杜淑文 楊培峰 張儀 任方

摘要：目的：探討母兒ABO血型不合的早產(chǎn)兒的血型及溶血三項試驗在新生兒溶血病早期診斷中的指導(dǎo)意義。方法：收集2018年1月至2019年1月期間收治的602例疑似母兒ABO血型不合的早產(chǎn)兒血液標(biāo)本，根據(jù)血型、溶血三項試驗進(jìn)行統(tǒng)計與分析。結(jié)果：（1）：602例標(biāo)本中，母嬰ABO血型均為O型RH（+）共計180例，母嬰ABO血型不合者共計422例，其中確診為新生兒ABO溶血病者225例，陽性率53.32%，其中A型RH（+）新生兒溶血病131例，陽性率58.22% ，B型RH（+）新生兒溶血病93例，陽性率41.33%。兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（2）225例新生兒ABO溶血病溶血三項：直接抗球蛋白試驗陽性11例，陽性率4.89%，釋放抗體試驗陽性167例，陽性率74.22%，游離抗體試驗陽性140例，陽性率62.22%，三者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：及早地對疑似母兒血型不合的早產(chǎn)兒進(jìn)行血型及溶血三項試驗檢測對新生兒溶血病的預(yù)防及治療有重要意義，另外，應(yīng)綜合考慮早產(chǎn)兒群體的特殊性，密切結(jié)合臨床癥狀作出相應(yīng)防治措施，避免延誤診療。

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒;新生兒溶血病;血型;溶血三項試驗

【中圖分類號】 R722? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）03--02

新生兒溶血?。╤amolytic disease of the fetus and newborn，HDFN ）是指母嬰血型不合，母體針對與其不同的胎兒紅細(xì)胞抗原所產(chǎn)生的相應(yīng)抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，導(dǎo)致新生兒同種免疫性溶血引起的一系列臨床癥狀[1]。根據(jù)發(fā)病原因，分為ABO新生兒溶血?。ˋBO-HDN）及ABO以外不規(guī)則抗體引起的非ABO-HDN。在已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中，ABO血型不合溶血病相對于RH血型不合溶血病較常見。有報道我國ABO溶血病占新生兒溶血病的85.3%[2]，輕者出現(xiàn)貧血、水腫、水腫、肝脾腫大、重者如果未經(jīng)處理，可能導(dǎo)致胎兒重度貧血，嚴(yán)重的新生兒高膽紅素血癥與核黃疸甚至死亡[3] 。因此，早診斷、早治療、早預(yù)防新生兒溶血病對提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量具有重要的指導(dǎo)意義及現(xiàn)實(shí)意義。

溶血病三項檢測是目前檢測胎兒出生后新生兒溶血病最常用的實(shí)驗方法， 其檢測內(nèi)容包括直接抗人球蛋白試驗（DAT）、游離抗體試驗（游離試驗）和紅細(xì)胞釋放抗體試驗（釋放試驗）[4]。既往對足月兒 ABO 溶血病的研究發(fā)現(xiàn)，有 30% 的足月兒直接抗人球蛋白試驗陽性，母親通過胎盤傳遞給胎兒的 IgG 抗體與胎齡呈正相關(guān)，早產(chǎn)兒的IgG 水平可能低于足月兒，因此對于早產(chǎn)兒發(fā)生新生兒溶血病的發(fā)現(xiàn)可能與足兒不同。

為了更好地為早產(chǎn)兒溶血病的早診斷、早治療提供依據(jù)， 本研究通過回顧分析2018年至2019年間602例疑似HDN的早產(chǎn)兒母兒血液標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)檢測及統(tǒng)計分析，現(xiàn)將研究成果報告如下。

一、資料及方法

1.1一般資料：本次研究對象為我院在2018年1月至2019年1月期間收治的602例疑似母嬰ABO血型不合的早產(chǎn)新生兒，研究對象均為母親型為O型RH（+），父親為其他血型的新生兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒溶血病的診斷依據(jù)綜合臨床癥狀確診，胎齡28-37周且臨床資料完整，新生兒父母RH血型為陽性，新生兒風(fēng)疹病毒，巨細(xì)胞病毒，單純皰疹病毒及弓形蟲檢查為陰性，肝腎功能檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）母孕期患有免疫系統(tǒng)疾病或使用過免疫抑制劑;（2）臨床資料不全、出生時有嚴(yán)重窒息或嚴(yán)重畸形的早產(chǎn)兒;（3）住院期間自動放棄治療者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施，同時獲得早產(chǎn)兒家屬知情同意。

