孟繁榮，李少冬

（南京醫(yī)科大學，江蘇 南京 210000）

引言

學科建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的一項根本性、基礎(chǔ)性和戰(zhàn)略性工作[1]，學科建設(shè)是醫(yī)院核心競爭力的重要組成部分，也是提升醫(yī)院核心競爭力的重要措施。

中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會和十九屆全國代表大會第二次、第三次、第四次、第五次全體會議提出，堅持以人為本的發(fā)展理念，加快健康理念和服務(wù)方式從以疾病為中心向以人為本的轉(zhuǎn)變，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《健康中國行動》（2019-2030 年）提出：“實現(xiàn)到2035 年基本建設(shè)健康中國的長期目標”。到2022年，全民健康素養(yǎng)水平將顯著提高，重點人群健康狀況將顯著改善，基本衛(wèi)生服務(wù)將更加優(yōu)質(zhì)均衡，全民醫(yī)療保險制度將顯著完善。2015 年2 月，江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布《2015 年全省衛(wèi)生計生工作要點》，要求醫(yī)院強化高層次人才隊伍建設(shè)，強化科研立項和科技服務(wù)[2]。2016年，江蘇省衛(wèi)健委發(fā)布《江蘇省“科教強衛(wèi)工程”實施方案》（蘇衛(wèi)辦科教〔2016〕5 號），指出為切實做好“十三五”期間“科教強衛(wèi)工程”，努力打造學科和人才高峰，不斷夯實基層科技和人才基礎(chǔ)，培養(yǎng)頂天立地的人才梯隊。

以美國為例，集門診中心、醫(yī)學研究中心、附屬醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療體系等為一體的臨床醫(yī)學中心，是以病人為中心，以全面周到的服務(wù)為宗旨的綜合性醫(yī)療服務(wù)體系[3]。目前，國外學科評價大多從學科交叉與整合的角度來分析學科的發(fā)展。像K.Gavroglu 指出，學科之間的交叉、滲透和融合，學科之間的融合趨勢日益突出，進一步加強學科建設(shè)，對于促進醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的提高具有重要意義。

學科評價是學科發(fā)展的前提，上海仁濟醫(yī)院的徐維維等人研究發(fā)現(xiàn)，通過學科評價，對多學科交叉整合創(chuàng)新，推動臨床醫(yī)療科技創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化，增強了自主創(chuàng)新能力和核心競爭力。福州總醫(yī)院的鮮榮華等人研究認為，學科評價具有推廣學科品牌的重要意義，主要策略應(yīng)該是加強人才、平臺、技術(shù)、誠信建設(shè)，驗證評價體系的正確性。北京胸科醫(yī)院的弭鳳玲等人發(fā)現(xiàn)通過強化學科規(guī)劃和學科評價可以促進學科建設(shè)良性循環(huán)，加快學科規(guī)劃的實現(xiàn)，有助于準確進行許可定位和修訂學科規(guī)劃。

通過探索建立符合醫(yī)院的學科評價體系，了解醫(yī)院各學科的發(fā)展現(xiàn)況、存在問題，對于下一步明確各學科的發(fā)展規(guī)劃、配置醫(yī)院發(fā)展資源、促進醫(yī)院全方位的發(fā)展具有重要意義：一是對推動醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展具有重要作用；二是對增強醫(yī)院核心競爭力具有重要作用；三是對提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平具有重要作用。

1 資料與方法

1.1 公立醫(yī)院學科建設(shè)評價體系的構(gòu)建原則

建立學科建設(shè)指標評價體系是定量評價學科實力的重要方法，同時也是衡量醫(yī)院學科建設(shè)能力的重要手段。構(gòu)建評價體系時應(yīng)該考慮以下原則：

1.1.1 系統(tǒng)性原則

學科建設(shè)評價對于確定學科發(fā)展方向、凝聚學科發(fā)展方向、增強學科發(fā)展動力、優(yōu)化學科資源配置具有重要作用。學科建設(shè)工作涉及醫(yī)院整體目標、人財物管理、信息系統(tǒng)等多項資源，覆蓋醫(yī)院各個部門的復雜系統(tǒng)。在制定學科評價體系時，必須利用系統(tǒng)性思維建立層次明確、結(jié)構(gòu)合理的指標體系。

