王美娟 薛蓮芳

摘要：一例49歲遺傳性多囊肝多囊腎女性患者，因反復(fù)感染，帶來工作生活身心的影響。臨床藥師參與抗感染治療方案的選擇及聯(lián)合免疫調(diào)理后，達到延長發(fā)病間隔、減輕疾病癥狀的階段性療效。有望臨床藥師參與到更多的慢性病患者管理當(dāng)中去，使更多慢性病患者得到照護獲益，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù);多囊肝;反復(fù)感染;抗感染;免疫調(diào)理

【中圖分類號】 R9? ? 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）03--01

多囊肝是一種常染色體顯性遺傳疾病，發(fā)病率為1.26%-1.74%[1-2]。主要特點是膽管上皮細胞的過度生長，表現(xiàn)為肝實質(zhì)多個彌散分布的囊性病變，其起病隱匿，早期常無癥狀，肝功能正常，但隨著肝臟體積的增大，囊腫也隨之增大，可出現(xiàn)腹脹、間歇性或持續(xù)性右上腹不適和隱痛、呼吸困難等，壓迫胃腸等毗鄰器官時，可有飽脹、厭食、嘔吐甚至營養(yǎng)不良，影響患者的正常生活。囊腫伴發(fā)感染時患者可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、腹痛等不適。

目前多囊肝的病因和發(fā)病機制還不明確，臨床上也沒有徹底的治愈方法，反復(fù)感染除了外科手段能取得較好療效[3]，內(nèi)科治療上關(guān)于抗感染療程尚無明確的指南或資料可供參考，本文主要報道臨床藥師參與多囊肝伴反復(fù)感染患者抗感染藥物品種的選擇、療程的把握以及患者免疫調(diào)理的經(jīng)驗和體會。

1? 病例概況

患者，女性，49歲，遺傳性多囊肝多囊腎，高血壓病史6年，其母27歲時死于多囊肝感染，患者41歲時發(fā)病伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)（頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星等），開始每年發(fā)病1-2次，后逐漸每2個月發(fā)病一次，并且伴高熱，最高體溫41℃以上，最近2年開始聯(lián)合B超下囊腫穿刺抽液，穿刺液培養(yǎng)為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等，以上抗菌藥物均敏感，住院期間能有效控制，2021年開始基本出院3禮拜復(fù)發(fā)，抗菌藥物升級到碳青霉烯類美羅培南，患者發(fā)病以來肝腎功能均正常，但反復(fù)感染，嚴重影響到患者的工作和生活，感到極其痛苦不堪，擔(dān)心感染頻繁發(fā)作，抗菌藥物不斷升級，往后治療手段越來越受到威脅，主動電話咨詢臨床藥師，有無其他辦法。

2? 主要治療經(jīng)過和藥學(xué)服務(wù)

2.1抗菌藥物品種、療程、給藥方案的確定

患者多家省內(nèi)三甲大醫(yī)院就診經(jīng)過，每次抗感染治療（頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星或阿米卡星，最近幾次抗感染方案改為美羅培南，療程7-10天）控制后出院回家，省級醫(yī)院建議患者出院后繼續(xù)口服莫西沙星鞏固治療2個月，患者服用莫西沙星期間胃腸道反應(yīng)明顯，堅持服用，未得到明顯療效，三禮拜后一如既往復(fù)發(fā)。臨床藥師考慮抗感染療程不夠，建議患者住院抗感染療程21天以上，出院后繼續(xù)口服有效抗菌藥物，品種更換為組織穿透力、腸桿菌、細菌生物被膜破壞作用強的環(huán)丙沙星片，患者2021年12月30日出院，2021年12月31日開始服用環(huán)丙沙星片0.5g q8h，連續(xù)服用了2個月。

2.2聯(lián)合免疫增強用藥

考慮嚴重感染患者同時存在過度炎癥和免疫抑制作用，反復(fù)感染反復(fù)治療，抗菌藥物暴露頻繁，增加了抗感染治療難度。結(jié)合細菌、抗菌藥物、人三者的金三角關(guān)系，臨床藥師認為加強抗菌力度和提高人自身免疫力兩方各添舉措，可能是一種新的治療方向。建議患者2021年8月開始日達仙皮下注射1.6mg ，隔天一次，遇感染發(fā)作住院時停用。

2.3療效觀察

使用日達仙1月后，患者再次復(fù)發(fā)癥狀減輕，未伴高熱等情況，通常僅僅表現(xiàn)為不能忍受的惡心感。

經(jīng)住院抗感染治療后序貫環(huán)丙沙星片口服治療2個月后，患者感染再發(fā)僅2022年2月21日一次，且癥狀表現(xiàn)更輕，患者能輕松忍受。