1.2方法：

1.2.1血型鑒定 采用微柱凝膠法，參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[5]進(jìn)行早產(chǎn)兒 ABO 血型鑒定。

1.2.2 溶血病三項試驗 參照 《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[5]進(jìn)行溶血病三項試驗

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用 Excel收集數(shù)據(jù)，用 SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用N（%）表示，新生兒溶血病早產(chǎn)兒血型、溶血三項實(shí)驗采用獨(dú)立樣本χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

2.1母嬰血型鑒定結(jié)果：602例標(biāo)本中，母嬰ABO血型均為O型共計180例，母嬰血型不合者共計422例，O-A血型者205例，O-B血型者216例，O-AB血型者1例，其中確診為新生兒ABO溶血癥者225例，陽性率53.32%，其中A型RH（+）新生兒溶血病131例，陽性率58.22% ，B型RH（+）新生兒溶血病93例，陽性率41.33%.兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.2 新生兒溶血病患兒溶血三項的檢測結(jié)果：225例新生兒ABO溶血病溶血三項結(jié)果：直接抗球蛋白陽性11例，陽性率4.89%，釋放抗體試驗陽性167例，陽性率74.22%，游離抗體試驗140例，陽性率62.22%，三種比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2）.

2.3新生兒ABO溶血病溶血三項聯(lián)合檢測實(shí)驗結(jié)果：按照溶血三項檢測結(jié)果的不同將225例新生兒溶血病患兒分成5組，三組全陽性占4.89%，抗體釋放試驗和游離抗體試驗陽性占52.89%，僅抗體釋放試驗陽性占16.44%，僅游離抗體試驗陽性占4.44%，其中溶血三項實(shí)驗均為陰性占21.33%，見表3

三、討論

新生兒溶血病發(fā)生的主要是胎兒和母親血型不相容，紅細(xì)胞進(jìn)入母體，經(jīng)免疫反應(yīng)產(chǎn)生同種免疫抗體IgG ，后者通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，致敏胎兒紅細(xì)胞，致敏的紅細(xì)胞被網(wǎng)狀系統(tǒng)破壞，導(dǎo)致新生兒貧血、黃疸、水腫及肝脾腫大，溶血產(chǎn)生的大量未結(jié)合膽紅素透過血腦屏障使腦神經(jīng)核黃染，出現(xiàn)膽紅素腦病，使患兒神經(jīng)細(xì)胞、智力發(fā)育及運(yùn)動功能障礙等均收到損害[6] 。 ABO新生兒溶血病的發(fā)生及嚴(yán)重程度，與新生兒細(xì)胞A/B抗原結(jié)合位點(diǎn)的表達(dá)量、血型物質(zhì)、胎盤的屏障作用及IgG亞類的不同有明顯相關(guān)性[7，8]。同時，母親體內(nèi)IgG抗—A或IgG抗—B滴度與HDN的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[9]。本研究發(fā)現(xiàn)A型HDN陽性率58.22%高于B型陽性率41.33%，與國內(nèi)郭瑩瑩[10]及Murray[11] 等報道一致，O-A母兒模式HDN發(fā)生率較O-B母兒血型模式高可能與血型抗原結(jié)合位點(diǎn)有關(guān)，在血型系統(tǒng)抗原結(jié)構(gòu)上，A 型紅細(xì)胞抗原結(jié)合位0.81～1.17×106 比 B 型紅細(xì)胞抗原結(jié)合位點(diǎn) 0.61～0.83×106 數(shù)量多[12]. 此外，本研究發(fā)現(xiàn)一例母親血型O型，新生兒血型為AB型且患有嚴(yán)重新生兒溶血病，考慮母嬰這種異常ABO血型遺傳是基于罕見的ABO等位基因的遺傳，該等位基因編碼能夠合成A和B抗原的糖基轉(zhuǎn)移酶，因此在這種情況下，抗A和抗B抗原都可能參與溶血。有文獻(xiàn)[13]曾報道1例O型母親所生AB 血型的嬰兒發(fā)生嚴(yán)重 ABO 新生兒溶血，在該患兒血清中同時檢測出 IgG 抗-A 和抗-B 兩種抗體，該新生兒具有持續(xù)升高的高膽紅素血癥以及嚴(yán)重的貧血。但是溶血三項實(shí)驗均為陰性可能與這一假設(shè)不相符。