1.1.2 科學性原則

在學科評價指標的選擇、咨詢專家的選擇、調(diào)查表的設(shè)計、研究方法的實現(xiàn)以及指標權(quán)重的計算都必須按照科學方法進行研究，還應(yīng)當熟悉黨中央關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機制改革中學科建設(shè)的內(nèi)容以及重要講話中涉及學科建設(shè)的方面，確保數(shù)據(jù)分析的結(jié)果科學有效。

1.1.3 導向性原則

學科評價體系的建立應(yīng)具有明確的導向性，建立學科評估體系，從學科建設(shè)關(guān)鍵要素入手，優(yōu)化學科布局，完善運行機制，培育學術(shù)梯隊，科學有效地推進醫(yī)院學科建設(shè)。

1.1.4 定量與定性相結(jié)合原則

學科指標選擇應(yīng)該可量化、可比較、較客觀的定量數(shù)據(jù)，用于分析和統(tǒng)計。由于部分指標需要相關(guān)職能處室定性評價，因此定量與定性結(jié)合選擇指標，建立體系更符合科學、客觀的需要。應(yīng)當考慮評價指標的精細化和可量化，確保精細化管理的理念貫穿于整個學科評價過程始終。

1.2 一般資料

某綜合性醫(yī)院于1892 年建立，目前是全國知名醫(yī)院、省重點醫(yī)院，是集醫(yī)療、教學、科研為一體的大型綜合性三甲醫(yī)院，擁有國家重點學科1 個，國家重點臨床?？? 個，省臨床醫(yī)學中心3 個，省醫(yī)學重點學科8 個，省醫(yī)學創(chuàng)新團隊4 個，省級臨床重點?？?9 個。醫(yī)院在國家衛(wèi)健委全國三級公立醫(yī)院績效考核中列全國綜合醫(yī)院第10 名，等級 A++。在最新復旦大學醫(yī)院管理研究所中國醫(yī)院綜合排行榜中位列第34 位，處在全國醫(yī)院第一方陣。

1.3 專家咨詢法（德爾菲法）方法具體實施步驟

1.3.1 篩選指標，初步建立醫(yī)院學科評價體系

本研究初步選擇學科發(fā)展指標、人才隊伍指標、醫(yī)療指標、科研水平指標、教學能力指標5 個維度作為一級指標、17 個二級指標、50 個三級指標，初步構(gòu)建評價體系。

1.3.2 選擇專家，基本情況分析

本研究運用專家咨詢法對指標進行遴選、修改、重要性賦值。共選擇30 位專家，其中院外專家1 名，院內(nèi)專家29 名，院內(nèi)專家中院領(lǐng)導2 名，職能部門負責人5 名，科主任15 名，業(yè)務(wù)骨干7 名。

1.3.3 篩選醫(yī)院學科評價體系指標

第一輪、第二輪專家咨詢邀請專家打分，主要內(nèi)容是考量三級指標的重要性，并對內(nèi)容提出修改意見或建議。本輪收集的結(jié)果采用平均值、標準差、變異系數(shù)等統(tǒng)計學指標，反映專家意見的集中程度和具體意愿。其中平均值代表專家認為指標的重要程度，數(shù)值越大表明此項指標越重要；變異系數(shù)用以衡量專家對指標態(tài)度的離散程度，值越小代表專家的意愿越一致。最終篩選出醫(yī)院學科評價指標，總計一級指標5 個、二級指標17 個、三級指標48 個并建立學科評價體系。

1.3.4 利用層次分析法，確定醫(yī)院學科評價體系指標權(quán)重

第三輪專家咨詢按照層次分析法的理論及步驟實施，由專家判定各學科評價指標的相對重要程度。

建立判斷矩陣。本研究按照Satty 的1-9 標度法、專家的問卷指標結(jié)果建立判斷矩陣，確定Satty 標度。

計算各級指標的相對權(quán)重。在層次分析法中，同級指標的相對權(quán)重矩陣中的特征向量和指標權(quán)重、特征向量歸一化計算、最大特征根、一致性檢驗等的計算公式及過程：（1）計算判斷矩陣中每一行的乘積數(shù)值；（2）計算各級指標的初始權(quán)重系數(shù)；（3）進行歸一化計算，確定最終的權(quán)重數(shù)值；（4）計算最大特征根；（5）計算一致性指標和一致性比率。

2 結(jié)果

通過對某大型公立醫(yī)院2015、2020 年的數(shù)據(jù)進行分析，得出結(jié)論：

（1）相比于2015 年，2020 年醫(yī)院整體學科建設(shè)水平顯著提升，在學科建設(shè)指標、醫(yī)療指標、教育指標三方面的工作提升明顯，水平大幅進步。