3討論

3.1多囊肝本身不會導(dǎo)致感染，當(dāng)機體抵抗力差，細菌入侵或腸道細菌逆襲，引發(fā)感染。通常多囊肝感染發(fā)生在密閉的腔隙且部位較深，常規(guī)的抗感染治療及外科干預(yù)難以完全控制囊內(nèi)感染，導(dǎo)致治療困難，遷延不愈、反復(fù)感染，若不及時控制感染會對患者造成致命打擊[4-5]。

同時，細菌為適應(yīng)生存，可能會在表面形成生物被膜，阻止抵抗抗菌藥物的殺菌作用，抗菌藥物可以通過殺死從黏附群體中釋出的浮游細菌而抑制感染癥狀，但不能清除仍然埋藏在生物被膜中的細菌，這部分細菌就會作為感染復(fù)發(fā)的“疫源地”，反復(fù)呈現(xiàn)相對靜止期和急性發(fā)作期交替發(fā)作[6]。環(huán)丙沙星對腸桿菌科細菌有高度抗菌活性，療效強于莫西沙星，且可透過肺炎克雷伯菌形成的生物被膜，因此環(huán)丙沙星比莫西沙星更合適。若抗感染治療方案不當(dāng)或療程不足時，即可導(dǎo)致患者反復(fù)感染，增加患者痛苦和醫(yī)療負擔(dān)。藥師熟知各類抗菌藥物PK/PD特性，能幫助醫(yī)生確定最佳治療方案，提高療效，減少復(fù)發(fā)。

3.2細菌侵入人體后是否引起感染，與人的防御、免疫功能、細菌的毒力及數(shù)量有關(guān)。人體免疫功能正常時，進入血中的細菌迅速被血中防御細胞如單核細胞、嗜中性粒細胞等所清除。免疫功能減低時，廣譜抗菌藥物使用后，敏感細菌會被抑制或殺滅，但一些耐藥菌卻乘機繁殖，亦可造成嚴重感染。近年來，對膿毒癥中機體免疫炎癥反應(yīng)深入研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥往往同時存在淋巴細胞凋亡加速、中性粒細胞凋亡延緩以及細胞修復(fù)的復(fù)雜現(xiàn)象[7]，因而同時造成特異性免疫功能抑制和非特異性炎癥反應(yīng)亢進兩種狀態(tài)。因此，在抗感染的基礎(chǔ)上，應(yīng)用免疫調(diào)理治療策略，刺激特異性免疫功能，可望改善嚴重膿毒癥患者的預(yù)后。

3.3日達仙（胸腺肽α1）是生物反應(yīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)，乙?；?8個氨基酸組成的多肽激素，具有多重免疫調(diào)理作用，臨床主要適用于免疫功能受抑制者，除此之外，經(jīng)過大量的臨床實驗表明：日達仙還可通過改善機體免疫功能及刺激淋巴因子的產(chǎn)生，用于治療肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，可提高慢肝病患者細胞免疫功能，增強機體抗感染能力，降低死亡率。樊宇榮等認為日達仙加抗生素治療危重病并發(fā)肺部感染，有利于控制感染，提高患者的生存機會，是解決ICU內(nèi)危重病患者并發(fā)肺部感染治療難的有效手段之一[8-9]。因此，加強自身的免疫力有望成為抗感染領(lǐng)域一個迫切而重要的問題。

嚴重多囊肝，臨床上尚無有效的治療方法，往往須行肝移植才能達到較好的治療效果，但肝移植手術(shù)的風(fēng)險及移植后抗排異等治療的跟進，將極大的影響到患者的生命健康和質(zhì)量安全，并帶來較高的經(jīng)濟負擔(dān)。本例患者在臨床藥師指導(dǎo)正確飲食、健康生活下，在患者高度信任和配合下，提出嘗試采用長療程抗感染聯(lián)合免疫調(diào)理在多囊肝伴反復(fù)感染患者的應(yīng)用，經(jīng)過2個月的觀察，本例患者的治療呈現(xiàn)了階段性的抗感染治療療效，有效延長了患者復(fù)發(fā)時間間隔，且減輕了癥狀，為今后類似病例治療提供了經(jīng)驗參考，為加強療效的鞏固，是否需要延長抗菌藥物治療，有待進一步研究。通過本病例的成效，有望我們的臨床藥師參與到更多的慢性病患者管理當(dāng)中，使更多慢性病患者得到照護獲益，提高生活質(zhì)量。

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基金項目：浙江省臺州市自然科學(xué)基金（21ywa62）

作者簡介：王美娟 （1973.7-），女，漢族，浙江天臺，本科學(xué)歷，副主任藥師

研究方向：臨床藥學(xué)

通訊地址：浙江省臺州市天臺縣水南東路2號臺州市第二人民醫(yī)院

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