢查裝置合適度，再加入鼻球塑造鼻穹隆及軟骨，待球上皮膚輕微泛白時將顎部裝置固定在上唇上，每半個月調(diào)整一次成型板，幫助減少牙槽間隙，將鼻球放入鼻孔內(nèi)部，提起鼻孔并將外側(cè)軟格塑形成為正常鼻翼。注意1天換1次繃帶，除清潔期間所有裝置均保持原位置不變。修復手術完成時，持續(xù)戴鼻膜6個月保持形態(tài)，以減少彈性回縮。見圖2。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍術期情況：比較兩組患兒手術時間及術中出血量。

1.4.2 唇部情況：比較兩組手術前后的唇高及唇長。

1.4.3 鼻部情況：比較兩組手術前后的鼻底寬度及鼻小柱高度等。

1.4.4 比較兩組手術前后的牙槽骨及上唇裂隙。

1.4.5 并發(fā)癥：比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，如切口裂開、淺表皮膚損傷、鼻部糜爛、術后畸形等現(xiàn)象。

1.5 統(tǒng)計學分析：選取SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理分析數(shù)據(jù)，術后并發(fā)癥等計數(shù)資料（n和%）采用卡方檢驗;手術前后唇高、唇長、鼻低寬、鼻小柱高度、牙槽骨及上唇裂隙等計量資料采用xˉ±s表示，采用t檢驗，P<0.05即差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 圍術期情況：觀察組手術時間為（37.23±6.87）min，對照組手術時間為（39.83±7.57）min;觀察組術中出血量為（8.03±2.77）ml，對照組術中出血量為（8.63±3.09）ml，觀察組手術時間及術中出血量均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 唇部情況：術后兩組唇高均顯著下降，唇長均顯著增加，且觀察組的唇高顯著低于對照組，唇長顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 鼻腔結(jié)果：術后兩組鼻小柱高度均明顯上升，鼻底寬度則明顯下降，且觀察組的鼻小柱高度顯著高于對照組，鼻底寬度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 牙槽骨及上唇裂隙：術后兩組牙槽骨裂隙，上唇裂隙均明顯下降，且觀察組牙槽骨裂隙、上唇裂隙顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 并發(fā)癥：觀察組出現(xiàn)切口裂開1例、淺表皮膚損傷3例、術后畸形2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%;對照組出現(xiàn)切口裂開1例、淺表皮膚損傷4例、術后畸形2例、鼻部糜爛3例，發(fā)生率為11.11%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.098，P=0.295）。

3? 討論

唇裂是先天性畸形疾病，隨著醫(yī)療水平提高，家屬對患兒修復效果的要求也逐漸變高。完全性唇裂指的是患兒從上唇（紅唇緣）開始完全裂開至鼻底部的組織，主要表現(xiàn)為鼻小柱變短及前鼻棘偏健側(cè)，鼻尖塌陷偏患側(cè)等[6-8]。目前改良的Millard手術可有效避免術后唇部及鼻翼切口處的瘢痕，縮短上唇的切口線，使切口更為隱蔽，已成為修復單側(cè)唇裂的主要術式[9-10]。PNAM是一種新型改良方式，有助于患兒修復前準備，不僅可塑造牙槽段，還可有效解決鼻部畸形問題，重新定位鼻軟骨并延長缺損的鼻小柱[11-12]。基于此，本研究在行手術修復前予以PNAM干預，以期達到理想效果。

本研究以改良Millard式術為對照組，以PNAM聯(lián)合改良Millard為觀察組。研究結(jié)果表明觀察組手術時間及術中出血量顯著低于對照組，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%，對照組為8.93%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學意義，提示PNAM聯(lián)合改良Millard式術可有效縮短手術時間，降低術中出血量，且不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。分析是因為術前采用PNAM可以有效減少牙槽的裂隙，幫助矯正畸形唇鼻畸形，促使牙弓恢復正常功能，在行修復術時幫助恢復鼻翼肌束及口輪匝肌的解剖位置，方便醫(yī)生行手術時進行解剖和標記，為行改良Millard做有效鋪墊，從而縮短手術進程，降低術后鼻唇畸形發(fā)生率[13]。

相關研究報道[14]，采用PNAM可明顯改善穹頂凹陷、鼻小柱缺陷及鼻中隔的偏斜。本研究結(jié)果顯示，術后兩組唇高、鼻底寬度、牙槽骨裂隙及上唇裂隙均顯著下降，唇長及鼻小柱高度均顯著上升，且觀察組唇高、鼻底寬度、牙槽骨裂隙均上唇裂隙顯著低于對照組，唇長及鼻小柱高度顯著高于對照組。提示采用PNAM聯(lián)合改良Millard式術效果明顯，術后患兒唇高、唇長、鼻底寬度及鼻小柱高度均已接近正常兒童。鄒克強[15]通過分析PNAM對單側(cè)完全性唇裂患兒術后鼻腔對稱影響，指出PNAM作為術后的早期復制治療手段，可有效改善患兒鼻軟骨及鼻軟組織畸形，提高鼻唇復合體的美學效果，且術后不需要進一步通過鼻整形術來幫助脫位的軟骨復位。

筆者發(fā)現(xiàn)有些客觀因素會影響修復效果，上唇部長時間處于緊張狀態(tài)，影響上頜前部發(fā)育，從而出現(xiàn)反頜畸形。且修復單側(cè)唇裂的功能性時，重建口輪匝肌則是至關重要的，如不完整恢復其環(huán)狀結(jié)構，則難以確保組織之間的協(xié)調(diào)性。另外單一的手術治療難以讓修復效果達到預期，術前對患兒行PNAM，不僅可減少牙槽裂隙，也可避免患兒舌體卷入裂隙，在一定程度降低手術難度，優(yōu)化術后效果，加快治療進度，減輕患兒痛苦。

綜上所述，采用PNAM聯(lián)合改良Millard術式修復單側(cè)完全性唇裂患兒鼻唇畸形，可降低手術難度，縮短進程，改善患兒鼻唇畸形嚴重程度，美學效果顯著。

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[收稿日期]2021-05-31

本文引用格式：馬雪芳，柳新華，侯春林.PNAM聯(lián)合改良Millard術式對單側(cè)完全性唇裂患兒鼻唇畸形的修復效果研究[J].中國美容醫(yī)學，2022，31（2）：85-88.

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