（2）相比于2015 年，2020 年在人才指標、科研指標方面的工作雖然進步不明顯，但是學科帶頭人的水平顯著提升，表明此兩方面的工作開展有效性一般，需要進一步加大力度，重新規(guī)劃、轉(zhuǎn)變方式，在政策以及人財物方面給予足夠的重視程度，合理配置醫(yī)療資源，加強人才與科研方面的推動，全方位提升醫(yī)院學科建設(shè)的綜合實力。

（3）經(jīng)過2015、2020 年科室層面以及各級指標的應(yīng)用與驗證，新設(shè)立的學科評價指標體系具備較好的穩(wěn)定性、科學性，其評價結(jié)果較為真實地反映了該院學科建設(shè)的水平及變化，同時在應(yīng)用過程中確實發(fā)現(xiàn)一些指標變化所產(chǎn)生的各類問題，這對于下一步醫(yī)院在院科兩個層級提出解決方案提供了依據(jù)。

3 討論

3.1 學科建設(shè)需要確定重點指標

學科建設(shè)作為核心競爭力的重要體現(xiàn)，在管理層面有很多指標可以考慮，但在建立學科評價體系時，需要充分考慮選擇一些指標作為重點指標。重點指標的選擇可以基于國家政策以及公立醫(yī)院績效考核指標體系、權(quán)威?？婆判邪竦拇蚍猪椀?。重點指標的正確選擇可以作為導向，會帶來醫(yī)院相關(guān)指標的提升，對于醫(yī)院整體實力的提升具有事半功倍的作用。學科建設(shè)應(yīng)當主要以醫(yī)療指標為主，并通過整個學科發(fā)展的現(xiàn)況作為評價，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的具體情況，細化這幾個方向中的具體執(zhí)行指標，以此衡量學科建設(shè)的水平，可以起到科學、客觀、公正的作用。

3.2 學科評價體系應(yīng)用中的局限

我國的學科評價相關(guān)研究相較于西方國家，起步較晚，相較于西方國家的標準化研究，我國在學科評價方面的指標設(shè)立、評價過程、評價結(jié)果應(yīng)用等方面還存在不規(guī)范的現(xiàn)象。2019 年，國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)院管理中心啟動我國三級公立醫(yī)院績效考核工作，選擇55 項指標作為“國考”指標，分別從醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等4 各方面，對全國的三級公立醫(yī)院進行打分并進行排名，啟動對于全國統(tǒng)一評價標準的探索，但對于學科建設(shè)精細化的評價暫時還處在空白狀態(tài)，國家亟需對于學科建設(shè)統(tǒng)一、標準的評價體系。本研究雖然以某大型三級甲等公立醫(yī)院為例，選取48 個指標建立學科評價體系，但是由于地域不同、經(jīng)濟條件不同、醫(yī)院競爭條件不同、醫(yī)院發(fā)展狀態(tài)不同等因素，其學科評價體系的實用性需要進一步實證，但是研究思路及研究方法具有較好的借鑒及推廣意義。

3.3 下一步改進方向

學科建設(shè)是醫(yī)院能夠持續(xù)發(fā)展的根本動力，而醫(yī)院各個學科的發(fā)展水平可以反映醫(yī)院的整體實力、學術(shù)地位以及核心競爭力。學科評價具有推廣學科品牌的重要意義，主要策略應(yīng)該是加強人才、平臺、技術(shù)、誠信建設(shè)，驗證評價體系的正確性。因此，下一步各級醫(yī)院應(yīng)當持續(xù)重視醫(yī)院學科建設(shè)，通過學科建設(shè)涉及的醫(yī)療指標、人才指標、科研指標、教育指標、學科發(fā)展指標的提升，提高各級醫(yī)院的整體學科建設(shè)水平。各級醫(yī)院建立可操作性、可復制、可推廣的學科評價體系，更好發(fā)現(xiàn)學科建設(shè)中存在的問題。全國各級醫(yī)院間的學科評價經(jīng)驗為我國醫(yī)院學科建設(shè)及學科評價研究提供了豐富的素材。

持續(xù)加強醫(yī)院的學科建設(shè)，全方位、多角度、深層次的提升醫(yī)院能力，提升醫(yī)院整體學科水平，提高醫(yī)院核心競爭力，最終實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量內(nèi)涵發(fā)展的轉(zhuǎn)型，為人民群眾的健康做好保障，是醫(yī)院面臨的重要任務(wù)。