目前新生兒溶血病的試驗室檢測方案包括（1）產(chǎn)前檢查方案：所有孕婦在妊娠8-12周建檔時進(jìn)行ABO和RHD血型鑒定，紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩查。（2）胎兒出生后檢測：可采集臍帶血或新生兒血樣進(jìn)行直接抗人球蛋白試驗、游離抗體試驗、紅細(xì)胞抗體放散試驗，同時進(jìn)行血紅蛋白和膽紅素測定。（3）胎母出血檢測，對于羊膜穿刺術(shù)、異位妊娠、產(chǎn)前出血、宮內(nèi)死亡、剖腹產(chǎn)等孕婦，及RHD陰性孕婦預(yù)防注射抗-D免疫球蛋白等，推薦進(jìn)行胎母出血檢測[3]。除了實(shí)驗室檢測，新生兒溶血病診斷應(yīng)綜合臨床表現(xiàn)最終確診[14]。直接抗球蛋白試驗是用來檢測新生兒體內(nèi)的紅細(xì)胞是否被母親來源的 IgG抗體致敏，進(jìn)入胎盤的IgG與胎齡相關(guān)，加上早產(chǎn)兒紅細(xì)胞上的血型抗原數(shù)量少，能與母體IgG抗體結(jié)合的位點(diǎn)有限，直接抗球蛋白試驗常出現(xiàn)陰性的結(jié)果，在本試驗研究中，只有4.89%的早產(chǎn)兒DAT陽性得以驗證，直接抗球蛋白試驗陰性不能表示患兒沒有溶血病的發(fā)生。游離試驗是用來檢測新生兒血漿中是否存在與其紅細(xì)胞未結(jié)合的IgG 抗體，有助于觀察疾病的發(fā)展趨勢和治療。本研究62.22%的早產(chǎn)兒兒游離試驗陽性，部分新生兒溶血病患兒的游離抗體試驗檢測結(jié)果為陰性，這可能與新生兒的胎齡有關(guān)，胎齡越小，IgG含量越低，部分母體中的IgG抗體未進(jìn)入新生兒體內(nèi)，僅吸附于紅細(xì)胞上，血漿中則無游離IgG抗體，導(dǎo)致試驗結(jié)果為陰性[15] ?？贵w釋放試驗檢出抗體特異性是HDN診斷的重要依據(jù)，陽性結(jié)果表明患兒紅細(xì)胞IgGg抗A（B）抗體所致敏。本試驗研究發(fā)現(xiàn)抗體釋放試驗陽性率比例最大，占74.22%，明顯高于游離抗體試驗、直接抗球蛋白試驗。此外，根據(jù)統(tǒng)計溶血三項實(shí)驗結(jié)果不同陰陽性組合發(fā)現(xiàn)，抗體釋放試驗陽性和（或）游離抗體試驗陽性對于判斷新生兒溶血病陽性率最高。同時觀察到，有的早產(chǎn)兒黃疸、貧血很明顯，但 ABO—HDN三項檢測皆為陰性。認(rèn)為可能有以下原因：（1）抽樣時間較晚，使試驗結(jié)果成假陰性，因 此強(qiáng)調(diào)早期抽樣的重要性。（2）可能為其他原因造成新生兒溶血病。如：遺傳性葡萄糖一6一磷酸脫氫酶 異常、遺傳性球形紅細(xì)胞癥以及血紅蛋白合成異常、 由感染引起的紅細(xì)胞獲得性缺陷等等。

早產(chǎn)發(fā)生率在不同種族和社會狀況有所不同， 一般在7%左右（5%～10%）[16] 隨著醫(yī)療技術(shù)的快速進(jìn)展，早產(chǎn)兒存活率不斷提高。但由于早產(chǎn)兒是一類特殊的群體，其出生時細(xì)胞免疫、體液免疫及黏膜屏障均未完全發(fā)育成熟，早產(chǎn)帶來的高圍產(chǎn)兒死亡及體格、智能發(fā)育障礙是兒童醫(yī)療保健的難題。所以對母兒血型不合的早產(chǎn)兒，及時并盡早的進(jìn)行血型及溶血三項實(shí)驗的檢測具有重要的臨床意義，另外，應(yīng)綜合考慮早產(chǎn)兒群體的特殊性，密切結(jié)合臨床癥狀作出相應(yīng)防治措施，避免延誤診療。

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